Galactomannane pour le liquide de lavage broncho-alvéolaire pour le diagnostic de l’aspergillose pulmonaire invasive chez les patients atteints de maladies hématologiques

ContextePrompt diagnostic de l’aspergillose pulmonaire invasive IPA reste un défi Galactomannan détection GM dans le lavage broncho-alvéolaire Le liquide BAL par le dosage immuno-enzymatique Platelia vise à améliorer encore l’utilité du test en l’appliquant directement aux spécimens de l’organisme cible.Une analyse rétrospective du test Platelia a été réalisée sur Des échantillons de BAL de patients hématologiques à haut risque évaluables, y compris avec IPAResults avérés ou probablesBAL GM ont démontré un profil de sensibilité amélioré% avec une densité optique [OD] indice de coupure de ⩾ par rapport à la culture et microscopie% et%, respectivement. par l’aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur était% intervalle de confiance, -; diminution de l’indice de DO à ⩾ spécificité compromise plus que sensibilité améliorée Les estimations de la valeur prédictive positive et négative du test de Platelia sur les échantillons de BAL indice OD, ⩾ étaient respectivement% et% L’indice moyen BAL GM OD n’était pas différent patients neutropéniques versus non-neutropéniques et, respectivement; P =; Cependant, une tendance à la diminution de la sensibilité chez les patients recevant une prophylaxie par moisissure a été notée silagracipla.net. Conclusion BAL GM est un outil de diagnostic complémentaire utile pour d’autres études conventionnelles microbiologiques et radiologiques

Les infections fongiques filamenteuses invasives, qui sont principalement dues aux espèces d’Aspergillus, sont apparues comme des causes importantes de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de troubles hématologiques et chez les receveurs allogéniques de greffe de cellules souches. Les données actuelles suggèrent qu’un traitement antifongique devrait être instauré dès Le traitement doit également être débuté avec le médicament le plus approprié, à savoir un médicament ayant une activité cliniquement prouvée contre le champignon causant l’infection à une dose adéquate. Ce dernier nécessite la réalisation de cultures fongiques, l’identification des espèces et éventuellement des tests de sensibilité in vitro. Cependant, un tel bilan prend beaucoup de temps, ce qui entraîne un retard important dans le démarrage d’une thérapie antifongique adéquate et, en même temps, manque de sensibilité De nos jours, de nombreux centres d’hématologie et de transplantation adoptent une approche antifongique basée sur la présence. de lésions suggestives sur tomodensitométrie thoracique, bien que ce La stratégie est limitée par un manque de spécificité pour l’aspergillose pulmonaire invasive IPA De plus, le signe halo classique et le croissant de l’air, fréquemment rencontrés chez les hôtes neutropéniques avec IPA, sont beaucoup moins fréquents et spécifiques chez les patients non greffés Idéalement, ces outils radiologiques devraient être complétés par un test microbiologique hautement spécifique et sensible. Aspergillus galactomannan détection d’antigène GM dans le sérum par l’immunoessai enzymatique en sandwich Bio-Rad Platelia EIA a été largement étudié et a été largement accepté comme méthode sensible pour entreprendre une surveillance prospective dans patients atteints de tumeurs malignes hématologiques à risque d’aspergillose invasive IA Étant un indicateur précoce de la maladie, l’antigène peut être détecté dans le sang avant l’apparition de signes cliniques ou radiologiques Ces caractéristiques de performance ont été jugées adéquates pour inclure la détection de l’antigène Aspergillus dans la critères de consensus pour définir dans Les infections fongiques vasculaires chez les patients atteints de cancer et chez les receveurs de HSCT Organisation Européenne pour la recherche et le traitement du cancer / Infections fongiques envahissantes Groupe coopératif et l’Institut national des allergies et maladies infectieuses Critères du groupe d’étude mycoses [EORTC / MSG] peut être plus faible chez les patients avec voie respiratoire IA que chez ceux avec aspergillose angioinvasive En outre, les valeurs faibles et les résultats faussement négatifs sont plus fréquents chez les patients modérément neutropéniques et non neutropéniques par opposition aux patients gravement granulocytopéniques Le lavage broncho-alvéolaire BAL est largement utilisé pour l’évaluation des patients avec des lésions pulmonaires inexpliquées, bien que le rendement diagnostique du liquide BAL pour la détection d’IPA par culture et examen direct soit limité Cependant, une étude prospective récente de notre centre a évalué l’EIA sandwich pour détecter GM dans BAL liquide provenant d’une population mixte de patients gravement malades neutropéniques et non neutropéniques à risque IA, produisant des sensibilités de% et%, respectivement Pour approfondir l’utilité de GM dans le liquide BAL pour le diagnostic de l’IPA chez les patients en hématologie, nous avons réalisé cette étude rétrospective

