Vue d’ensemble du profil épidémiologique et de la détection en laboratoire des β-lactamases à spectre étendu

Les β-lactamases à spectre étendu sont des enzymes bactériennes à médiation plasmidique qui confèrent une résistance à une large gamme de β-lactamines. Elles sont issues d’une mutation génétique de β-lactamases natives trouvées chez des bactéries Gram négatif, notamment des souches infectieuses d’Escherichia coli et de Klebsiella. Les modifications de séquences génétiques ont élargi la spécificité de substrat des enzymes pour inclure les céphalosporines de troisième génération, comme la ceftazidime. Parce que les souches productrices de BLSE sont résistantes à une grande variété d’antimicrobiens couramment utilisés, leur prolifération pose un grave problème de santé global qui complique le traitement. stratégies pour un nombre croissant de patients hospitalisés Un autre mécanisme de résistance, également commun aux Enterobacteriaceae, résulte de la surproduction de β-lactamases AmpC chromosomiques ou dérivées de ces plasmides. Ces organismes partagent un profil de résistance aux antimicrobiens similaire à celui des organismes producteurs de BLSE. exception que, contrairement à la plupart des BLSE , Les inhibiteurs du clavulanate et d’autres inhibiteurs β-lactamases similaires n’inhibent pas les enzymes AmpC Les progrès technologiques récents et la mise au point de normes uniformes pour la détection des BLSE et les tests de confirmation promettent de rendre plus accessible aux laboratoires cliniques l’identification précise des organismes producteurs de BLSE.

Les β-lactamases à spectre étendu sont des enzymes bactériennes à médiation plasmidique capables d’hydrolyser une grande variété de pénicillines et de céphalosporines. La plupart des BLSE ont évolué par mutation génétique à partir de β-lactamases natives, en particulier TEM-, TEM- et SHV-. les enzymes sont communément présentes dans les bactéries à Gram négatif, en particulier les Enterobacteriaceae ; ils sont très actifs contre les pénicillines et modérément actifs contre les céphalosporines de première génération Les mutations génétiques qui donnent naissance aux BLSE élargissent le modèle de résistance parentale à un phénotype qui inclut la résistance aux céphalosporines de troisième génération, par exemple céfotaxime et ceftazidime et monobactames, par exemple aztréonam En général, les isolats producteurs de BLSE demeurent sensibles aux céphamycines, par exemple la céfoxitine et les carbapénèmes . Néanmoins, leur résistance à une grande variété d’antimicrobiens communs a fait de la prolifération des souches productrices de BLSE un grave problème de santé mondiale compliquant les stratégies de traitement. Pour un nombre croissant de patients Dans ce contexte, le dépistage systématique des organismes producteurs de BLSE est d’une grande importance Malheureusement, l’adhésion générale au dépistage de routine dans les laboratoires de microbiologie diagnostique est relativement faible. Des efforts sont actuellement déployés pour améliorer cette situation.

Esbls: Classification et propriétés

Bien que les ESBL aient été signalées le plus fréquemment chez les espèces Escherichia coli et Klebsiella , elles ont également été observées chez d’autres espèces bactériennes, notamment Salmonella enterica, Pseudomonas aeruginosa et Serratia marcescens La première BLSE caractérisée, TEM- cofotaxime- type d’enzyme hydrolysant, a été découvert dans des isolats de Klebsiella pneumoniae récupérés à partir de patients en unité de soins intensifs en France Depuis ce rapport initial, les enzymes de type TEM sont devenues la classe la plus abondante de BLSE, avec & gt; variants génétiques maintenant rapportés Un nombre limité de mutations est suffisant pour convertir une β-lactamase parentale en une BLSE; TEM illustre le processus C’est une β-lactamase médiée par un plasmide avec un phénotype de résistance complexe envers les antibiotiques. La séquence d’acides aminés de TEM- diffère de celle de son parent, TEM-, par des substitutions à des positions justes. les mutations qui donnent naissance à des BLSE tendent à être groupées en foyers discrets dans la séquence nucléotidique. Il existe au moins des “points chauds” dans la séquence codante de TEM-, où des substitutions spécifiques d’acides aminés dans TEM-, ou chez un descendant de TEM- , contribuent au phénotype BLSE Les membres de la famille des β-lactamases SHV retracent leur descendance à SHV-, une enzyme codée par un plasmide qui confère à K pneumoniae des niveaux élevés de résistance à l’ampicilline Avec & gt; variants génétiques uniques, il y a significativement moins de β-lactamases de type SHV que d’enzymes de type TEM Les premières BLSE rapportées appartenant à la famille SHV SHV- diffèrent de SHV- par un seul acide aminé, une glycine-à- substitution de la sérine à la position La comparaison des séquences de la famille SHV des BLSE révèle que les changements d’acides aminés qui donnent naissance au phénotype à spectre étendu sont confinés à relativement peu de régions de l’enzyme . spécificité des β-lactamases de type SHV Les deux se trouvent dans le site catalytique de l’enzyme: une substitution serine pour la glycine est importante pour la dégradation du céfotaxime, tandis que l’autre lysine de substitution pour le glutamate en combinaison avec la sérine augmente fortement l’activité contre la ceftazidime. de caractérisations de nombreuses β-lactamases, un système de classification mis au point par Bush, Jacoby et Medeiros attribue la plupart des BLSE à un groupe. , les β-lactamases inhibées par l’acide clavulanique, qui peuvent hydrolyser les pénicillines, les céphalosporines à spectre étroit et prolongé et les monobactames Bien que la sensibilité aux inhibiteurs de la β-lactamase soit une propriété déterminante des ESBL, il existe plusieurs exemples d’enzymes dérivées de TEM et SHV ​​qui ont un spectre de résistance similaire à celui des BLSE mais sont résistants aux inhibiteurs

