Transmission de la maladie et comportement des passagers lors d’une éclosion de norovirus à forte morbidité à bord d’un navire de croisière, janvier

Contexte Le norovirus continue de représenter un fardeau important pour les navires de croisière, entraînant une moyenne des flambées confirmées chaque année au cours des dernières années. En janvier, le rapport d’une flambée suspecte de norovirus parmi les passagers d’un navire de croisière a déclenché une enquête. Des échantillons de selles prélevés chez plusieurs passagers malades ont été testés pour des norovirus par RT-PCR quantitative et confirmés par une analyse de séquence. Résultats de tests de comportement de santé, pratiques d’hygiène et expositions possibles aux norovirus. Parmi les passagers,% ont renvoyé des questionnaires, et% des participants ont répondu à la définition de cas Parmi ceux-ci,% n’ont pas déclaré à l’infirmerie. Les passagers étaient significativement plus susceptibles d’avoir un risque relatif de compagnon de cabane malade [RR] =; P & lt; et avoir été témoin de vomissements pendant l’embarquement RR =; P = Plus de% de tous les passagers ont signalé une augmentation des pratiques d’hygiène des mains après l’éclosion; % de passagers malades et% de passagers de puits ont diminué la participation aux activités publiques Des échantillons testés, ont été positifs pour le norovirus par RT-qPCR; de ceux-ci ont été confirmés par analyse de séquence et typés comme GII MinervaConclusions Transmission de personne à personne, y compris un incident de vomissements publics lors de l’embarquement, probablement contribué à cette épidémie de morbidité élevée Surveillance Infirmaire détectée seulement% des cas de gastro-entérite aiguë AGE impliqués dans cette épidémie des seuils de déclaration des éclosions peuvent être nécessaires pour tenir compte des déclarations volontaires incomplètes d’AGE et pour mettre en œuvre plus rapidement des mesures de contrôle

Les norovirus sont la principale cause de gastro-entérite aiguë aux États-Unis et causent près de millions de cas par an Les norovirus sont hautement transmissibles et peuvent se transmettre par les aliments et l’eau contaminés, directement d’une personne à une autre ou par contact avec des surfaces contaminées et fomites Les norovirus peuvent également être transmis par des vomissements en aérosol Les éclosions peuvent survenir dans divers contextes, mais elles surviennent le plus souvent dans des milieux proches, comme les maisons de soins infirmiers, les dortoirs universitaires et les navires de croisière Les AGE associés aux norovirus peuvent être particulièrement difficiles à contrôler sur les navires de croisière en raison du partage des lieux de vie et des repas, du renouvellement rapide des passagers et de la myriade de possibilités d’introduction du norovirus à bord Plus de% des flambées épidémiques récentes étudiées par les Centers for Disease Control et prévention CDV Programme d’assainissement des navires VSP avec une étiologie confirmée ont été causées par norovirus Parce que d’infectiosité élevée et de stabilité environnementale, le norovirus a été connu pour provoquer des épidémies consécutives même après la mise en œuvre de protocoles d’hygiène stricts [,,,] Pour prévenir l’introduction et contrôler la propagation des maladies gastro-intestinales sur les navires de croisière En vertu d’un accord de coopération avec l’industrie des navires de croisière, le PSV effectue des inspections régulières de salubrité des aliments et d’assainissement, une surveillance continue des maladies gastro-intestinales et des enquêtes épidémiologiques au besoin. l’infirmerie du navire, et une enquête du CDC peut s’ensuivre Malgré ces inspections de routine et l’amélioration de l’hygiène des navires, le norovirus continue de représenter un fardeau important pour les navires de croisière [,,,,,] a diminué de cas par jours de transport de passagers à jours par passager dans Cependant, de à, cette Au cours des dernières années, une moyenne des éclosions de norovirus confirmées en laboratoire ont été signalées au PSV chaque année Données non publiéesEn janvier, une éclosion présumée de norovirus sur le navire de croisière X s’est produite tôt durant une croisière d’un jour. Le personnel des CDC a mené une enquête pour confirmer la cause de l’éclosion, identifier les comportements et les facteurs de risque associés à la maladie et offrir des conseils pour prévenir la propagation de la maladie.