Méthodes

Ces patients ont subi une bronchoscopie diagnostique avec BAL pour l’évaluation de nouveaux infiltrats pulmonaires en recevant des antibiotiques à large spectre ou une progression des infiltrats pulmonaires existants. Un total de deux aliquotes de solution saline normale a été installé séquentiellement et aspiré dans des pièges collecteurs stériles. La zone d’échantillonnage a été sélectionnée sur la base de l’infiltrat ou du site de consolidation sur imagerie thoracique. La présence de toute lésion trachéale ou bronchique a été enregistrée par l’endoscopiste. Des échantillons de biopsie ont été obtenus dans la mesure du possible Aucun patient n’a été traité par pipéracilline-tazobactam ou amoxicilline-clavulanate Une solution plasmatique n’a pas été utilisée pour effectuer le BAL Pour éviter les biais thérapeutiques, seuls les échantillons BAL obtenus avant le début du traitement antifongique systémique ont été analysés. les échantillons ont été soumis d pour les cultures bactériennes, fongiques et mycobactériennes; pour les tests de réaction en chaîne de la polymérase virale; et pour la détection des OGM Les cultures de champignons ont été réalisées en inoculant des échantillons cliniques sur gélose Sabouraud glucose à ° C pendant h et à ° C pendant un autre jour. Les espèces d’Aspergillus ont été identifiées sur la base de leurs caractéristiques culturelles et de leurs conidiophores et conidies. mycologue expérimenté KL L’examen direct était habituellement effectué par le service de pathologie; Les échantillons ont été examinés en tant que préparation humide avec addition de% d’hydroxyde de potassium. Ensuite, un frottis a été fait sur une lame et soumis à une coloration de Gomori pour détecter les éléments hyphes Les hyphes séchés présentant des ramifications angulaires dichotomiques ont été considérés comme des espèces Aspergillus. -Rad Laboratories a été utilisé pour détecter la présence de GM selon les recommandations du fabricant pour tester les échantillons de sérum, comme décrit ailleurs De Janvier à Décembre, les cliniciens sont restés aveugles pour les résultats BAL GM. ; cependant, les valeurs seuils d’interprétation pour BAL positif n’ont pas été établies. Les deux investigateurs VM et KT qui ont été aveuglés uniquement pour les résultats de BAL GM ont passé en revue les dossiers médicaux de tous les patients et les ont classés comme avérés, probables, possibles ou non. En résumé, les patients étaient considérés comme ayant une IA confirmée si des hyphes compatibles avec les espèces d’Aspergillus étaient observés dans un échantillon de tissu avec un résultat de culture positif. L’IA probable était définie par la présence de critères cliniques de maladie fongique des voies respiratoires lésions denses, bien circonscrites avec ou sans halo; un panneau air-croissant; une cavité et des signes mycologiques d’infection fongique par cytologie, microscopie directe, culture ou sérum GM L’aspergillose possible était définie par la présence d’une preuve clinique suffisante compatible avec l’IA mais sans support mycologique. La détection de GM dans le liquide BAL n’a pas été incluse Critères microbiologiques Les patients présentant des cas mortels ne présentant aucun signe histopathologique d’IA lors de l’autopsie ont été classés comme n’ayant pas d’AI De plus, les patients avec des cas possibles qui se sont rétablis sans traitement antifongique Cependant, les patients avec des cas possibles qui ont reçu un traitement antifongique et ont survécu ont été exclus de l’analyse, parce que le statut réel de la maladie fongique est demeuré incertain. Nous avons, cependant, effectué une analyse supplémentaire dans laquelle il était supposé que tous ces cas étaient soit des cas d’AEN La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives négatives, les valeurs prédictives positives, la corrélation κ, les rapports de vraisemblance et les rapports de cotes de diagnostic, ainsi que leurs intervalles de confiance associés ont été calculés pour des tests de BAL GM. Une courbe ROC caractéristique de fonctionnement du récepteur a été construite pour évaluer comment le changement du seuil d’OD pour la positivité de l’EIA affectait la sensibilité et la spécificité. Un seul échantillon par patient le premier échantillon a été utilisé pour calculer la sensibilité et la spécificité

