Déclin de l’efficacité de la combinaison thérapeutique de l’artémisinine contre le paludisme à P. falciparum à la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar -: le rôle des facteurs génétiques parasitaires

Contexte Le déploiement du méfloquine-artésunate à la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar a entraîné une réduction durable du paludisme à P. falciparum, bien que l’efficacité antipaludéenne ait considérablement diminué ces dernières années. Le rôle des mutations de Plasmodium falciparum K dans la réduction de l’efficacité du traitement reste controversé. Entre et, nous avons étudié l’efficacité du MAS chez des patients atteints de paludisme simple à P. falciparum par rapport aux marqueurs moléculaires de résistance. Résultats Réaction en chaîne par polymérase Les taux de guérison ajustés par PCR ont baissé de% en à% car les proportions d’isolats avec plusieurs copies Pfmdr ont doublé Les mutations de% et de% K conférant une résistance modérée à l’artémisinine, notamment l’EQ, ont prédominé au départ, mais ont ensuite été dépassées par des mutations hélices associées à une clairance parasitaire plus lente. t Le taux de guérison ajusté par PCR était de%% intervalle de confiance [IC], comparé à%% CI, chez les patients avec K sauvage type et Pfmdr seule mutation de l’hélice K seul était un facteur de risque fort de recrudescence Conclusions La prévalence croissante des mutations K a été le facteur décisif de la baisse récente et rapide de l’efficacité de la combinaison MAS à base d’artémisinine à la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar.

Paludisme à Plasmodium falciparum, méfloquine-artésunate, Pfmdr, mutation K, résistance à l’artémisinineLa frontière entre la Thaïlande et le Myanmar est endémique au paludisme avec une résistance élevée aux antipaludiques Après les échecs de la chloroquine et de la sulfadoxine-pyriméthamine, la méfloquine a été introduite. paludisme à Plasmodium falciparum non compliqué Cependant, la résistance s’est développée rapidement , médiée par l’amplification du gène Pfmdr de la multirésistance Dans le taux de guérison de la monothérapie par la méfloquine à forte dose , le méfloquine plus l’artésunate MAS, a été déployé dans des camps pour personnes déplacées Le nouveau traitement a été très efficace et accompagné d’une réduction importante et soutenue de l’incidence de P. falciparum malgré la présence continue de vecteurs de paludisme efficaces. la population de travailleurs migrants vivant le long de la frontière La proportion décroissante d’infections La résistance aux dérivés de l’artémisinine, caractérisée par une clairance parasitaire retardée chez les patients traités par artésunate, a été reconnue pour la première fois dans l’ouest du Cambodge en et plus tard à la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar. héréditaire et associé à un balayage sélectif sur le chromosome du génome de P. falciparum en raison de mutations dans la région hélice du gène Kelch K Cependant, le lien entre le polymorphisme K et l’échec du traitement n’a pas été clairement établi. Les auteurs ont contesté si l’utilisation du terme «résistance à l’artémisinine» est justifiée Cette incertitude peut avoir contribué à l’échec de la résistance à l’artémisinine dans la grande région du Mékong.Deux études récentes ont démontré que les mutations K sont associées à d’autres mutations de l’efficacité décroissante de la dihydroartémisinine DHA-pipéraquine au Cambodge Une cohorte d’observation dy a rapporté que les taux d’échec du traitement étaient plus élevés chez les patients infectés par des mutations K K par rapport à la mutation RT, mais il y avait seulement des infections de type sauvage dans cette étude. Deux mutations supplémentaires MAL: et MAL :, associées au taux de Les auteurs ont conclu que ce génotype triple mutant pourrait avoir contribué aux échecs observés. Une deuxième étude chez des patients a montré que la recrudescence du paludisme à falciparum était associée à une augmentation des concentrations inhibitrices in vitro de pipéraquine. et la présence de mutations K sur les sites cambodgiens où les isolats avec de multiples copies de Pfmdr sont rares Contrairement au Cambodge, les parasites du paludisme à P. falciparum le long de la frontière Thaïlande-Myanmar ont souvent des copies multiples de Pfmdr. été déployé avec succès en tant que traitement de première intention pendant plus de plusieurs années, mais les taux d’échec Pour déterminer les facteurs qui contribuent à la baisse de l’efficacité de l’ACT, nous avons étudié des patients atteints de paludisme à falciparum traités par MAS entre