Méthodes

Investigation épidémiologique

Les enquêteurs sont montés à bord du navire qui naviguait pendant la période janvier – janvier et ont examiné le journal gastro-intestinal journalier maintenu par l’infirmerie du navire. Pour générer des hypothèses concernant l’origine et la propagation de l’épidémie, nous avons mené des interviews ouvertes avec un échantillon de commodité. des passagers et des membres d’équipage qui ont signalé une maladie AGE dans les premiers jours de la croisière – janvier Les hypothèses initiales se concentraient sur un incident de vomissements publics sur le pont du navire pendant le processus d’embarquement et des rapports de plusieurs maladies semblables à l’AGE chez les passagers hôtel au port d’embarquement Nous avons développé un questionnaire pour évaluer les informations démographiques, les symptômes d’AGE, les facteurs de risque potentiels et les comportements de santé et d’hygiène. Un questionnaire par passager a été placé dans les cabines de tous les passagers en janvier. et retourner le questionnaire L’équipage ont été exclus en raison de leur faible incidence de maladie de; & lt;% Des demandes ont été faites dans le bulletin quotidien du navire et sur le système de sonorisation pour remplir et renvoyer les questionnaires avant le débarquement de janvier Pour cette étude de cohorte rétrospective, nous avons défini un cas d’AGE comme ≥ épisodes de selles molles ou aqueuses Période h ou tout vomissement accompagné d’au moins un épisode de selles molles ou liquides, de fièvre, de crampes abdominales, de myalgie ou de maux de tête Seuls les passagers à bord du navire de croisière X pendant le mois de janvier ont été inclus dans l’étude. Les personnes atteintes de maladie indéterminée ont été exclues de toute étude complémentaireNous avons effectué des analyses univariées pour calculer le risque relatif RR pour les passagers ayant un début de maladie au cours de la période – Janvier, et% d’intervalles de confiance Les valeurs CI et P ont été calculées en utilisant χ ou les résultats exacts de Fisher La régression logistique multivariée a été effectuée en utilisant toutes les variables significatives en analyse univariée, en utilisant un processus de sélection par étapes. Les données ont été saisies dans une base de données électronique en utilisant le logiciel Epi Info, et ont été analysées avec le logiciel Epi Info. , version SAS

Enquête de laboratoire

Cinquante-six échantillons de selles ont été prélevés sur des passagers malades par le personnel médical à bord du navire de croisière X au cours de la période. Janvier Dix de ces échantillons ont été testés sur le terrain par le personnel du CDC en utilisant le kit immunoenzymatique IDEIA Norovirus kit Oxoid selon les instructions du fabricant. en l’absence d’un spectrophotomètre Tous les échantillons ont été stockés et expédiés aux températures recommandées au Laboratoire national des calicivirus CDC à Atlanta, en Géorgie, pour des tests de confirmation Quatorze de ces échantillons, y compris des échantillons testés sur le terrain, ont été sélectionnés pour les tests de norovirus via une réaction en chaîne de la transcriptase inverse-polymérase en temps réel RT-qPCR; échantillons positifs ont été séquencés pour confirmation et génotypage

Enquête sur la santé environnementale

Les zones et registres de services alimentaires, les registres d’ingénierie, les dossiers et les incidents de vomissements publics et les procédures d’entretien et de contrôle des infections ont été inspectés conformément aux normes décrites dans le manuel d’exploitation du PSV. Toutes les infractions ont été corrigées personnel pour renforcer les bonnes pratiques de santé environnementale Aucun échantillon environnemental n’a été prélevé pour des tests en laboratoire

RÉSULTATS

Investigation épidémiologique

Parmi les sondages distribués aux passagers, au moins partiellement terminés,% répondaient à la définition de cas pour AGE,% ne répondaient pas à la définition de cas et étaient considérés comme provenant de passagers en bonne santé, et l’enquête a été exclue en raison du statut de cas indéterminé. apparition de passagers ayant eu lieu au cours de la période – Janvier Six passagers ayant une date de début de janvier ont été exclus des analyses de facteurs de risque parce que leur exposition était plus probable avant l’embarquement. Le premier pic de maladie est survenu le jour de la croisière, avec un deuxième pic survenu le jour, ce qui suggère une source ponctuelle. avec propagation secondaire Figure Durée de la maladie médiane était gamme de jours, & lt; au fil des jours La diarrhée était le symptôme le plus commun, rapporté en% des cas, suivi de vomissements dans% des cas. De plus,% des cas patients ont demandé des soins médicaux, et% des liquides intraveineux reçus