Résultats

Un échantillon de BAL de patients hématologiques ayant des infiltrats ou des nodules pulmonaires a été soumis à l’EIE de Platelia. Selon les critères EORTC / MSG, IA a été documentée en% des patients parmi ceux-ci, avait une IPA prouvée par des tissus et avait un IPA probable. total des patients% n’avaient aucune évidence d’IA: les patients atteints de maladie pulmonaire non répondante avaient des résultats d’autopsie négatifs pour l’IA, y compris des cas de mucormycose prouvée, et les patients se rétablissaient sans recevoir de traitement antifongique rendant l’IPA improbable; ces patients ont été considérés comme des patients témoins. Vingt-neuf patients avec une infection fongique invasive possible ont été exclus de l’analyse parce que la nature des lésions pulmonaires n’a pas pu être déterminée de façon adéquate. Données sur les maladies sous-jacentes non montrées Dix-neuf patients évaluables ont reçu une prophylaxie orale active au moment de l’échantillonnage. Ils ont reçu de l’itraconazole, reçu du voriconazole et reçu des résultats posaconazole. Un total d’échantillons de BAL a été inclus dans l’analyse. l’histogramme Figure La valeur moyenne de l’indice OD de BAL GM pour les patients ayant une IA avérée et probable était l’intervalle, -; % CI, -; médiane; % quartile,; % quartile,; la valeur moyenne de l’indice OD pour les patients du groupe témoin était la plage, -; % CI -; médiane; % quartile,; % quartile, P & lt; Cinq patients ont eu un indice de DO & lt ;; de ces patients ont reçu une prophylaxie à l’azole anti-moisissure, par opposition aux patients présentant des valeurs de DO ⩾ P = L’indice GM OD moyen pour les patients neutropéniques n’était pas différent de la valeur moyenne pour les patients non neutropéniques et, respectivement; P = Quatre patients dans le groupe témoin ont présenté des valeurs ⩾: culture liquide positive pour S cerevisiae,,, et La performance de BAL GM n’a pas été influencée par la durée de neutropénie préexistante ou par la nature des résultats radiologiques spécifiques vs non spécifiques Radiographie ou tomodensitométrie

