Scepticisme: un art clinique perdu

Sous l’avalanche contemporaine de nouvelles découvertes biomédicales, la plupart des médecins se retrouvent dans une bataille perdue pour se tenir au courant. Une conséquence sous-estimée mais importante de cette lutte a été l’abdication de la responsabilité traditionnelle des cliniciens d’examiner de façon critique les découvertes. préférer nos données prédigérées Naturellement, mais malheureusement, nous avons trop accepté les directives formelles et la confiance des conseils d’experts Imprécision dans notre pensée et mauvaise application des technologies de pointe ont résulté, souvent au détriment du patient individuel et de la société en général. Cet article illustre quelques exemples spécifiques qui démontrent comment les connaissances superficielles et la foi aveugle peuvent promouvoir des soins sous-optimaux et une utilisation inappropriée des ressources. Les approches réflexives des problèmes érodent l’individualité des plans de diagnostic et de traitement. comment ils sont e dirigé à pratiquer la médecine

Ne soyez pas le premier par qui le nouveau est essayé Ni le dernier à mettre de côté le vieux – Alexander Pope, Essay on Criticism, Le scepticisme est généralement considéré dans les cercles scientifiques comme un élément nécessaire de l’agnosticisme sain, moins antagoniste que le cynisme. foi Sous le poids de preuves solides, le sceptique peut être poussé vers l’acceptation et même évoluer, même à contrecœur, vers un vrai croyant. Cependant, dans notre ère moderne de croissance scientifique sans précédent, où les avancées biomédicales importantes sont quotidiennes, il semble que les médecins contemporains Nous sommes devenus plus disposés à accepter le «dernier et le plus grand» sans un examen minutieux. En tant que profession, nous semblons plus préoccupés par les péchés d’omission et moins préoccupés par les erreurs de commission. Cette nouvelle tendance bouscule systématiquement nos traditions conservatrices; Après tout, la première règle de la médecine n’est pas de «faire le bien», mais de «ne pas nuire». Le mode opératoire prédominant actuellement inverse ces priorités dans de nombreux cas, souvent au détriment du patient. pour justifier mes doutes et mes inquiétudes à cet égard

Deux points ne déterminent pas une hiérarchie

Les essais thérapeutiques comparant les médicaments abondent dans la littérature médicale et sont souvent cités sur les listes. Les rapports de cette nature sont couramment interprétés comme impliquant le meilleur des médicaments comme traitement médicamenteux de choix pour cette indication spécifique. Lorsque ces conclusions sont explicitement énoncées, elles deviennent En ce qui concerne les comparaisons d’antibiotiques, des variables clés, telles que les modèles de susceptibilité dans les hôpitaux participants, peuvent empêcher l’application des résultats à l’institution du lecteur. Ce qui est bon au Massachusetts General Hospital pourrait ne pas fonctionner chez Cooper En outre, le coût et la toxicité pourraient plus qu’annuler tout bénéfice thérapeutique Plus important encore, comment classer tous les médicaments non testés dans l’étude en question ou dans d’autres essais comparatifs similairesImipenem cilastatine est extrêmement à large spectre, potentiellement toxique, et très expen antibiotique sive Une revue faisant autorité publiée récemment dans le prestigieux New England Journal of Medicine a soutenu que cet antibiotique devait être considéré comme la norme de soins pour les patients atteints de pancréatite nécrosante sur la base d’un seul comparateur, la péfloxacine non homologuée aux États-Unis. États Depuis la publication, les médecins de notre institution ont demandé exclusivement de l’imipénem cilastatine pour le traitement des patients atteints de pancréatite sévère, malgré le manque de données indiquant que d’autres options, y compris notre précédente association de ceftriaxone et de métronidazole, sont moins efficaces dans ces cas Certes, il existe des alternatives moins chères et plus sûres à l’imipénème cilastatine L’imprécision dans l’interprétation de ces types de données a conduit à des allégations non étayées et des changements inappropriés dans la pratique clinique Le meilleur des seuls choix est rarement le meilleur acteur de toute l’équipe. les médicaments peuvent seulement être inf ont erré de la propriété transitive d’efficacité si d’autres données pertinentes existent En leur absence, tout ce que nous pouvons affirmer est que l’imipénem cilastatine était supérieure à la péfloxacine dans certains hôpitaux pour certains patients