s Cependant, l’émergence d’un variant BLSE par rapport à un autre dans un centre médical donné peut être le résultat d’un ensemble complexe de facteurs, l’utilisation d’antibiotiques contribuant, bien que pas nécessairement déterminante, à la nature hétérogène des BLSE. Les préférences de substrats parmi les oxyimino-β-lactamines signifient que la pression de sélection devrait favoriser les BLSE très actives contre les β-lactamines qui sont actuellement utilisées dans un centre Rapports d’isolats résistants à la ceftazidime trouvés dans les hôpitaux qui utilisent des niveaux élevés de Cette céphalosporine de troisième génération illustre ce phénomène. Dans les établissements de soins chroniques du Massachusetts, la résistance à la ceftazidime résulte des BLSE, dont TEM-, particulièrement active contre la ceftazidime . Une poussée nosocomiale de K pneumoniae résistante à la ceftazidime un grand hôpital de New York a été signalé à un moment où l’utilisation de la ceftazidime a augmenté. L’éclosion a été attribuée à des souches c L’augmentation de l’incidence des isolats de K pneumoniae résistants était de & gt;% La réduction de l’utilisation des céphalosporines de troisième génération et plus a entraîné une réduction spectaculaire de la prévalence de la résistance à la ceftazidime dans l’ensemble de l’hôpital. K pneumoniae En même temps, la caractérisation des isolats a révélé que l’enzyme TEM, qui avait été associée à la résistance à la ceftazidime durant la flambée, manquait maintenant de la plupart des souches de K pneumoniae. à la disparition des souches productrices de BLSE, une observation qui est cohérente avec le fait que le passage in vitro de souches résistantes à la ceftazidime sur des milieux sans antibiotiques a également conduit à la perte d’enzymes dégradant la ceftazidime sont sélectionnés comme ayant une activité élevée contre un seul β-lactame à haut volume, ce qui n’est pas nécessairement le résultat le plus probable à chaque centre Ceci est dû au fait que, dans la plupart des cas, un nouveau β-lactame Blazquez et al ont suggéré qu’une mutation donnant naissance à une souche productrice de BLSE capable d’une hydrolyse très efficace d’une nouvelle β- le lactame peut, en même temps, compromettre la capacité de cette souche à dégrader efficacement les substrats plus anciens qui restent en usage. La pression de sélection favoriserait donc plus probablement les mutations ou les combinaisons de mutations donnant lieu à des BLSE capables de s’adapter à des environnements chimiques hautement fluctuants Par exemple, l’élargissement du phénotype de résistance observé en association avec le développement des BLSE s’accompagne souvent d’une augmentation de la sensibilité à l’activité pénicillinase de la pénicilline pour plusieurs TEM et SHV. On rapporte que les souches productrices sont ⩾% que l’activité des souches faisant le TEM parentale, Enzymes TEM ou SHV Lorsqu’elles sont exposées à un environnement antimicrobien complexe, une BLSE ayant ce spectre d’activité pourrait ne jamais être sélectionnée pour son activité élevée contre les céphalosporines à spectre étendu, car la souche productrice est vulnérable aux pénicillines. Sélection des BLSE à large spectre La résistance aux antimicrobiens peut également expliquer pourquoi, parmi les nombreuses enzymes générées en laboratoire par mutagenèse dirigée, relativement peu ont jamais été observées naturellement Profil épidémiologique Étant donné que les souches productrices de BLSE surviennent souvent dans les foyers focaux, leur prévalence peut varier considérablement. D’un site à l’autre et même au fil du temps pour un site donné. En conséquence, les estimations régionales et locales sont probablement plus utiles à la prise de décision clinique que les évaluations plus globales. déterminer si un organisme produit des BLSE; Mécanisme de résistance autre que la production de BLSE Une observation supplémentaire d’une réduction significative de la CMI d’un substrat de criblage en présence de clavulanate est nécessaire pour confirmer qu’un isolat est un producteur de BLSE et pour exclure la probabilité que la résistance soit due à la présence d’AmpC- Les études de surveillance à grande échelle, telles que le programme de surveillance des antimicrobiens SENTRY, ont fourni des données utiles sur la prévalence régionale des isolats producteurs de BLSE. En revanche, la prévalence de K pneumoniae productrices de BLSE est élevée dans la région Asie-Pacifique et en Amérique latine. d’Amérique latine suggèrent que la présence de souches de K pneumoniae productrices de BLSE a considérablement augmenté ces dernières années