Figure Voir grandDésagrandementHistogramme par valeur d’indice dans les échantillons de lavage broncho-alvéolaire des patients cas et contrôleFigure Vue largeDownload slideHistogramme par valeur d’indice dans les échantillons de lavage broncho-alvéolaire des patients cas et témoinsLa performance de GM dans le liquide BAL pour le diagnostic de l’IPA, testé à diverses seuils d’interprétation La prévalence de l’IPA a été abaissée de ⩾ à ⩾, la sensibilité estimée a augmenté de% à%, et la spécificité a diminué de% à% Pour déterminer si une meilleure performance de le test pourrait être réalisé en abaissant encore la coupure de l’indice OD pour définir la positivité, une courbe ROC a été calculée Figure; la précision diagnostique donnée par l’aire sous la courbe ROC était l’erreur type; % CI, – La courbe ROC a indiqué qu’une nouvelle diminution de la coupure à ⩾ compromettrait plus la spécificité que la sensibilité. Estimations de la valeur prédictive positive et négative de l’EIA GM sur les échantillons de BAL indice OD, ⩾ étaient% et%, respectivement

Table View largeDownload slidePerformance du Platelia immunoenzymatique EIA dans lavage broncho-alvéolaire FluidTable Voir largeDownload slidePerformance de l’Platelia immunoenzymatique EIA dans lavage broncho-alvéolaire fluide

Figure Vue large Diapositive de téléchargement Courbe caractéristique de fonctionnement pour le dosage immuno-enzymatique de Platelia dans le lavage broncho-alvéolaire Liquide BAL GM, galactomannaneFigure View largeTélécharger la lameCaractéristique de fonctionnement du récepteur pour le dosage immunoenzymatique de Platelia dans le lavage broncho-alvéolaire Liquide BAL GM, galactomannanePour les patients présentant une infection fongique invasive possible qui ont été exclus. l’analyse finale en raison de l’incertitude diagnostique testée positive pour BAL GM; l’impact sur la performance à un indice OD de ⩾ lorsque ces patients sont considérés comme représentant des cas vrais-positifs ou vrais-négatifs est décrit dans le tableau BAL culture liquide et microscopie Le liquide BAL a été envoyé pour culture à tous les patients cas et témoins et pour microscopie à partir de seulement ces patients patients cas et témoins Vingt-neuf pour cent; % CI,% -% des échantillons de BAL provenant de cas de culture étaient positifs pour les espèces Aspergillus A fumigatus, A flavus, A niger, A terreus et A nidulans Par définition, aucun échantillon BAL chez les patients témoins testés culture positive pour les espèces AspergillusMicroscopique l’examen a été effectué sur des échantillons de BAL provenant de patients; ces échantillons ont été testés positifs pour les hyphes fongiques dans les cas%; % CI,% -% Par définition, aucun échantillon de BAL des patients contrôles n’a été testé positif. Cependant, la sensibilité de culture ou de positivité de microscopie était%% CI,% -% La sensibilité de la culture “triple test”, microscopie ou positivité GM était%% CI,% -%; Par définition, la spécificité de la culture ou de la positivité de la microscopie n’a pas pu être évaluée. Dans l’ensemble, les cas de culture BAL et de microscopie négative ont été testés positifs pour BAL GM; à l’inverse, les patients du groupe contrôle ont été testés positifs pour BAL GM

