Cryptococcus neoformans associé au SIDA et coïncidence de Penicillium marneffei: un dilemme thérapeutique dans les pays à ressources limitées

La co-infection par Cryptococcus neoformans et Penicillium marneffei associée au SIDA n’a pas été étudiée de manière adéquate et pose des défis thérapeutiques uniques dans les pays à ressources limitées. L’Itraconazole pénètre mal le système nerveux central, tandis que le Fluconazole a une faible activité contre P marneffei. cas du Vietnam

La chimie sérique et l’alanine et l’aspartate transaminases étaient normales Il a donné son consentement pour s’inscrire dans une étude descriptive des infections associées au système nerveux central associées au VIH La ponction lombaire a révélé une pression d’ouverture du liquide céphalo-rachidien / mL, globules rouges / mL, protéine g / dL normale, & lt; et LCR au taux sérique de glucose mmol / L CSF Inde coloration à l’encre était positive Coloration CSF Gram et coloration de Zielh-Neelsen étaient négatives Sérum et antigène cryptococcique CSF étaient positifs Titre CSF,: culture CSF a grandi C neoformans Culture de sang a grandi C neoformans et P marneffei; L’imagerie par résonance magnétique du cerveau a révélé une amélioration méningée avec contraste mais aucun défaut de parenchyme. Le nombre de cellules CD et l’ARN du VIH mesurées le jour de l’hospitalisation étaient les suivants: cellules / μL et copies / mL Le patient a été traité pendant plusieurs jours avec de l’amphotéricine B mg / kg / jour et de la flucytosine mg / kg / jour. Sa fièvre a disparu après plusieurs jours de traitement et son mal de tête a disparu après plusieurs jours de traitement. / mL, globules rouges / mL, protéines g / dL et LCR au taux de glucose sérique CSF Inde coloration à l’encre et la culture étaient négatives CSF cryptococcique titre d’antigène diminué à: Le dilemme thérapeutique était de savoir si utiliser fluconazole ou itraconazole pour le traitement de consolidation des deux C néoformans et P marneffei Le fluconazole a une faible activité in vitro et in vivo contre P marneffei Inversement, l’itraconazole atteint des niveaux négligeables dans le LCR et constitue Ainsi, le traitement azolé optimal pour une infection est sous-optimal pour l’autre. L’utilisation prolongée de l’amphotéricine B est inabordable dans les milieux pauvres en ressources, ce qui explique le taux élevé de rechute chez les méningites cryptococciques. Les nouveaux triazoles sont chers et non disponibles au Vietnam Ce dilemme thérapeutique peut être mieux traité dans les milieux riches en ressources avec la disponibilité de nouveaux médicaments antifongiques. Par exemple, le voriconazole a de bons niveaux de CSF et a été utilisé pour traiter La pénicilliose et les infections fongiques du système nerveux central, y compris la méningite cryptococcique Le posaconazole a une structure et une activité antifongique similaire à l’itraconazole , est théoriquement efficace contre P marneffei et a été utilisé pour traiter la méningite cryptococcique. l’hôpital est plus élevé que la mortalité des penici lliosis, le patient a reçu une semaine de traitement de consolidation avec du fluconazole mg / jour, suivi de mg / jour pour un traitement d’entretien accompagné d’une surveillance fréquente A des mois,, et de suivi, il était bien et capable de retourner à son travail précédent Les hémocultures de routine et les tests de la fonction hépatique étaient normaux. Il a continué à prendre des médicaments antirétroviraux, et son nombre de cellules CD au mois était de cellules / μLL’hôpital pour les maladies tropicales est le principal centre de référence pour les maladies infectieuses et les maladies infectieuses. VIH dans le sud du Vietnam, avec des patients infectés par le VIH admis chaque année C néoformans et P marneffei sont les pathogènes les plus souvent isolés dans les hémocultures à l’hôpital pour les maladies tropicales, premier et deuxième De Janvier à Décembre, les cas de pénicilliose ont été identifiés des raclures cutanées, du sang, des ganglions lymphatiques, de la moelle osseuse ou d’autres cultures de tissus corporels Sept de ces patients avaient un cryptococcus concomitant cardiomyopathie. os, isolé à partir du LCR n = et / ou hémoculture n = Les caractéristiques cliniques et les résultats hospitaliers de ces patients et patients sont présentés dans le tableau Tous les patients avaient une infection par le VIH avec un nombre moyen de lymphocytes médian / μL interquartile range [IQR], – cells / μL L’âge médian était de IQR années, – années; des patients étaient des hommes La plupart des patients ont présenté une maladie fébrile subaiguë durée médiane, jours; IQR, – jours, et le mal de tête et / ou le vomissement étaient des caractéristiques des sept patients étaient anémiques; thrombocytopénie C néoformans et P marneffei ont été isolés de l’hémoculture chez tous les patients Un patient avait des espèces de salmonelles concomitantes isolées à partir de sang C néoformans cultivés dans tous les échantillons de CSF cultivés, et la tache d’encre de l’Inde était positive dans les échantillons de LCR examinés marneffei isolé du LCR Deux patients sont décédés en hospitalisation aiguë, quelques heures après l’hospitalisation, l’autre après des jours d’amphotéricine B mg / kg / jour Six patients ont survécu et ont été renvoyés chez eux avec une résolution symptomatique après avoir été traités avec de l’amphotéricine B pendant plusieurs jours, suivis du fluconazole mg à mg chez les patients et itraconazole mg chez les patients Des données de suivi supplémentaires n’ont pas pu être obtenues pour ces patients en raison d’informations de contact incomplètes ou incorrectes