Tableau View largeTélécharger la diapositiveSENTRY Programme de surveillance antimicrobienne: prévalence régionale des espèces Escherichia coli et Klebsiella produisant des β-lactamases à spectre étendu ESBLTable View largeTélécharger diapositiveSENTRY Programme de surveillance antimicrobienne: prévalence régionale des espèces Escherichia coli et Klebsiella produisant des β-lactamases à spectre étendu ESBLLa proportion des isolats putatifs produisant des BLSE qui sont confirmés en tant que tels peuvent varier selon la région Jones et al ont testé des isolats d’espèces presque de Klebsiella récupérés à partir de & gt; Après un test de confirmation, seulement environ la moitié des isolats présentaient une résistance à la céphalosporine inhibitrice du clavulanate, confirmant le tableau du phénotype BLSE Dans une étude sur les isolats d’E. Coli et K pneumoniae de la région Asie-Pacifique, une proportion relativement plus importante de producteurs potentiels de BLSE a été confirmée. La question de la valeur prédictive du dépistage du phénotype BLSE a été abordée par Winokur et al. al Utilisant un sous-ensemble d’isolats de K pneumoniae récupérés dans le programme SENTRY, ils ont testé la preuve de la production de BLSE en utilisant le rehaussement à l’acide clavulanique comme critère. Ils ont trouvé une variation notable de la proportion d’isolats confirmés parmi les isolats nord-américains qui présentaient un phénotype BLSE sur le dépistage,% ont été confirmés en tant que producteurs de BLSE; pour les isolats d’Amérique latine et du Pacifique occidental, un pourcentage de producteurs potentiels de BLSE a été confirmé Ces résultats indiquent que la valeur prédictive du dépistage du phénotype BLSE est la plus élevée dans les régions où les organismes producteurs de BLSE sont les plus fréquents. On a rapporté que l’utilisation antérieure d’antibiotiques est un facteur très important qui contribue à la sélection de ces organismes. Dans une étude qui a comparé des patients avec une infection due à E. coli productrice de BLSE ou K pneumoniae chez des sujets témoins appariés, l’utilisation antirétrovirale totale était le seul facteur de risque indépendant d’infection due à E. coli productrice de BLSE ou à K pneumoniae. Les patients infectés par des bactéries productrices de BLSE avaient tendance à être plus longtemps un antibiotique efficace a été initié Dans une autre étude de patients atteints de bactériémie nosocomiale due à E. coli ou K pneumoniae, un traitement antérieur avec une céphalosporine de troisième génération était le seul facteur de risque indépendant prouvé d’infection par des bactéries porteuses de BLSE Une observation similaire a été faite lors d’une épidémie d’infection à K pneumoniae productrice de BLSE affectant les hôpitaux de Brooklyn, New York. a été trouvée entre l’utilisation totale de céphalosporines et la prévalence de souches de K pneumoniae productrices de BLSE dans chaque hôpital Dans les établissements de soins spécialisés, la dépendance totale à l’égard des travailleurs de la santé est un facteur de risque important d’acquisition de K pneumoniae