Méthodes

Recrutement des patients

L’étude a été conçue pour la surveillance longitudinale de l’efficacité MAS chez les patients recrutés prospectivement dans les cliniques de l’Unité de recherche sur le paludisme de Shoklo atteints de paludisme à P. falciparum non compliqué, à l’exclusion des femmes enceintes, des patients atteints de paludisme grave ou de% Les patients traités ont été traités avec de la méfloquine les jours précédents. Tous les traitements ont été supervisés. L’artésunate oral Guilin Pharmaceutical Co, République populaire de Chine, a été administré à la dose de mg / kg / jour pendant plusieurs jours Mefloquine Roche, Suisse, ou CIPLA , L’Inde a reçu soit des doses fractionnées de mg / kg et mg / kg ou mg / kg une fois par jour pendant des jours Le premier jour de traitement, un examen clinique complet a été effectué; Les frottis sanguins ont été examinés au microscope tous les jours jusqu’à ce qu’ils soient négatifs. Les patients ont été vus chaque semaine pendant des semaines. À chaque visite, les symptômes ont été enregistrés et un échantillon de sang capillaire a été prélevé pour le frottis du paludisme et l’hématocrite. MM Whatman paper Whatman, Royaume-Uni lors de la première visite et en cas de récidive La récurrence a été définie par l’apparition de parasitémie au cours du suivi soit par une recrudescence soit par une réinfestation en primaquine en dose unique en tant que gamétocytocide mg / kg le premier jour de traitement

Génotypage des parasites

L’ADN parasite a été extrait et génotypé au niveau des locus polymorphes MSP, MSP et GLURP pour distinguer la recrudescence de la réinfection. Nous avons déterminé le nombre de copies de Pfmdr en utilisant la polymérase PCR en chaîne et les polymorphismes K par séquençage direct des produits de PCR. fait rétrospectivement après le recrutement du patient a été complété

Analyses statistiques

Les données ont été analysées à l’aide de Stata StataCorp, College Station, Texas Les données normalement distribuées ont été comparées à l’aide du test t de Student et les données non distribuées ont été comparées à l’aide du test de Mann-Whitney. Nous avons utilisé la régression logistique pour examiner l’association entre chaque facteur de risque potentiel et le résultat utilisé et la régression logistique multiple pour analyser les facteurs de risque résultants Les données de survie ont été évaluées en utilisant la régression de Cox La fraction attribuable à la population PAF pour la recrudescence du paludisme falciparum a été calculée pour les mutations K amplification individuelle et ensuite pour la combinaison de marqueurs en utilisant la formule – PAFK × -PAFPfmdr Nous avons censuré les patients avec des génotypes indéterminés, de nouvelles infections avec P. falciparum, ou ceux perdus de vue

Approbation éthique

Le comité d’éthique de la recherche tropicale d’Oxford OXTREC – et la faculté de médecine tropicale, MUTM de l’université Mahidol – ont donné leur approbation éthique à l’étude

RÉSULTATS

Les patients

Figure Dans l’ensemble,% des patients n’ont pas terminé les journées complètes mais ont été inclus dans les analyses de survie. Des changements significatifs ont été apportés au sexe, à l’âge, à la durée des symptômes et aux températures d’admission au cours de la période. période supplémentaire de recrutement, avec une proportion croissante de patients fébriles plus âgés au fil du temps Tableau supplémentaire La proportion de patients présentant une fièvre à l’admission température tympanique ≥ ° C a augmenté significativement de% en à% P = Il y avait aussi une augmentation de la durée médiane des symptômes avant la présentation de jours en jours en P =

Vue de la figure grandTélécharger la diapositive Diagramme de flux de patients après le traitement avec la méfloquine plus artesunateFigure View largeTélécharger Diagramme de flux de patients après le traitement avec la méfloquine et l’artésunate

Réponses cliniques

Le MAS a été bien toléré et a rapidement éliminé les symptômes cliniques. Les heures étaient%% IC [%], et les heures% IC des patients étaient afébriles. Il n’y a pas eu de changement dans les temps de clairance fébrile au cours de la période étudiée. l’hématocrite de la ligne de base au jour ne différait pas significativement selon le test de l’année pour la tendance P = Facteurs de risque associés à l’anémie hématocrite & lt;% à l’admission étaient pré-traitement gamétocytémie ajusté odds ratio [aOR],; % CI,,; P & lt; , âge & lt; années AOR; % CI,,; P & lt; , et le sexe féminin aOR; % CI,,; P = Aucun patient de la cohorte n’a développé un paludisme grave et il n’y a pas eu de décès