Ne rien voir n’est pas équivalent à ne pas voir

La norme selon laquelle les études cliniques sont actuellement mesurées est l’essai prospectif, randomisé et contrôlé. Dans le meilleur des mondes, une intervention est comparée à un placebo de manière aveugle et non biaisée Malheureusement, recrutement et recrutement reflètent les préférences et préjugés de l’investigateur et du sujet potentiel, respectivement, introduisant un biais de prérandomisation inévitable Si les nombres confèrent une puissance suffisante au schéma, l’absence de différence entre les bras de traitement est acceptée comme preuve que le médicament à l’étude n’a aucun effet bénéfique. est une déclaration de probabilité qui dépend en grande partie des hypothèses a priori sur l’ampleur du bénéfice qui serait cliniquement significatif. Je soutiens qu’une conclusion techniquement plus précise des essais contrôlés par placebo négatifs est que le médicament à l’étude n’a pas Cependant, l’ampleur d’un effet placebo ne devrait pas être un déestimé En corollaire, le pouvoir intangible de la suggestion ne peut jamais être écarté; Cependant, lorsque des essais négatifs contrôlés par placebo sont traduits dans la pratique, le patient ne reçoit ni le médicament ni le placebo. Ce comportement ne donnant pas lieu à un traitement avec un placebo est probablement approprié. dans la plupart des cas, il se peut qu’un médicament utile, dont les effets ne s’ajoutent pas à un effet placebo, soit négligé ou abandonné prématurément. La leçon la plus importante est peut-être la thérapie placebo avec tous ses attributs, comme le temps, l’attention, l’enthousiasme, et l’intérêt de l’aidant est lui-même une modalité thérapeutique viable mais négligée; il est rarement équivalent à aucune intervention

Ne laissez pas le renard qui garde la poule Coop

sease avant que certaines procédures soient effectuées ; suivre religieusement la charge virale chez leurs patients infectés par le VIH et envisager des changements drastiques de la thérapie, peut-être guidés par des tests de résistance génotypique, pour ceux qui ne parviennent pas à une suppression totale ; commander régulièrement des échocardiogrammes pour tous les patients présentant une endocardite avérée ou suspectée ; et effectuer des ponctions lombaires sur des personnes asymptomatiques avec “syphilis latente de durée inconnue” Les recommandations formelles de ces groupes d’experts sont généralement extrapolations raisonnables d’une base de données incomplète émanant de centres médicaux prestigieux, souvent où la recherche de pointe est effectuée nous parlons Ils sont généralement reconnus comme définissant la norme de diligence Bon nombre de ces directives motivent davantage de tests et de traitement, augmentent les coûts directs immédiats et créent une responsabilité juridique réelle ou perçueMy particulier est un conflit d’intérêts potentiel Le jugement de l’opinion Les dirigeants qui siègent à ces panels sont peut-être inconsciemment biaisés par une vie entière de travail investie dans cette maladie, ce test ou cette découverte. Leur passion pour le sujet se manifeste-t-elle par des recommandations trop zélées? de l’enthousiasme non censuré Pourquoi le comité de l’American Heart Association sur la prophylaxie de l’endocardite n’a-t-il pas explicitement conseillé que les praticiens puissent choisir de ne pas utiliser d’antibiotiques pour les personnes présentant un dysfonctionnement des valvules natives? -] De même, tous les patients présentant une candidémie à cathéter éphémère doivent être traités avec des semaines de traitement antifongique , même s’ils sont devenus asymptomatiques et coïncident avec le retrait du cathéter sans autre traitement spécifique avant que les hémocultures ne deviennent positives le traitement au fluconazole accélérera le développement de la résistance aux azoles, rendant cette classe de médicaments moins utile en cas de besoin; d’autre part, l’administration d’amphotéricine B nécessite le maintien de l’accès intraveineux, le risque très nosocomial qui était probablement la condition sine qua non de la complication iatrogène initiale. Les indications du test de charge virale doivent encore être rigoureusement déterminées, mais ces tests coûteux sont Ordonné régulièrement et répétitivement par déférence aux recommandations formelles d’un comité d’experts du SIDA Bien que initialement suspicieux pour les marqueurs de substitution , nous acceptons maintenant les changements à court terme de ces paramètres comme critères cliniques et de recherche valides. réponses après seulement – des semaines de traitement antirétroviral hautement actif Les TARV, sans aucune référence aux résultats cliniques, sont systématiquement présentés à toutes les réunions importantes sur le VIH Sommes-nous en train d’obtenir le meilleur rendement pour notre santé ou pourrions-nous aider plus efficacement? les patients s’ils sont orientés vers la recherche sur les médicaments, les soins infirmiers et les soins palliatifs, et les subventions aux médicaments Il y a quelques années, les patients américains subissaient souvent des tests de charge virale tous les quelques mois alors que les femmes africaines et asiatiques enceintes avaient du mal à obtenir de la zidovudine. […] Ironiquement, nos patients ont des toxicités fréquentes dues à des changements de médicaments motivés uniquement par des recommandations d’experts concernant des charges virales incomplètement supprimées; ces conséquences préjudiciables sont particulièrement douloureuses lorsque les patients ne présentaient aucun symptôme lié à leur infection ou à leur traitement et avaient maintenu un nombre de cellules CD stable ou augmenté avec le régime abandonné et la nouvelle combinaison méga-HAART s’est révélée plus efficace, mais moins bien toléré, que son prédécesseur plus simple Trop souvent de telles directives de pratique sont docilement exécutées comme des mandats absolus, malgré les mises en garde incorporées dans la plupart des déclarations officielles. Les médecins d’aujourd’hui acceptent-ils et font-ils preuve d’autoritarisme? des directives générales prudentes pour chaque patient Est-ce une solution potentiellement angulaire? L’angstA largement médicolegal visant à contrebalancer l’enthousiasme des experts est de demander au groupe d’experts de conseiller un organe plus représentatif qui serait chargé de formuler les recommandations finales. cliniciens, econ omistes, et les éthiciens qui pourraient placer les opinions savantes dans un contexte plus large et peser leur impact global Je soupçonne que de nombreuses recommandations seraient adoucies dans le processus, aux moqueries des avocats de la faute professionnelle mais aux acclamations des praticiens de première ligne. leurs hypothèses sous-jacentes et les tensions qui émergent au cours de leur développement sont pleinement révélées et vigoureusement débattues par les médecins et les patients. Les lignes directrices ne sont qu’un début de soins efficaces, pas une fin