ses agents et classes de médicaments Ce phénotype commun multirésistant est le plus souvent le résultat de la présence de plasmides et / ou de mutations chromosomiques codant pour les diverses résistances. Des preuves supplémentaires que les résidents des maisons de repos sont exposés à un risque accru d’infection par les BLSE. d’une étude de Schiappa et al Sur la base d’une étude d’isolats uniques retrouvés dans le sang de patients d’un grand hôpital de Chicago, ils ont déterminé les facteurs de risque d’infection sanguine par K pneumoniae résistant à la ceftazidime et E. coli. chez les patients débilités ayant des cathéters veineux centraux que chez les patients plus jeunes et en meilleure santé, les patients les plus malades sont plus susceptibles d’acquérir des agents pathogènes résistants. Les β-lactamases AmpC ne sont pas des BLSE selon la définition standard. sujet des enzymes AmpC est pertinent pour une discussion des BLSE, parce que les phénotypes de la les classes se chevauchent La production d’AmpC β-lactamase dans les espèces Enterobacter confère une résistance à l’ampicilline, à l’amoxicilline, à l’amoxicilline-clavulanate et à la plupart des céphalosporines. Les souches productrices d’AmpC restent également sensibles aux céphalosporines de quatrième génération, comme le céfépime. Les souches productrices d’AmpC ont une signification clinique, car les schémas de sensibilité pour ces classes de β-lactamases diffèrent de manière importante. Tableau [,,,] Espèces bactériennes, par exemple Enterobacter cloacae , S marcescens , E coli , P aeruginosa , et Citrobacter freundii possèdent des séquences chromosomiques qui codent pour les β-lactamases du groupe AmpC de type Bush-Jacoby-Medeiros Le produit du gène ampC est une β-lactamase largement active contre les céphalosporines mais qui n’est pas inhibée par le clavulanate, qui différencie les enzymes AmpC des BLSE AmpC codé par les chromosomes est habituellement une enzyme inductible qui est exprimée à de bas niveaux basaux, bien que, dans certaines espèces s, comme E coli, l’enzyme est non inductible Néanmoins, les souches de E coli dans lesquelles le gène ampC est précédé d’un promoteur fort peuvent exprimer constitutivement la β-lactamase à des niveaux élevés Un autre mécanisme par lequel l’ampC chromosomique peut devenir constitutivement exprimée à des niveaux élevés est par dérépression Mutation en ampD, un gène qui code un répresseur enzymatique de la synthèse AmpC, peut produire un phénotype résistant dans des souches inductibles, le résultat de la production de haut niveau de AmpC en l’absence de tout inducteur Aux données de l’enquête Meropenem sur la collecte d’informations sur les essais annuels de susceptibilité des centres médicaux européens , des souches productrices d’AmpC dépressivement stables ont été signalées à des taux significatifs parmi les espèces Enterobacter, Citrobacter et S marcescens. Les gènes de l’ampli chromosomique dans les plasmides constituent une menace sérieuse. Lorsqu’ils sont codés dans des plasmides, la résistance aux antimicrobiens due à l’expression de AmpC est rendue rouge, très mobile, le caractère devenant facilement disséminé à diverses espèces bactériennes. Papanicolaou et al ont décrit des isolats de K pneumoniae résistants à la céfoxitine et au ceftibutène, ainsi qu’à l’aztréonam, au céfotaxime et à la ceftazidime. La résistance antimicrobienne était due à l’expression de une β-lactamase qui partage des propriétés avec les enzymes de type AmpC de classe Bush-Jacoby-Medeiros, même si K pneumoniae est une espèce bactérienne qui n’a pas de gène chromosome ampC Clonage et séquençage du gène codant pour l’enzyme à la séquence d’ampC de E cloacae, fournissant la première démonstration sans équivoque d’une AmpC β-lactamase codée par un plasmide Certaines β-lactamases AmpC à médiation plasmidique sont inductibles, comme c’est le cas pour un AmpC identifié dans un seul isolat de Salmonella enteritidis [ ] L’élément de contrôle fonctionnel AmpR et le gène ampC semblent provenir de Morganella morganii.Depuis les premiers rapports ont été publiés, de nombreux exemples Des β-lactamases codées par le plasmide AmpC ont été rapportées chez diverses espèces bactériennes sur la plupart des continents Une observation troublante est que les β-lactamases AmpC plasmidiques ont généralement été identifiées chez des espèces bactériennes qui n’ont pas de version chromosomique de l’enzyme, y compris K pneumoniae, Klebsiella oxytoca, les espèces de Salmonella, et Proteus mirabilis Les facteurs de risque d’infection par des souches qui produisent des AmpC plasmidiques comprennent un séjour prolongé à l’hôpital, souvent dans une unité de soins intensifs; chirurgie; l’immunosuppression qui accompagne la transplantation d’organes; En raison de l’ambiguïté de nombreux tests de dépistage, la prévalence des β-lactamases AmpC dans les bactéries pathogènes n’est pas connue Coudron et al ont utilisé la susceptibilité à la céfoxitine pour dépister des isolats consécutifs de E. coli , K pneumoniae, et P mirabilis pour AmpC et ont trouvé que% d’isolats criblaient positifs et% affichaient des bandes AmpC après confirmation par focalisation isoélectrique