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Cas de gastro-entérite aiguë selon la date du début de la maladie au cours d’une éclosion de norovirus sur un navire de croisière X, janvier Les astérisques indiquent la survenue d’un incident public de vomissement; le nombre d’incidents est indiqué par le nombre d’astérisquesFigure View largeTélécharger DiapositiveGastro-entérite aiguë par date d’apparition de la maladie lors d’une éclosion de norovirus sur un navire de croisière X, janvier Des astérisques indiquent la survenue d’un incident public de vomissement; le nombre d’incidents est indiqué par le nombre d’astérisques Basée sur l’analyse univariée, ayant un compagnon de cabine malade et logeant sur le pont étaient significativement associés à un risque accru de maladie Tableau Le seul coin repas associé à un risque accru de maladie était le café, tandis que Les passagers ayant déclaré dîner dans la salle à manger principale étaient significativement moins susceptibles que les autres passagers de déclarer être malades. Les passagers qui assistaient à des vomissements sur le pont pendant on a constaté que le processus d’embarquement présentait un risque accru de maladie, bien que seulement% des passagers de cas aient déclaré avoir été témoins de cet événement public initial de vomissement

Tableau Analyse des facteurs de risque potentiels de gastroentérite lors d’une flambée de norovirus sur un navire de croisière X, – Janvier Exposed Unxposed Risque relatif% CI Pa Exposition Nombre de passagers malades Nombre total de passagers Taux d’attaque,% Nombre de passagers malades Nombre total de passagers Taux d’attaque, % Stateroom Ill cabine matebc – & lt; Stateroom deckb – Nourriture et boisson Main diningb – d Lido – Cafea – Poolside – Fréquentation de bar – Activités Participation de casino – Assistance de gymnastique – Événement de bord – Tour de Shoreside – Témoin aucun vomissement – Pendant l’embarquement – Shoreside – À bord – Autre ≥ Croisière antérieure – Membre du groupe de touristes organisés – Utilisation des toilettes publiques – Exposée Non exposée Risque relatif% CI Pa Exposition Nombre de passagers malades Nombre total de passagers taux d’amure,% Nombre de passagers malades Nombre total de passagers Taux d’attentat,% Cabine Ill cabate matebc – & lt; Stateroom deckb – Nourriture et boisson Main diningb – d Lido – Cafea – Poolside – Fréquentation de bar – Activités Participation de casino – Assistance de gymnastique – Événement de bord – Tour de Shoreside – Témoin aucun vomissement – Pendant l’embarquement – Shoreside – À bord – Autre ≥ Croisière antérieure – Membre du groupe de voyage organisé – Utilisation des toilettes publiques – NOTE CI, intervalle de confianceaPearson χ test, sauf indication contrairebInclus dans le modèle multivarié fo Tous les passagers sont significatifs en analyse multivariée pour tous les passagers. Test exact utilisé par les examinateurs. Voir grand. Variables significativement associées à la maladie par analyse univariée. % CI, – restait significatif après analyse multivariée Tableau Témoignage des vomissements lors de l’embarquement a été exclu de l’analyse multivariée en raison du faible nombre global d’expositionsLa majorité des passagers et des passagers des caisses% et% respectivement ont déclaré avoir changé les pratiques d’hygiène normales éclosion Plus de% des passagers qui ont changé leurs pratiques d’hygiène ont augmenté l’utilisation de désinfectant pour les mains et de lavage des mains. Les passagers de Table Case ont déclaré réduire leurs activités de% plus fréquemment que les passagers bien, mais cette différence n’était pas statistiquement significative.

Tableau des changements dans les pratiques d’hygiène des passagers lors d’une flambée de norovirus sur un navire de croisière X, janvier Nombre de passagers / passagers totaux% Pratique d’hygiène Changement de comportement Ne change pas de comportement Risque relatif% CI Pa Augmentation du lavage des mains / / Diminution des activités / / – & lt; Tout changement dans les pratiques d’hygiène / / – Nombre de passagers / passagers totaux% Pratique d’hygiène Changement de comportement Ne pas changer de comportement Risque relatif% CI Pa Augmentation du lavage des mains / / – Augmentation de l’utilisation de désinfectant pour les mains / / – Diminution des activités / / – & lt; Tout changement dans les pratiques d’hygiène / / – NOTE CI, intervalle de confianceaPearson χ test, sauf indication contraireVue Large des passagers du cas,% n’a pas consulté de soins médicaux Ne pas se sentir malade était la raison la plus fréquente pour éviter les soins Tableau Les passagers de croisière pour la première fois Les voyageurs qui avaient déjà participé à des croisières précédentes étaient plus susceptibles de ne pas se sentir assez malades pour se faire soigner. Aucune différence significative n’a été constatée entre les cas et les soins de santé et ceux qui ne consultaient pas les données sur les caractéristiques démographiques ou les comportements. Les cas clients qui ont demandé des soins de santé et ceux qui n’ont pas cherché de soins de santé étaient également susceptibles de changer leurs pratiques d’hygiène une fois qu’ils ont appris l’existence de l’épidémie