Une petite nouvelle connaissance peut être dangereuse

Le principe d’incertitude de Heisenberg affirme que le simple fait de mesurer la vitesse ou la direction d’un objet peut lui-même perturber son cours De même, nous pouvons modifier les implications d’un concept particulier pour paraphraser Heisenberg , plus précisément la pathologie est déterminée, moins les implications cliniques sont connues.Un exemple douloureux de ce phénomène est l’utilisation de l’échocardiographie transœsophagienne TEE pour les patients atteints d’endocardite bactérienne Avec cet outil étonnant, nous pouvons maintenant détecter des abcès périvalvulaires à un niveau alarmant. taux La maladie devient-elle plus agressive? Contrairement aux observations faites avant l’ETO , les streptocoques envahissent maintenant systématiquement les tissus péri-annulaires des valvules mitrales natives hémoglobine. Les patients atteints d’endocardite, même s’ils sont totalement stables, sont parfois envoyés chirurgie de remplacement de valeur, parce que l’abcès du myocarde a été largement accepté comme une indication pour l’intervention chirurgicale Obv La grave erreur dans le raisonnement ci-dessus est que TEE a redéfini opérationnellement cette complication de l’endocardite, et les anciennes règles ne s’appliquent pas nécessairement. Nous ne connaissions pas grand-chose des abcès de l’endocardite mitrale native parce que ces patients étaient guéris la thérapie seule et ne sont pas venus à la chirurgie ou autopsyUsing TEE pour rechercher des végétations chez les patients suivant bactériémies nosocomiales Staphylococcus aureus comme un moyen de décider de la durée de l’antibiothérapie souffre de lacunes logiques similaires Même si cette approche est démontrée processus approprié, nous devons être beaucoup plus circonspects dans l’extrapolation des anciens principes endocardite staphylococcique mandats semaines de traitement antibiotique à l’endocardite uniquement défini par TEE, quand aucune autre preuve d’endocardite existe ou émerge pendant les premières semaines de traitement Deux semaines d’antibiothérapie peut être suffisant ou au moins aussi bon que des cours plus longs unde Ces circonstances, même si l’endocardite est présente Parfois, ce que vous ne savez pas ne vous fera pas mal. Une autre illustration de l’application d’un paradigme de gestion traditionnel à une maladie émergente est observée avec l’IRM et les infections du pied diabétique. indication d’une procédure invasive ou d’un traitement antibiotique prolongé avec les risques qui en découlent. Ici encore, la précision diagnostique du nouveau test ou même l’expertise pertinente dans son interprétation ne sont plus à craindre. Il est centré sur la façon dont les anciennes règles correspondent à un diagnostic réinventé efficacement Après que tous les protons ont perdu leur spin, c’est avec un soupir de soulagement perplexe que je salue l’admonestation directe du radiologue selon laquelle “la corrélation clinique est recommandée”