Problèmes associés à la détection d’Esbl

méthodes de laboratoire clinique standard Une difficulté est que les différentes BLSE ont des affinités différentes pour les céphalosporines de troisième génération En fait, les BLSE sont parfois largement divisés en sous-groupes sur la base de leurs préférences relatives pour le céfotaxime ou la ceftazidime comme substrat préféré. sont sensibles aux substrats utilisés pour la détection, un isolat donné peut ne pas être catégorisé comme une souche produisant des BLSE, selon le substrat spécifique utilisé. L’effet inoculum est un autre facteur de complication qui doit être pris en compte pour interpréter les susceptibilités des organismes producteurs de BLSE. l’effet est généralement défini comme une augmentation de la CMI associée à une augmentation de la taille de l’inoculum Dans certains cas, le changement de CMI est suffisant pour modifier la catégorisation de l’isolat de sensible à faible inoculum à résistant à un inoculum supérieur L’effet d’inoculum peut survenir lorsqu’une espèce bactérienne produit une enzyme, comme un β-lactama se, qui dégrade un antibiotique Si des bactéries sont tuées par l’antibiotique en même temps que l’antibiotique est dégradé, l’enzyme encore active libérée en grande quantité par les bactéries mortes peut réduire la concentration effective d’un antibiotique dans le milieu environnant [, Bien que les protocoles conventionnels de dépistage et de confirmation soient généralement fiables pour identifier les BLSE, des résultats faussement négatifs peuvent être obtenus lorsqu’un faible inoculum est utilisé Ce phénomène a été observé lorsque les effets de l’inoculum ont été étudiés chez E. coli et K pneumoniae. Lorsque les bactéries ont été testées pour la production de BLSE à un faible inoculum, plusieurs souches, y compris des souches produisant des CTX-M-, TEM-, TEM-, TEM-, TEM- et SHV, ont démontré des résultats faussement négatifs pour les antimicrobiens, y compris substrats de dépistage, tels que la ceftazidime, le céfotaxime et l’aztréonam. Les résultats des mesures in vitro de l’activité antimicrobienne à différents inoculums ne sont pas toujours compatibles avec des évaluations in vivo pertinentes Lorsque l’activité de la pipéracilline-tazobactam et du céfépime contre des souches de K pneumoniae productrices de BLSE a été évaluée in vitro, les deux antimicrobiens étaient bactéricides contre les isolats producteurs de BLSE à l’inoculum standard, mais présentaient une activité réduite à un inoculum élevé Cependant, lorsque le céfépime a été évalué contre E. coli productrice de BLSE dans un modèle d’infection murin de la cuisse, des doses similaires de céfépime ont produit des effets bactéricides similaires à un inoculum standard et à un inoculum plus élevé Ces exemples suggèrent que le type de la nature des enzymes BLSE et les espèces de bactéries doivent toutes être prises en compte lors de l’interprétation des activités antimicrobiennes à différents inoculums L’importance clinique de l’effet de l’inoculum est un sujet de débat ; cependant, des preuves considérables suggèrent maintenant qu’il s’agit d’un artefact des méthodes de test de sensibilité in vitro et a peu de conséquences cliniques Les β-lactamases AmpC présentent un modèle de résistance aux substrats de criblage similaire à celui des BLSE. les BLSE, AmpC confère une résistance aux oxyimino-céphalosporines, par exemple la ceftazidime, la céfotaxime, la ceftriaxone, la ceftizoxime et la céfuroxime et au monobactam aztréonam Cela signifie que des tests ultérieurs visant à confirmer que les isolats qui produisent un résultat positif produisent des BLSE doivent en même temps différencier les BLSE des β-lactamases AmpC Une différence dans l’activité relative des céphalosporines est un moyen de distinguer les BLSE des β-lactamases AmpC Moland et coll. ont testé des isolats E coli et K pneumoniae de spécificité β-lactamase connue Ils ont trouvé que les MIC cefpodoxime ⩽ μg / mL ont été notés seulement pour les isolats qui ont produit des BLSE ou des β-lactamases AmpC. Cependant, une CMI de céfoxitine élevée de & gt; μg / mL a été noté seulement pour les souches qui produisent AmpC A ceftazidime MIC ⩽ μg / mL correctement identifié% d’isolats producteurs de BLSE et tous les isolats produisant AmpC Un Cicrot de céfotétan ⩽ μg / mL identifié de producteurs AmpC β-lactamase, mais pas de BLSE En plus d’une CMI élevée en céfoxitine, la résistance à l’acide clavulanique distingue également les β-lactamases AmpC des BLSE En utilisant une procédure de détection basée sur la MIC, un pathogène producteur de BLSE peut être distingué d’une souche productrice potentielle d’AMPC lorsque le MIC de la céphalosporine en présence de clavulanate est au moins plus faible que celle observée lorsque la céphalosporine est testée seule Bien qu’il y ait eu des progrès dans le développement de méthodes pour distinguer AmpC des BLSE, la propagation de la résistance aux antimicrobiens due à l’expression du gène ampC a néanmoins été facilité par un manque de normes de détection et de notification pour les isolats produisant ces enzymes Bien que le CLSI; auparavant, des recommandations du NCCLS sont en place pour la détection d’isolats d’E. coli et de Klebsiella producteurs de BLSE. Des recommandations similaires n’ont pas encore été développées pour la détection des β-lactamases AmpC plasmidiques