Tableau Raisons de l’évitement des soins médicaux par les passagers lors d’une éclosion de norovirus sur un navire de croisière X, janvier Raison Proportion% de répondants Risque relatif% CI Pa Croisières antérieures à vie ≥ Croisières antérieures à vie Pas assez / / – Avoir ses propres médicaments / / – Vouloir éviter isolation / / – & gt; Préoccupé par le paiement / / – & gt; Raison Proportion% de répondants Risque relatif% CI Pa Croisières antérieures à vie ≥ Croisières à vie antérieures Pas assez malade / / – Possédait ses propres médicaments / / – Voulait éviter l’isolement / / – & gt; Préoccupé par le paiement / / – & gt; NOTE CI, intervalle de confianceaPearson χ test, sauf indication contraireView Large

Analyse de laboratoire

Cinq des échantillons de selles testés sur le terrain avec le kit IDEIA Norovirus ont été jugés avoir des résultats positifs. Les échantillons de selles prélevés par le personnel médical du navire et expédiés au CDC ont été sélectionnés pour être testés par RT-qPCR. positifs pour le norovirus de génogroupe II via RT-qPCR, et tous étaient négatifs pour le norovirus du génogroupe I Cinq des échantillons positifs ont été confirmés par séquençage et génotypés comme GII Minerva via la région D

Résultats des tests de diagnostic effectués sur des échantillons de selles prélevés chez des passagers présentant une gastroentérite aiguë au cours d’une flambée de norovirus sur un navire de croisière X, janvier ID Résultat IDIAa Résultat RT-qPCRb Résultat séquentiel Positif Positif GII Minerva Positif Négatif GII Minerva Positif Négatif GII Minerva Positif Positif GII Minerva Positif Positif GII Minerva Positif Non testé … Négatif Négatif … Positif Positif Non typé Négatif Positif Non typé Négatif Négatif … Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé ID de spécimen Résultat d’IDEIAa résultat de RT-qPCRb Résultat de séquençage Positif Positif GII Minerva Négatif Positif GII Minerva Positif Négatif GII Minerva Positif Positif GII Minerva Positif Positif GII Minerva Positif Non testé Négatif Négatif … Positif Positif Non typé Négatif Positif Non typé Négatif Négatif … Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Positif Non typé Non testé Non positif Positif Non typé NOTE RT-qPCR, reverse-transcriptase en temps réel réaction en chaîne de la polyméraseAIDEIA Kit de dosage immunoenzymatique des norovirus OxoidbFor norovirus genogroup II cGenotypage via la région D View Large

Enquête sur la santé environnementale

Des procédures d’assainissement accrues et l’isolement des passagers et de leurs compagnons ont été initiés le jour de la croisière après que% des passagers aient été déclarés à l’infirmerie avec AGE, conformément à la politique des lignes de croisière. Interventions supplémentaires, y compris cessation de nourriture en libre service et assainissement plus strict Cependant, plusieurs infractions à la pratique en matière d’hygiène du milieu ont été signalées. Les registres d’entretien ménager documentaient les épisodes de vomissements dans les lieux publics, y compris les zones près de la salle à manger et des bars, les toilettes publiques et les escaliers. Selon le registre, tous les événements ont été nettoyés dans les minutes suivant leur signalement à l’équipage. Cependant, le contact avec le fabricant a confirmé que le matériau utilisé pour absorber et lier le vomi n’a pas été utilisé conformément à l’usage prévu par le fabricant. évaluation de la santé, le rinçage final de désinfectant pour l’un des lave-vaisselle desservant un buffet a été testé et s’est révélé être bien en dessous de la température minimale requise. Le lave-vaisselle a été immédiatement arrêté et réparé. En outre, plusieurs articles préalablement nettoyés ont été trouvés souillés avec des débris de nourriture et stockés sur des supports de stockage propres dans la zone de la vaisselle de la cuisine desservant le buffet.Durant l’évaluation de passage des zones de passagers publics, certaines des toilettes publiques avaient En outre, certaines toilettes publiques et d’équipage étaient dépourvues de savon et d’équipement de séchage des mains, comme des séchoirs à air mécaniques ou des essuie-tout.