K Séquençage

Dans les infections d’admission, différents polymorphismes non synonymes ont été détectés, y compris dans la région de l’hélice Figure et Tableau supplémentaire Aucun échantillon n’avait plus de mutation Les mutations les plus fréquentes étaient CY% et EQ La proportion d’infections causées par des isolats avec un polymorphisme K a augmenté de% /; % CI,, dans% /; % CI,, dans P & lt; ; Figure Au cours de la période -, la mutation EQ était la plus commune, mais à partir des mutations de l’hélice K notamment CY prédominait Figure A et B Plus d’isolats récurrents avaient K mutations / [%] par rapport aux isolats d’admission / [%]; P & lt; Dans les isolats récurrents, les isolats les plus recrutés avaient aussi des allèles mutants K par rapport aux réinfections / [%] vs / [%]; P & lt;

Figure Vue grandDownload slideA, Positions primaires d’acides aminés et fréquences de mutations K B Proportions annuelles de mutations d’hélice K additionnées et génotypes individuels pour lesquels n & gt; Figure Vue grandDownload slideA, Positions primaires d’acides aminés et fréquences de mutations K B Proportions annuelles de mutations d’hélice K additionnées et génotypes individuels pour lesquels n & gt;

Figure Vue large DiapositiveTarifs annuels de la réaction en chaîne de la polymérase en journée Taux de guérison ajustés par PCR, mutations K sommées et Pfmdr amplifiées Abréviations: ACT, traitement combiné à base d’artémisinine; SNP, polymorphisme mononucléotidique; OMS, Organisation mondiale de la SantéFigure View largeTélécharger Diapositives annuelles de la réaction en chaîne de la polymérase en journée Taux de guérison ajustés par PCR, mutations K sommées et Pfmdr amplifiées Abréviations: ACT, traitement combiné à base d’artémisinine; SNP, polymorphisme mononucléotidique; OMS, Organisation mondiale de la santé

Pfmdr Numéro de copie

Les nombres de copies de Pfmdr ont été mesurés en% d’isolats d’admission et% d’isolats récurrents Tableau supplémentaire La proportion d’infections provoquées par des parasites avec de multiples & gt; Les copies Pfmdr à l’admission ont doublé de%% CI, à%% CI, dans P =; Figure Il n’y avait pas de différence significative dans la distribution du nombre de copies Pfmdr avec le sexe ou l’âge Significativement plus d’isolats récurrents avaient des copies multiples de Pfmdr /% par rapport aux isolats d’admission /%; P & lt; Parmi ces isolats récurrents, les isolats les plus recrutés avaient également plusieurs copies de Pfmdr par rapport aux réinfections / [%] vs / [%]; P = Notre étude ne caractérise pas les polymorphismes mononucléotidiques du gène Pfmdr car ces SNP sont rares en Thaïlande et la résistance à la méfloquine dépend des changements de nombre de copies sur un fond de type sauvage Pfmdr [, -] Isolates porteurs de K de type sauvage ont été associés à Pfmdr à copie unique, alors que les mutations K ont été associées à un test exact de Pfmdr Fisher amplifié, P & lt; Figure supplémentaire Le taux de succès pour le génotypage de K et Pfmdr était plus faible dans les infections récurrentes en raison de la parasitémie significativement plus faible P = et donc des concentrations d’ADN parasitaire beaucoup plus faible

Dégagement de parasites

Des données de clairance étaient disponibles pour les patients. Il y avait une augmentation significative de la proportion de patients qui étaient parasitémiques le jour P & lt; , test de tendance; Tableau L’analyse multivariée a montré que la mutation du gène K était le facteur de risque le plus important pour la positivité, avec une année de traitement plus tardive, une parasitémie plus élevée, un hématocrite plus élevé et une fièvre à l’admission mais pas une amplification Pfmdr comme facteurs de risque indépendants. de jour positivité, et les mutations hélice les plus courantes CY, NY et RH ont été significativement associés à la positivité jour