Progrès récents dans la détection d’Esbls

L’importance de la détection fiable des organismes producteurs de BLSE a conduit le CLSI à développer des méthodes de test de dépistage et de confirmation et des lignes directrices pour la notification des résultats des tests de susceptibilité aux souches résistantes Certains établissements de santé ont réagi avec agressivité. Une enquête menée dans les hôpitaux du Connecticut a révélé que le nombre d’hôpitaux ayant institué des systèmes de détection des BLSE doublait au cours de la période d’étude. À la fin de l’étude, près de% des laboratoires effectuaient des tests de dépistage et de confirmation. Certaines institutions ont adopté un dépistage systématique des organismes producteurs de BLSE, l’adhésion à la pratique est encore relativement faible. Dans une enquête menée par les centres de contrôle et de prévention des maladies, seulement% des laboratoires ayant répondu ont déclaré avoir effectué des tests pour identifier les BLSE. agents pathogènes Même où proc Babini et Livermore ont analysé les isolats d’espèces de Klebsiella prélevés dans certaines unités de soins intensifs européens et ont déterminé que jusqu’à un pourcentage d’organismes producteurs de BLSE avaient été déclarés Cefotaxime et / ou ceftriaxone Une étude prospective commanditée par les Centers for Disease Control et Prevention a identifié la nature des carences en laboratoire plus en détail Trente-huit laboratoires cliniques ont été invités à appliquer leurs tests habituels pour déterminer le phénotype de résistance d’une collection de souches bactériennes qui avait déjà été caractérisé par les investigateurs Presque% des laboratoires n’ont pas détecté de résistance aux antibiotiques de dépistage pertinents dans les isolats producteurs de BLSE ou d’AmpC. La proportion de laboratoires incapables de détecter la résistance dans les isolats de BLSE ou de BLSE variait de ~% à%, en fonction du type de β-lactamase presen La technologie disponible pour la détection des BLSE au moment où les lignes directrices du CLSI ont été émises était mal adaptée pour identifier le phénotype de résistance aux BLSE cresson. Les systèmes MIC commerciaux utilisés pour détecter et signaler les souches bactériennes productrices de BLSE ont été regroupés autour des points de concentration, qui ont permis de caractériser les isolats in vitro comme sensibles, modérément sensibles ou résistants aux céphalosporines à spectre étendu. Cependant, cette stratégie d’analyse a entravé la détection des BLSE, parce que les CMI définissaient les médicaments testés, céftazidime, céfotaxime , céfépodoxime, ou aztréonam se situaient souvent dans la fourchette sensible, alors que l’expérience clinique indiquait une résistance aux médicaments Par exemple, des agents pathogènes tels que Klebsiella et E coli, inhibés à une concentration de – μg / mL dans le souvent caractérisé in vitro comme étant sensible aux céphalosporines à spectre étendu; Cependant, les bactéries porteuses de BLSE avec CMI de certaines céphalosporines dans cette gamme pourraient causer une infection cliniquement résistante Les fabricants ont reconnu le besoin de tests diagnostiques faciles à utiliser, sélectifs et spécifiques pour la détermination de la production de BLSE, en développant plusieurs nouveaux produits disponibles dans le commerce Une liste des tests actuellement utilisés pour le dépistage et la confirmation de la production de BLSE dans les isolats cliniques figure dans le tableau Un système de détection qui pallie certaines des carences des produits antérieurs est le MicroScan Dade Behring. utilise des panneaux de microdilution déshydratés Ces panels contiennent de larges séries de dilution pour plusieurs antibiotiques à spectre étendu, qui améliorent leur pouvoir discriminant pour détecter les bactéries porteuses de BLSE. Dans une étude utilisant des souches bactériennes produisant des β-lactamases bien caractérisées, MicroScan a pu détecter la production de souches d’E. coli et de Klebsiella avec des CMI ⩽ μg / mL pour CLSI-reco Un panel de microdilution contenant du cefpodoxime s’est révélé être le plus utile pour détecter les bactéries porteuses de BLSE, bien que ce médicament n’ait pas permis de distinguer les bactéries productrices de BLSE de celles produisant une β-lactamase AmpC. a été encore facilité par l’incorporation de cefpodoxime μg / mL et de ceftazidime μg / mL dans tous les derniers panels MicroScan Bien que les panels aient démontré un% de sensibilité lorsqu’ils sont testés contre des souches productrices de BLSE et non BLSE avec ces dernières incluant AmpC En conséquence, la confirmation d’un phénotype suspecté d’être associé à la production de BLSE par le dépistage de MicroScan nécessite un test par une seconde méthode