DISCUSSION

Sensibilisation accrue et utilisation de pratiques d’hygiène des mains, relativement peu de passagers malades ont diminué leurs activités après avoir pris connaissance de l’éclosion, ce qui peut indiquer la nécessité de mesures d’incitation pour encourager l’auto-isolement volontaire des passagers malades. Malgré la détection précoce de l’épidémie par le personnel médical et la mise en œuvre de politiques d’assainissement agressives, de lutte contre les infections et d’éducation Cependant, seuls% des cas identifiés par l’étude de cohorte avaient été déclarés à l’infirmerie. Parmi les cas qui ne se sont pas présentés à l’infirmerie, la plupart ne se sont pas sentis avaient leurs propres médicaments pour traiter leurs symptômes, ce qui est compatible avec les résultats de p Études révues Bien que l’infirmerie du navire fournisse gratuitement un traitement pour les maladies liées à une éclosion, un petit nombre de passagers n’ont pas signalé de maladie car ils étaient préoccupés par le paiement. Une notification incomplète à l’infirmerie du navire affecte clairement les taux d’attaque signalés dans la surveillance de routine et affecte par la suite la période avant qu’une épidémie puisse être déclarée. Les épidémies de norovirus étudiées, le taux d’attaque médian des passagers était% range,% -% Cette étude incluait un sondage complet et une étude analytique, comparativement à un taux d’attaque médian de seulement%, &% à% pour les éclosions dans lesquelles seules les personnes déclarant à l’infirmerie étaient comptées D’autres enquêtes sur les éclosions de navires de croisière ont révélé à% des passagers malades se rapportent à l’infirmerie du navire [,,,,] Représentant plus cohérent et complet Les maladies AGE sur les navires de croisière peuvent permettre une détection précoce des épidémies, offrir des possibilités d’éducation des passagers malades en matière de contrôle des infections et permettre des interventions rapides pour interrompre la transmission de la maladie. L’apparition de passagers malades pendant le processus d’embarquement indique également qu’il est nécessaire d’encourager les passagers déjà malades à signaler immédiatement après l’embarquement ou à retarder leur voyage au totalCette étude est soumise à au moins des limitations Les questionnaires étaient uniquement disponibles en anglais, et aucun traducteur n’a été fourni aux passagers des pays non anglophones. En raison de la distribution du questionnaire en janvier, les cas ont débuté pendant les derniers jours. de Le questionnaire n’a pas non plus évalué si les passagers ayant modifié leurs pratiques d’hygiène l’avaient fait avant ou après être tombé malade, de sorte qu’une relation temporelle entre les pratiques d’hygiène et la maladie n’a pas pu être établie. Finalement, aucun échantillon environnemental n’a été recueilli; Ainsi, la présence de norovirus sur les surfaces environnementales et la transmission subséquente aux passagers ne peuvent être prouvées de façon concluante. Passagers atteints d’une maladie active au moment de l’embarquement, ponctués par un vomissement public pendant l’embarquement, introduction probable de norovirus sur le vaisseau et initiation de ce norovirus à forte morbidité Les incitations encourageant les passagers malades à signaler leur maladie au personnel de bord peuvent aider à prévenir l’introduction du norovirus sur les bateaux de croisière et permettre des interventions plus rapides, en particulier si des mesures d’assainissement agressives sont adoptées dès les premiers signes d’une éventuelle épidémie d’AGE. Des ajustements des seuils de signalement d’AGE incomplets et des mesures de contrôle plus rapides, incluant des protocoles de nettoyage plus rigoureux et une campagne agressive d’hygiène des mains pour les passagers et l’équipage. Merci Jaret Ames des Centres pour Le contrôle et la prévention des maladies, pour son aide durant le processus d’enquête sur l’éclosion et d’examen des manuscrits; Jan Vinje, des Centres de contrôle et de prévention des maladies, pour son aide en matière de tests d’échantillons et d’examen des manuscrits; l’équipage et les passagers du navire de croisière X pour leur aide à l’enquête Les constatations et les conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue des centres de contrôle et de prévention des maladies. d’intérêt Tous les auteurs: pas de conflits