Tableau Réponses parasitaires à la méfloquine-artésunate par années de traitement achevé n Proportion de la journée glissoire de sang positive% a / / / / / / / / / / / Proportion de jour glissoire de sang positive% a / / / / / / / / / / Taux de guérison non ajusté%% CI,,,,,,,,,, Taux de guérison ajustés par la réaction en chaîne de la polymérase% CI,,,,,,,,,,, Jours de recrudescence Gamme médiane …,,,,,,, , Jours de réinfection Portée médiane …,,,,,, …,,, Années Traitement achevé n Proportion de la journée glissade sanguine positive% a / / / / / / / / / / / Proportion du jour glissoire sanguine positive% a / / / / / / / / / / / Taux de guérison non ajusté%% CI,,,,,,,,,,, Polymerase chain reaction-adjuste d Taux de guérison% CI,,,,,,,,,,, Jours de recrudescence Gamme médiane …,,,,,,,,, Jours de réinfection Portée médiane …,,,,,, …,,, Abréviation: CI, intervalle de confiancea À l’exclusion des patients non-participants qui étaient positifs lors de la visite précédenteVoir Grand

Prédicteurs de la table pour la persistance de la parasitémie asexuée après traitement par la méfloquine et l’artésunate Facteur de risque Rapport de cotes ajusté% Intervalle de confiance P Valeur Hématocrite à l’admission, Année du recrutement, Journal parasitémie à l’admission, & lt; Seuil de fièvre de ° C à l’admission, & lt; Tout mutant K, & lt; Sous-ensembles de K mutantsa Tout mutant d’hélice K, & lt; Isolates avec EQ, Isolates avec CY, & lt; Isolates avec NY, & lt; Isolates avec RH, & lt; Facteur de risque Ratio de chances ajusté% Intervalle de confiance P Valeur Hématocrite à l’admission, Année du recrutement, Journal parasitémie à l’admission, & lt; Seuil de fièvre de ° C à l’admission, & lt; Tout mutant K, & lt; Sous-ensembles de K mutantsa Tout mutant d’hélice K, & lt; Isolates avec EQ, Isolates avec CY, & lt; Isolates avec NY, & lt; Isolates avec RH, & lt; L’analyse des sous-ensembles de mutants K a produit des rapports de cotes ajustés en pourcentage de la fièvre, de l’année de recrutement, de la parasitémie et de l’hématocrite, comparés à ceux obtenus pour tout K mutanta.

Taux de guérison

Parmi les patients ayant des infections récurrentes à P. falciparum, il y avait% de recrudescences et% de réinfections, avec des résultats indéterminés, échec d’amplification et échantillons manquants. L’efficacité parasitologique ajustée par PCR est restée supérieure ou proche de% mais a fortement diminué après test de tendance, P & lt; ; Tableau, Figure Il y avait une tendance similaire pour le taux non ajusté de PCR de récurrence Les taux de guérison les plus bas ont été enregistrés lorsque les taux de guérison ajustés et non corrigés par la PCR sont tombés à% et%, respectivement

Prédicteurs pour la recrudescence

Dans un modèle de régression de Cox, l’augmentation du nombre de copies de Pfmdr et la mutation K étaient des prédicteurs indépendants significatifs de la recrudescence du paludisme à P. falciparum avec un effet multiplicatif en combinaison avec l’année de recrutement et l’âge. et pour les mutations d’hélice individuelles les plus courantes CY, NY et RH; Table

Prédicteurs de table pour Plasmodium falciparum Recrudescence par jour après Mefloquine-artésunate Facteur de risque Rapport de risque ajusté% Intervalle de confiance P Valeur Âge, Année de recrutement, Nombre de copies Pfmdr multiples & gt; , Tout mutant K, Sous-ensembles de K mutantsa Tout mutant d’hélice K, & lt; K EQ, K CY, K RH, & lt; K NY, & lt; Composé génotypesb Multiple Pfmdr type sauvage K, mutant simple Pfmdr K hélice, Multiple Pfmdr K hélice mutant, & lt; Facteur de risque Ratio de risque ajusté% Intervalle de confiance P Valeur Âge, Année de recrutement, Nombre de copies Pfmdr multiples & gt; , Tout mutant K, Sous-ensembles de K mutantsa Tout mutant d’hélice K, & lt; K EQ, K CY, K RH, & lt; K NY, & lt; Composé génotypesb Multiple Pfmdr type sauvage K, mutant simple Pfmdr K hélice, Multiple Pfmdr K hélice mutant, & lt; L’analyse des sous-ensembles de mutants K et des génotypes K / Pfmdr a produit des pourcentages de risque ajustés en% par rapport à l’âge et l’année de recrutement comparés au type principal comparé au nombre de copies de Pfmdr et aux taux de KView LargeCure. les infections avec des isolats avec un gène Pfmdr à une seule copie et K% de type sauvage et les plus faibles chez les patients avec des copies multiples de Pfmdr et n’importe quel% de SNP de l’hélice K; Tableau, chiffres et chiffres supplémentaires Les taux de guérison ont nettement diminué au cours des dernières années avec l’augmentation de la prévalence des mutations K Figure supplémentaire