Avec l’inhibiteur Selon ces critères, la sensibilité et la spécificité des panels de microdilution pour identifier les souches productrices de BLSE étaient respectivement de% et% Le Vitek AutoMicrobic System Vitek est un système MIC à base de bouillon largement utilisé par les laboratoires de microbiologie clinique pour les antimicrobiens. test de susceptibilité La carte de test du dernier modèle, le Vitek, évalue une plus large gamme de concentrations de médicament que son prédécesseur. Ce changement, avec des optiques mises à jour et de nouveaux algorithmes basés sur une analyse cinétique des données, améliore la capacité du Vitek à détecter les BLSE. Un système expert avancé AES, lorsqu’il est utilisé en conjonction avec le Vitek, permet de distinguer les phénotypes produisant des BLSE d’autres types de bactéries résistantes, particulièrement celles qui surexpriment AmpC. Dans une étude de validation de Sanders et al , le Vitek AES identifié les phénotypes β-lactamines de% d’isolats d’Enterobacteriaceae et de P aeruginosa L’étude a inclus le caractère des isolats antérieurement par diverses méthodes biochimiques et moléculaires La production de BLSE n’était qu’un des nombreux mécanismes de résistance aux antimicrobiens présentés par les isolats, dont certaines souches avec des phénotypes rarement rencontrés dans le laboratoire clinique Livermore et al ont évalué la performance du Vitek AES dans Laboratoires européens, utilisant des isolats testés de génotypes de résistance connus, y compris des souches produisant des ESBLs Les interprétations par le Vitek AES étaient en accord complet avec les données de génotype pour% -% de souches; Pour un pourcentage supplémentaire d’isolats, le mécanisme a été réduit à des possibilités. Ces études indiquent que le Vitek AES est capable d’attribuer avec précision un phénotype à une grande variété de souches résistantes, y compris les souches productrices de BLSE. Le test VITEK BLSE utilise le céfotaxime et la ceftazidime seuls et en association avec l’acide clavulanique pour confirmer la détection des BLSE sensibles à l’inhibition par l’inhibiteur de la β-lactamase. Lorsque le système Vitek BLSE a été testé contre un ensemble d’isolats produisant des β-lactamases préalablement caractérisées, la sensibilité et la spécificité pour détecter les BLSE étaient respectivement de% et% Par commodité, le test Vitek BLSE est disponible incorporé dans un antimicrobien Vitek standard carte de test de susceptibilité, qui permet au test de confirmation d’être effectué avec le dépistage MIC t Bandes BLSE AB Biodisk est un test commercial basé sur l’agar qui a démontré une excellente sensibilité et spécificité pour la confirmation des souches productrices de BLSE. La base du test est la détermination de la CMI de la ceftazidime, comparée à la CMI de la ceftazidime dans la présence d’acide clavulanique Lorsque la bandelette ESEST Etest a été utilisée pour confirmer la production présumée de BLSE chez des souches de Klebsiella et E coli, elle s’est révélée plus sensible% vs%, respectivement, et pratique que le test d’approximation du disque. Leverstein-van Hall et coll. , La bande de BLSE de Etest a été contestée contre des souches témoins d’E. Coli et de Klebsiella avec des β-lactamases génotypiquement identifiées et a un taux de précision de% en raison de sa facilité d’utilisation et de précision, la bande Etest BLSE a été utilisée comme test de confirmation dans des études de surveillance à grande échelle de bactéries gram-négatives Winokur et al ont mesuré la prévalence de strai productrices de BLSE La sensibilité du dépistage a varié selon le choix du substrat pour différentes régions géographiques et espèces bactériennes. Par exemple, la ceftazidime a détecté le plus grand nombre d’isolats présumés de K pneumoniae productrice de BLSE, peu importe le type d’entérobactéries testées. La ceftriaxone était le substrat le plus sensible en Amérique latine, tandis que la ceftazidime était le substrat le plus sensible des isolats de K pneumoniae des États-Unis. testés positifs pour la CMI de la ceftazidime BLSE, ⩽ μg / mL ont été confirmés par l’utilisation de la bandelette ESest Etest en utilisant la ceftazidime, avec ou sans clavulanate Résultats tendent à être parallèles à la prévalence des souches productrices de BLSE dans les différentes régions géographiques, avec% d’isolats en Amérique du Nord ,% d’isolats d’Amérique latine et% d’isolats Les résultats démontrent la capacité de la bande ESEST Etest à évaluer efficacement un grand nombre de phénotypes suspects de BLSE dans un programme de surveillance. Améliorations technologiques récentes dans les tests, ainsi que le développement de normes uniformes de détection des BLSE et de tests de confirmation. , promettent de rendre l’identification précise des organismes producteurs de BLSE plus accessible aux laboratoires cliniques et plus facile à réaliser