Table View largeTélécharger les caractéristiques cliniques et de laboratoire des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine avec Penicillium marneffei et Cryptococcus neoformans CoinfectionTable View largeTélécharger les caractéristiques cliniques et de laboratoire des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine avec Penicillium marneffei et Cryptococcus neoformansCette coïncidence démontre que la co-infection associée au VIH avec C neoformans et P marneffei est rare, la co-infection survient chez les personnes gravement immunodéprimées et pose un dilemme thérapeutique unique qui doit être adressé dans les milieux défavorisés où la maladie est endémique. L’Itraconazole est le médicament de choix pour le traitement de consolidation de la pénicilliose. à celle du fluconazole dans la phase de consolidation, il présente un taux de rechute plus élevé dans le traitement d’entretien de la méningite cryptococcique Probablement, en raison de son absorption variable et de ses faibles niveaux de LCR Fluconazole est le traitement de consolidation préféré pour la cryptococcose et a une bonne biodisponibilité orale et une pénétration dans le LCR Cependant, elle est associée à un taux élevé d’échec du traitement contre l’infection à P. marneffei en mg / jour. À notre connaissance, il n’y a jamais eu d’essai contrôlé randomisé de traitement d’induction et / ou de consolidation de la pénicilliose, et le traitement optimal de cette maladie n’a pas été évalué. L’infection n’est pas bien définie Dans une série précoce de cas de pénicilliose en Thaïlande, les patients recevant du fluconazole en mg / jour ont eu de bonnes réponses cliniques et microbiologiques durant l’hospitalisation aiguë. Ce taux de réponse pourrait-il être amélioré par une dose plus élevée de fluconazole? Après des semaines d’amphotéricine B et de flucytosine, notre patient a été traité avec fluconazole mg / jour pour la consolidation et mg / jour pour le traitement d’entretien, et il a eu un bon traitement après des mois de suivi Son nombre de cellules CD a continué à augmenter sur le traitement antirétroviral , peut avoir été le résultat de son excellente réponse aiguë à l’ART, se manifestant par l’augmentation spectaculaire du nombre de cellules CD à partir de cellules / μL après des jours de ART L’association temporelle entre les débuts de l’ART avant le début de la maladie. La réponse immunitaire rapide à l’ART chez ce patient suggère la possibilité d’un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire démasquant les néoformans C subcliniques et la co-infection par P marneffei La charge fongique est fortement associée à l’issue de la maladie cryptococcique, ce qui est vraisemblable dans la pénicilliose. une maladie avec une charge fongique moindre est susceptible de mieux répondre au traitement Une dose plus élevée de fluconazole à mg ha Il a été démontré qu’il est sans danger et fongicide lors d’une thérapie d’induction de la méningite cryptococcique , et il est susceptible d’être plus efficace dans les néoformans C et la co-infection par P. marneffei. Cependant, les données sur l’efficacité et la tolérabilité du fluconazole Le traitement de consolidation de ces mycoses est limité Ce cas démontre que dans les milieux pauvres en ressources, le fluconazole après induction de l’amphotéricine B peut être un choix acceptable pour le traitement de consolidation des néoformans C et de la co-infection par P marneffei. de ce cas, bien que le moment optimal de la TAR dans les infections opportunistes fongiques ne soit pas encore défini

Remerciements

Soutien financier Fogarty International Bourse de recherche clinique à TL et Wellcome Trust Principaux programmes à l’étranger pour les conflits d’intérêts TL, PSL et JNDP Tous les auteurs: pas de conflits