Tout le monde meurt d’un arrêt cardiaque

Les taux de mortalité bruts ont été supplantés comme un indice de la cause de la mortalité par le taux de mortalité attribuable Ce dernier paramètre nous dit plus directement ce que le patient est vraiment mort, pas seulement ce que le patient est mort. la possibilité probable que le dernier événement morbide, bien que la cause immédiate de la mort, constitue souvent seulement l’insulte finale dans la disparition inévitable de nombreux patients gravement malades La variable cachée ici peut être que les patients sur le point de mourir sont plus susceptibles de développer certains complications causales qui agissent comme la paille proverbiale qui brise le dos du chameau La causalité apparente implicite dans le terme «attribuable» pourrait simplement refléter ce biais de sélection posthoc La phrase plus traditionnelle et neutre «excès de mortalité associée» est préférable jusqu’à ce que la cause et l’effet soient De manière convaincante, cette question a plus que des conséquences théoriques ou épidémiologiques. La notion de mortalité attribuable pour déterminer où diriger les interventions thérapeutiques est trompeuse si la complication en question et la mort qu’elle provoque sont toutes deux prédéterminées par les conditions sous-jacentes du patient. Par exemple, de nombreux patients décédés après de longs séjours compliqués dans des unités de soins intensifs Les autopsies sont par nature fortement asymétriques Cependant, des analyses récentes ont montré que les infections fongiques systémiques étaient «responsables» d’une fraction significative de ces décès [,, -] Est-ce que ces patients meurent parce qu’ils développent une candidémie, ou Est-ce qu’ils développent une candidémie parce qu’ils sont sur le point de mourir? Selon mon expérience, très peu de survivants de séjours prolongés et périlleux dans l’unité de soins intensifs reviennent avec des signes d’infection fongique systémique comme dans le traitement de la fièvre prolongée chez les patients neutropéniques. été préconisé pour les patients fébriles persistantes dans le unité de soins intensifs sur le principe de causalité Peut-être une approche plus agressive des surinfections fongiques est justifiée dans ce contexte à haut risque, mais nous devons reconnaître que la candidémie et / ou la candidose viscérale peuvent simplement être des marqueurs pour les malades les plus malades. Le vautour ne tue pas la victime, mais, comme l’ami du vieil homme, se nourrit déjà de la mort. Gâtez-moi la sérénité pour accepter les choses que je ne peux pas changer, le courage de changer les choses et la sagesse de connaître la différence. Prière de sérénité

Caveat Emptor

Quelques semaines avant d’être diplômé de la faculté de médecine, mon conseiller m’a réconforté en disant: «Tu n’as pas besoin d’être intelligent pour être un bon docteur.» Avant que ma réponse réfléchie de «Dieu merci» atteigne la région de Broca, Vous devez juste faire attention “La profondeur réelle de cette perspicacité ne m’était apparue que plusieurs années plus tard. Maintenant, je vois que j’ai accompli le meilleur pour mes patients en les examinant en détail, en les retournant et en ne laissant aucun pansement déshabillé, double vérification de leurs résultats de la culture, et en accordant une attention vive aux nuances de leur histoire a rarement été ma contribution à diagnostiquer l’hémochromatose insoupçonné, la leishmaniose viscérale ou purpura thrombocytopénique thrombotique par synthèse avec brio la base de données déjà disponibles; d’autre part, il a souvent été d’obtenir une histoire d’intimité bec-à-bouche entre un patient souffrant d’une pneumonie atypique et la « Inséparable » du voisin ou de trouver un veau gonflé qui se cache sous une botte pneumatique chez un patient avec nosocomiale fièvre Origine inconnueL’attention aux détails est aussi importante dans l’interprétation de la littérature clinique que dans la prise en charge quotidienne des patients. En outre, la précision favorise une pratique fondée sur des preuves et rentable Nous devons redévelopper un scepticisme attitude: “Montrez-moi les données” Il ne suffira pas de lire le résuméLe savant qui n’a pas de jugement est comme un soldat non armé allant au combat Sa colère empoisonnera le printemps pur de la vie de sa communauté et il sera comme le grain d’aloès dans un pichet d’eau pureLa raison et l’apprentissage sont comme le corps et l’âme Sans le corps, l’âme n’est que le vent vide Sans l’âme, le corps n’est qu’un cadre insensé Kahlil Gibran, Sur la raison et le savoir ge