Retards dans le traitement de l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

Le rétablissement rapide du débit sanguin coronarien est vital chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Deux revues systématiques récemment publiées résument les données probantes sur cette forme de traitement1. 2 La première revue a conclu que l’intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) est la meilleure stratégie de reperfusion si elle est réalisée rapidement, et elle identifie le temps passé en ballon. ; (le temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital et l’inflation des ballons) comme prédicteur clé des résultats chez les personnes recevant ce traitement.1 Le deuxième examen a indiqué que les retards de transport inévitables limitent généralement les avantages du PCI. ” Refléter une controverse en cours en cardiologie, quand PCI est la meilleure stratégie de reperfusion, et quand la fibrinolyse devrait être considérée comme une alternative? Quelle est une fenêtre de temps acceptable pour délivrer PCI?L’examen par Boden et ses collègues et les lignes directrices actuelles recommandent l’utilisation de la fibrinolyse si le temps supplémentaire nécessaire pour effectuer une intervention coronarienne percutanée (retard lié à l’ICP) est supérieur à 60 minutes ou si le délai entre l’apparition des symptômes et la présentation est inférieur à trois heures. .2 3 4 Cependant, l’une des revues systématiques récentes n’a pas trouvé de définition claire d’un retard acceptable lié au PCI1. L’idée d’un retard maximal lié au PCI de 60 minutes a été dérivée d’une méta-analyse antérieure du même auteur incluant 23 randomisés. essais comparant la fibrinolyse avec PCI.5 Pour chaque essai, le bénéfice sur la mortalité obtenu lors de la réalisation d’une ICP au lieu d’administrer de la fibrinolyse a été relevé par rapport au retard lié au PCI observé au niveau de l’essai lire l`article. La norme de 60 minutes a été dérivée de cette analyse de régression et introduite dans les lignes directrices suivantes.3 4 Malheureusement, les valeurs utilisées dans cette analyse pour désigner le retard étaient des sous-estimations. De plus, dans un essai, au lieu de séparer les données des patients transférés dans un hôpital interventionnel de ceux qui ont été directement admis dans un hôpital interventionnel, une valeur unique de 55 minutes a été utilisée pour le retard lié au PCI. Lorsque l’analyse de régression est recalculée à l’aide des données initialement tabulées, le délai PCI acceptable est de 119 minutes et si les données sur les patients transférés par rapport aux patients non transférés sont partagées, le délai PCI acceptable devient 171 minutes. L’idée d’un retard maximal de 60 minutes lié au PCI a également été mise en doute dans une autre méta-analyse6. Elle a trouvé un avantage du PCI sur la fibrinolyse sur site même lorsque la PCI était réalisée après 80-120 minutes.6 En supposant un retard lié au PCI de 120 minutes est acceptable, les temps de transport maximaux aux centres d’intervention peuvent varier de 35 à 140 minutes en fonction des stratégies optionnelles de reperfusion et des retards hospitaliers dans la région concernée (figure &#x200B) (figure) .Tarifs typiques selon la stratégie de reperfusion Le temps de transport maximal acceptable a été calculé pour diverses stratégies PCI sur la base d’un délai acceptable de 120 minutes lié aux ICP EMS = système médical d’urgence, PCI = coronaire percutané primaire … Le temps de porte à ballon est-il un prédicteur précis des résultats, une revue systématique récente suggère? 1 Il est logique que la réduction de l’un des composants du traitement de retard (retard du patient, délai du système médical d’urgence, retard à l’hôpital local, délai de transfert, porte à bal délai d’attente à l’hôpital invasif) réduira la mortalité. Si les patients sont admis dans un hôpital local, puis transférés dans un autre hôpital pour un traitement invasif, le temps de porte à ballon ne représente qu’une petite partie du retard total du système (figure). Par conséquent, le délai du système (temps écoulé entre le moment où le patient alerte le système de santé et l’inflation du ballon) semble être un meilleur indicateur du résultat que le délai d’attente. Les stratégies hors hôpital, telles que le diagnostic préhospitalier combiné au contournement des hôpitaux locaux et au réacheminement des patients directement vers les laboratoires de cathétérisme, élimineraient de nombreux composants du retard du système (figure) .7 Quelles stratégies pourraient augmenter le nombre de patients ayant un infarctus du myocarde PCI? Des centres d’intervention de faible volume ont été mis en place dans les zones locales en partant de l’hypothèse qu’ils faciliteraient l’accès à un laboratoire de cathétérisme. Cependant, ces centres ne peuvent pas activer rapidement les laboratoires de cathétérisme 24 heures sur 24. Cela explique peut-être pourquoi la durée du trajet en ballon est toujours d’environ 100 minutes aux États-Unis, où les deux tiers des centres effectuent moins de 40 interventions coronariennes percutanées chaque année.8 En moyenne, les patients attendent 10 minutes pour un électrocardiogramme; 60 minutes dans la salle d’urgence, l’unité de soins coronariens ou l’unité de soins intensifs; et 30 minutes dans le laboratoire de cathétérisme (figure) .8 La mise en place de centres de grands volumes dans des endroits plus éloignés pourrait être la meilleure option car le traitement dans de tels centres est associé à de meilleurs résultats et des temps de porte à ballon de 30 minutes. Si les temps d’accès aux ballons étaient plus courts, les zones de captage pourraient être plus grandes parce que des temps de transport plus longs seraient acceptables (figure). Le diagnostic pré-hospitalier et le réacheminement directement au laboratoire de cathétérisme seraient essentiels pour atteindre le temps optimal de passage au ballon dans les centres à fort débit. Cela contournerait l’hôpital local, ainsi que la salle d’urgence, l’unité de soins coronariens ou l’unité de soins intensifs de l’hôpital interventionnel (figure) .7 9