Conclusions

Quelques années après sa première isolation, TEM-, la première β-lactamase à médiation plasmidique trouvée dans les organismes Gram négatif, s’est répandue dans le monde entier et sur de nombreuses espèces. Depuis, plusieurs antibiotiques β-lactamines ont été développés pour traiter les patients, et, de même, de nouvelles β-lactamases sont apparues pour neutraliser les effets antimicrobiens. Il s’ensuit que la résistance aux antibiotiques β-lactamines provient de l’utilisation sélective et de la surutilisation de ces nouveaux agents antimicrobiens; les B-lactamases à spectre d’activité accru sont devenues la classe des BLSE. Actuellement, la prolifération des BLSE et leur prétendue résistance à une grande variété d’antimicrobiens sont de sérieux problèmes de santé publique. À cette fin, une détection appropriée des BLSE et des stratégies de traitement correspondantes sont primordiales. Une connaissance pratique des propriétés des BLSE, des facteurs de risque de sélection des organismes producteurs de BLSE, de la différenciation entre les BLSE et les β-lactamases AmpC et des normes uniformes de détection et de confirmation des BLSE aideront les médecins à mieux traiter leurs patients. présentant des organismes résistants

Remerciements

Soutien financier Ce travail est supporté par Elan et Bristol-Myers Squibb Le soutien éditorial a été fourni par Accel Medical Education Conflits d’intérêts potentiels MAP a récemment reçu un financement de recherche de Bristol-Myers Squibb, Pfizer et AstraZeneca; est consultant pour Pfizer, Bristol-Myers Squibb et AstraZeneca; et sert sur les bureaux des conférenciers de Pfizer et Bristol-Myers Squibb JS a reçu un financement de recherche récente de Cubist Pharmaceuticals; est un consultant pour Elan, Cubist, Ortho-McNeil et Wyeth; et siège aux bureaux des conférenciers de Cubist, Elan, Wyeth, Ortho-McNeil et Merck