Discussion

Les patients qui ont guéri en recevant un traitement antifongique à large spectre ont été exclus de l’analyse, car la véritable nature de la maladie pulmonaire n’a pu être déterminée; d’autre part, ceux qui se rétablissaient complètement sans recevoir de médicaments antifongiques étaient considérés comme des patients témoins, étant donné la très faible probabilité de récupération spontanée de l’IA. De plus, tous les échantillons de BAL ont été obtenus avant le début du traitement antifongique. Actuellement, toutes les études ont rapporté des valeurs prédictives négatives élevées pour les tests GM des échantillons BAL Cependant, la valeur prédictive positive fluctue, allant de% à% , ce qui reflète largement la prévalence variable de l’IPA et la forte probabilité de Colonisation d’Aspergillus chez les transplantés pulmonaires En supposant un% de prévalence d’IPA chez les patients hématologiques présentant des lésions pulmonaires nouvellement ou progressivement détériorées, nous avons trouvé une valeur prédictive positive de% Résultats faussement positifs avec des valeurs d’indice & gt; ont été documentés chez des patients Bien que l’EIA puisse interagir avec d’autres espèces fongiques, telles que Penicillium, Paecilomyces et Alternaria, nous n’avons pas pu démontrer leur présence dans ces cas précis, sauf chez un patient colonisé par Saccharomyces cerevisiae. font rarement partie de la flore colonisatrice des patients hématologiques Bien sûr, des résultats «faussement positifs» peuvent résulter de la colonisation des voies aériennes ou même de la contamination en laboratoire par des espèces d’Aspergillus; en tant que tels, ces résultats ne doivent jamais être interprétés isolément, mais toujours dans le cadre d’une évaluation complète, y compris les résultats cliniques et d’imagerie. Des résultats négatifs négatifs ont été documentés chez les patients; Prophylaxie antifongique active contre les moisissures Bien que nous n’ayons pas pu démontrer un impact significatif de la prophylaxie sur la performance du test, probablement en raison du faible nombre de patients, des études antérieures ont clairement montré un effet négatif et positif. L’impact de l’administration prophylactique, empirique et / ou préventive d’agents antifongiques sur la performance du dosage dans le liquide de LBA nécessite une évaluation plus approfondie. En outre, un effet négatif de la prophylaxie La valeur GM de BAL n’exclut pas les maladies fongiques dues à des espèces non-Aspergillus, par exemple les zygomycètes; ceci est important, compte tenu de l’évolution progressive de l’épidémiologie fongique chez les patients à haut risque et de la survenue fréquente d’infections fongiques mixtes. Notre étude rétrospective représente une grande cohorte de patients hématologiques à risque accru d’IPA. Certaines limites méritent d’être reconnues. Des échantillons ont été prélevés dans une population à forte prévalence d’IPA Bien que nous ayons supposé une prévalence de% pour estimer la valeur prédictive, les résultats de cette étude pourraient ne pas s’appliquer à la population générale d’hématologie, parmi lesquels la prévalence et les valeurs prédictives être inférieur Deuxièmement, la conception rétrospective de l’étude implique que des échantillons ont été prélevés à divers moments au cours de l’infection et à divers stades de la maladie fongique. Le moment de l’évaluation bronchoscopique influencera évidemment le rendement diagnostique; une évaluation trop précoce augmente le risque de résultats faussement négatifs, alors qu’une évaluation trop tardive augmente la probabilité d’obtenir un résultat d’analyse positif. Ceci introduit un biais de progression de la maladie qui ne peut être résolu que dans une étude prospective bien conçue utilisant un diagnostic et un traitement rigoureux. critères Troisièmement, les échantillons de BAL ont été traités de la même manière que les échantillons de sérum; Quatrièmement, bien que nous ayons collecté des échantillons de sang pour la détection des OGM, nous ne pouvons pas comparer les performances du test car la détection des OGM dans le sang a été utilisée comme critère de classification des cas. Cependant, au moins chez les patients neutropéniques, la détection du sérum GM offre l’avantage de la répétabilité, une meilleure distinction entre l’infection et la colonisation, et la capacité de surveiller la réponse au traitement. L’identification des espèces d’Aspergillus comme une cause de maladie pulmonaire chez les patients hématologiques Par conséquent, Platelia EIA devrait être incorporé dans l’analyse fluide standard BAL pour les patients à haut risque , en particulier étant donné la facilité de traitement et le délai d’exécution rapide. est incapable de détecter d’autres pathogènes fongiques qui pourraient être présents seuls ou en tant que copathogène avec Aspergillus Les grandes études prospectives chez les patients hématologiques sont nécessaires pour définir les variables cliniques telles que la prophylaxie et le moment de la bronchoscopie qui affectent la performance du test et de déterminer la méthode optimale de traitement des liquides BAL

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JM a reçu des subventions de recherche et des fonds pour avoir pris la parole lors de symposiums organisés pour le compte de Bio-Rad Laboratories Tous les autres auteurs: no conflicts