Taux de réponse clinique et parasitologique adéquats en fonction de la réaction en chaîne de la polymérase déterminés par l’analyse de survie pour les génotypes composés Taux de polymérisation en pourcentage Intervalle de confiance% Pfmdr de type sauvage K, Pfmdr de type sauvage multiple K, mutant unique de Pfmdr K, mutant, Génotype Taux de guérison% Intervalle de confiance simple Pfmdr type sauvage K, Multiple Pfmdr type sauvage K, mutant unique Pfmdr K hélice, Multiple Pfmdr K propulseur mutant, View Large

Figure Vue largeTélécharger les courbesKaplan-Meier montrant les proportions cumulatives de patients sans recrudescence stratifiée par la présence du nombre de copies Pfmdr et le génotype K Les chiffres entre parenthèses sont les recrudescences pendant le temps indiqué K Prop se réfère aux échantillons avec mutation dans le K hélice. – Courbes moyennes montrant les proportions cumulatives de patients sans recrudescence stratifiés par la présence du nombre de copies Pfmdr et du génotype K Les nombres entre parenthèses sont les recrudescences pendant le temps indiqué K Prop se réfère aux échantillons avec mutation dans l’hélice K.Les PAF équivalent au pourcentage de réduction les infections recrudescentes qui se produiraient si ces mutations n’étaient pas présentes pour l’amplification K et Pfmdr étaient et%, respectivement. Le PAF pour les facteurs en association était de% Ces facteurs expliquent donc à eux seuls presque entièrement le taux d’échec du traitement ACT observé dans cette population

Gamétocytémie avant et après traitement

Les proportions de patients présentant des gamétocytes pré-traitement ou avec une gamétocytémie post-traitement et les facteurs de risque associés sont présentés dans les Tableaux Supplémentaires de Matériel Supplémentaire, et Il n’y avait pas d’association entre la présence de mutations K hélice aOR; % CI, ou plusieurs copies de Pfmdr aOR; % CI, et gamétocytémie, soit à l’admission ou pendant le suivi

DISCUSSION

La mflfloquine a retrouvé son efficacité, et des isolats moins adaptés avec plusieurs copies Pfmdr ont été remplacés par des isolats contenant une seule copie Taux de guérison élevés En,% des patients présentant un paludisme à P. falciparum non compliqué ont eu des infections avec des copies multiples de Pfmdr L’augmentation de la prévalence des parasites P falciparum avec des mutations de l’hélice K a été l’événement définitif qui a conduit à disparition de MAS La séquence temporelle de la sélection de K est informative La mutation EQ qui est située sur la région de la tige du gène K; Figure A, associée à un ralentissement modéré de la clairance parasitaire , prédominante avant Les parasites porteurs de la mutation EQ ont été progressivement supplantés par des parasites porteurs de mutations K, conférant une réduction plus importante des taux de clairance parasitaire La mutation principale était CY, un polymorphisme commun au Cambodge La mutation EQ était associée à une augmentation modérée du risque d’échec thérapeutique, suggérant que l’avantage sélectif de la mutation K est proportionnel au degré de prolongation de la clairance parasitaire. Il est possible que des changements génétiques en dehors du locus K aient contribué au émergence de la résistance à l’artémisinine et sélection des mutations K Il reste à voir si les génotypes du parasite avec une clairance encore plus lente s’établiront alors que les ACT restent le pilier du traitement antipaludéenLes nombreuses données présentées ici confortent fortement l’hypothèse selon laquelle il existe une impact des mutations K sur l’échec du traitement K mutations i n Les échantillons d’admission sont associés à un taux d’échec de% En combinaison avec des copies multiples de Pfmdr, cela monte à% La forte baisse des taux de guérison MAS correspond temporellement à l’émergence d’isolats mutants K hélice sur un fond génétique de longue date d’amplification Pfmdr La proportion d’échecs thérapeutiques pouvant être attribués aux mutations K et aux multiples copies de Pfmdr, c’est-à-dire le PAF, explique donc la majorité de l’augmentation des échecs observés. Autres facteurs génétiques parasitaires que notre étude n’a pas été conçue pour détecter ou modifier Premièrement, les mutations K et l’amplification Pfmdr ont un effet multiplicatif plutôt qu’additif sur le risque d’échec du traitement. Synergie entre ces déterminants de la résistance peut aider à expliquer pourquoi le taux d’échec a baissé précipitamment dans – Les parasites portant les deux marqueurs ne sont devenus communs que lorsque les mutations K ont augmenté en fréquence. Deuxièmement, contrairement aux études cambodgiennes, nous avons observé plusieurs mutations K dans cette étude. Ces données démontrent une hétérogénéité significative de l’impact des différentes mutations K sur l’échec thérapeutique. EQ hélice a augmenté l’échec du traitement par rapport aux parasites de type sauvage, mais les mutations hélices communes ont eu un effet beaucoup plus grand Tableau Ces données suggèrent que la surveillance de l’émergence des mutations K devrait être élargie pour inclure les régions K en dehors du domaine des hélices. preuve que le portage des gamétocytes est élevé chez les parasites porteurs de mutations K, suggérant que ces parasites pourraient avoir un avantage de transmission. En revanche, dans cette grande étude à partir d’un seul endroit, nous n’avons observé aucune association entre le transport des gamétocytes et les mutations K de ces données pour la durée de vie thérapeutique des ACT en Asie du Sud-Est a et au-delà L’ACT la plus largement déployée est la co-formulation de l’artéméther et de la lumefantrine AL, qui possède un mécanisme de résistance similaire à celui de la méfloquine, impliquant une amplification Pfmdr [,,] Dans la plupart des régions où AL est utilisée Cependant, au Myanmar où l’AL a récemment été introduite, les mutants d’hélice K et l’amplification Pfmdr sont largement répandus. La durée de vie thérapeutique de l’AL au Myanmar et dans d’autres régions avec une forte prévalence de mutations K peut être relativement courte. Le traitement de première intention du paludisme à P. falciparum non compliqué dans nos centres de traitement à la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar a été remplacé par le DHA-pipéraquine, qui est actuellement très efficace dans ce domaine, mais repose de plus en plus sur la composante pipéraquine L’émergence récente de la résistance à la pipéraquine au Cambodge et les taux d’échec croissants associés à D La HA-pipéraquine [,,] jette aussi le doute sur l’avenir à long terme de cette combinaison. Des alternatives sont désespérément nécessaires Avec de nouveaux antipaludiques encore des années après le déploiement, il est urgent d’éliminer P falciparum de la région avant les gains récents et substantiels. lutte contre le paludisme

Remarques

Remerciements Nous remercions le personnel de Shoklo Malaria Research Unit et tous les collaborateurs pour leurs efforts et tous les patients qui ont participé à l’étudeDisclaimer Les bailleurs de fonds n’avaient aucun rôle dans la conception d’étude, la collecte et l’analyse des données, la décision de publier ou la préparation du manuscript. , EAA, VIC, FN, NPJD et NJW ont contribué à la conception de l’étude APP, VIC, EAA, RM, KML et FN recueilli les données cliniques TJCA, ZB, CL, JD, MMW, SN, MI, KK, SP, et KS effectué le travail de laboratoire APP, AJ, EAA, VIC, CJW, TJCA, ZB et FN analysé les données APP, EAA, VIC, TJCA, CJW, NJW, et FN a écrit le manuscrit Soutien financier pour l’Unité de recherche sur le paludisme Shoklo est venu de la bourse Wellcome Trust de Grande-Bretagne BRTOZ Les travaux menés à l’Institut de recherche biomédicale du Texas ont été financés par la subvention de l’Institut national de la santé, R AI, à TJCA et ont été menés dans des installations construites avec le soutien de le programme d’amélioration des installations de recherche C RR du Centre national de recherche Ressources Conflits d’intérêts potentiels NJW est coprésident du comité des directives de traitement antipaludique de l’Organisation mondiale de la santé Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels. Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués