Une signature de métabolite secondaire du myocarde de souffle pour diagnostiquer l’aspergillose invasive

Dans cette évaluation des métabolites volatils d’Aspergillus dans l’haleine de patients suspectés de pneumonie fongique, une signature métabolique secondaire de α-trans-bergamotène, de β-trans-bergamotène, de sesquiterpène apparenté au β-vatirène ou de trans-géranylacétone a été identifiée. aspergillose avec% de sensibilité et% de spécificité

Contexte L’aspergillose invasive demeure une cause majeure de mortalité chez les patients immunodéprimés, en partie à cause de la difficulté de diagnostiquer cette infection. Méthodologie En utilisant la désorption thermique – chromatographie en phase gazeuse / spectrométrie de masse, nous avons caractérisé le profil métabolique volatil in vitro d’Aspergillus fumigatus maladie du sommeil. de IA, et d’autres aspergilli pathogènes Nous avons recueilli prospectivement des échantillons d’haleine de patients atteints de pneumonie fongique invasive suspectée, et évalué si nous pouvions discriminer les patients ayant une IA avérée ou probable de patients sans aspergillose, tel que déterminé par l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer. / Définitions des consensus du groupe d’étude sur les mycoses, par détection directe des métabolites volatils fongiques dans ces échantillons d’haleineRésultats Les monoterpènes camphène, α- et β-pinène et limonène et les sesquiterpènes α- et β-trans-bergamotène sont des métabolites fumigatus in vitro, distin Les patients atteints d’une pneumonie fongique invasive soupçonnée basée sur les facteurs de risque de l’hôte, les symptômes cliniques et les résultats radiologiques ont été diagnostiqués avec l’IA, alors qu’ils ont finalement été diagnostiqués avec d’autres causes de pneumonie, y compris d’autres mycoses invasives. -bergamotène, β-trans-bergamotène, sesquiterpène apparenté au β-vatirénène, ou trans-géranylacétone identifiés IA avec% sensibilité% intervalle de confiance [IC],% -% et% spécificité% IC,% -% Conclusions Chez les patients avec Ces résultats fournissent une preuve de concept que la détection directe des métabolites fongiques exogènes dans la respiration peut être utilisée comme une approche nouvelle, non invasive et pathogène pour identifier le cause microbienne de la pneumonie

aspergillose, diagnostic, composés organiques volatils, respiration, infection fongiqueInspiration invasive L’aspergillose invasive est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients immunodéprimés, en particulier les patients hématopoïétiques ou receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques , ou de transplantation d’organe solide [, Malgré les progrès du traitement antifongique, l’IA demeure associée à des taux de mortalité de% -% [,,,], en partie à cause de la difficulté de diagnostiquer l’IA à ses stades précoces.Les symptômes de l’IA sont non spécifiques. représentent souvent d’autres maladies fongiques invasives comme la mucormycose, ou des processus non fongiques comme la pneumonie bactérienne, organisant une pneumonie ou une hémorragie Les cultures des voies respiratoires, même lorsqu’elles sont obtenues par lavage broncho-alvéolaire, manquent de sensibilité, peuvent refléter la colonisation des voies respiratoires et même informatif, nécessitent généralement quelques jours d’incubation avant de fournir des informations de diagnostic Détection du fung Les antigènes al-galactomannane et → -β-d-glucane dans le sérum et le galactomannane dans le liquide BAL ont une sensibilité et une spécificité limitées pour les IA Manque de méthodes standardisées et potentiel de contamination dû à l’ubiquité environnementale des acides nucléiques fongiques. sang et BAL Aspergillus polymérase réactions en chaîne , qui ont également une performance diagnostique sous-optimale pour IA Diagnostic définitif repose souvent sur la biopsie, ce qui peut être difficile chez les patients débilités à risque de IFDFilamentous champignons peuvent produire une vaste gamme de métabolites secondaires , dont beaucoup sont volatils Aspergillus fumigatus, la cause la plus fréquente d’IA, contient de nombreuses grappes biosynthétiques qui lui permettent de synthétiser au moins des métabolites secondaires Bien que non requis pour la croissance primaire, ces métabolites , cytotoxiques et phytotoxiques, influencent probablement les interactions entre les champignons et leur Alors que les composés organiques volatils d’Aspergillus ont été caractérisés dans des conditions favorisant la sporulation , avec l’identification de petits alcools, cétones et furannes, on sait peu de choses sur la production de COV in vivo chez les IA. d’espèces d’Aspergillus pathogènes in vitro dans des conditions se rapprochant de la croissance in vivo pendant l’IA, puis évalué si nous pouvions identifier des preuves du métabolisme d’Aspergillus dans la respiration des patients subissant une évaluation pour IA

Méthodes

Isolats d’Aspergillus

Nous avons caractérisé le profil de référence des COV in vitro et les souches cliniques de A fumigatus, la cause la plus fréquente de l’IA Pour comparer, nous avons étudié les profils in vitro des COV d’Aspergillus terreus, d’Aspergillus flavus et d’Aspergillus niger. aux médicaments antifongiques à base de triazole, Aspergillus calidoustus Les isolats spécifiques sont répertoriés dans les données supplémentaires.

Conditions de culture fongique et d’extraction d’espace libre

Nous avons inoculé un fumigatus conidia en mL de divers milieux liquides dans un flacon en verre -mL scellé avec un bouchon hermétique incorporant un septum de silicone Restek Corporation, Bellefonte, Pennsylvanie, avec des contrôles médias simultanés Compte tenu du potentiel de production de métabolites secondaires dépendants du substrat , Nous avons utilisé une gamme de milieu liquide-extrait de levure peptone-dextrose YPD bouillon Teknova, Hollister, Californie, Aspergillus médias minimaux , et les conditions de culture qui génèrent transcriptomes A fumigatus in vitro qui chevauchent avec son transcriptome dans un modèle d’infection pulmonaire murin, y compris conditions de stress limitées en fer, appauvri en azote et alcalin – dans des séries de réplicats techniques pour chaque isolat de A fumigatus Les flacons ont été incubés à ° C pendant des heures dans un agitateur orbital à tr / min pour favoriser la croissance des hyphes et prévenir la conidiation. le flacon a été adsorbé pendant quelques minutes par échantillon sur des tubes de désorption thermique contenant des lits en tandem de Tenax TA mg, Carbograph TD mg, et Carboxen mg Markes International, Llantrisant, Royaume-Uni, pour conserver les COV polaires et non polaires sur un large éventail de points d’ébullitionNous avons évalué si nous pouvions moduler le métabolome des COV A fumigatus avec l’exposition voriconazole, micafungine et amphotéricine, comme détaillé dans les métabolites volatils DataHeadspace supplémentaires de A terreus, A flavus, A niger et A calidoustus ont été caractérisés comme indiqué ci-dessus, dans un bouillon YPD à des heures

Patients et procédures d’étude

Les patients de l’hôpital Brigham and Women et du Dana-Farber Cancer Institute soupçonnés d’une IA pulmonaire, selon les facteurs de risque de l’hôte, les symptômes cliniques et les signes radiologiques évocateurs d’IFD, étaient admissibles à cette étude de novembre à septembre. Les critères d’exclusion étaient l’incapacité technique de fournir un échantillon d’haleine et la réception d’une ventilation mécanique Soixante-cinq des personnes consécutives approchées pour cette étude ont fourni un consentement éclairé par écrit Un patient a développé un IFD par patient hospitalisé et par ambulatoire. delirium peu après avoir fourni un consentement éclairé et a été incapable de participer Cette étude a été approuvée par le Comité de recherche sur les humains et le Bureau des études humaines du Dana-Farber Cancer InstituteNous avons prélevé des échantillons d’haleine à l’aide d’un échantillonneur respiratoire programmable Gruppo Loccioni, Ancona, Italie cette Nous avons échantillonné les minutes de respiration de la marée, avec adsorption des COV à l’aide d’une pompe d’échantillonnage de l’air calibrée à mL par minute pendant la période de temps. Les vapeurs de COV ont été adsorbées. Nous avons prélevé des échantillons de haleine dans la chambre d’hospitalisation ou de salle ambulatoire de chaque patient et des contrôles d’air ambiant prélevés simultanément à l’aide de paramètres identiques d’échantillonnage de l’air et de désorption thermique, afin d’évaluer les à la collecte prospective des données démographiques des patients et des données hospitalières, cliniques et mycologiques requises pour évaluer la probabilité d’IFD chez chaque patient, nous avons enregistré les facteurs susceptibles de causer des signaux parasites dans le profil COV de chaque patient, y compris le temps et le contenu du dernier repas avant l’échantillonnage de l’haleine, le tabac Les patients ont été classés comme ayant une IFD «prouvée», «probable» ou «possible» indépendamment par les investigateurs SK et FMM aveugles à l’évaluation volatile, selon l’étude révisée de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer / mycoses Critères de consensus du groupe EORTC / MSG , norme actuelle pour la classification diagnostique des patients atteints d’IFD Cette évaluation a été réalisée ≥ mois après la collecte initiale de l’haleine Les patients avec aspergillose prouvée ou probable ont été considérés comme de vrais cas IA pour la référence standard ou d’autres causes fongiques d’IFD prouvées ou probables ont été considérées comme des cas non-IA

Désorption thermique / chromatographie en phase gazeuse-spectrométrie de masse

Pour extractions d’espace de tête de culture in vitro et échantillons d’haleine de patient, les COV ont été désorbés thermiquement sur une unité de désorption thermique automatisée TD-, Markes International et chromatographie en phase gazeuse couplée à un seul détecteur de spectrométrie de masse quadripolaire Agilent, Agilent Technologies, Santa Clara, Californie , comme indiqué dans les données supplémentaires

Analyse des données spectrales et confirmation de l’identité des métabolites

Deux investigateurs HRT et SDD aveuglés à l’état du patient IA analysent la culture fongique et les COV des patients respiratoires, avec une identification provisoire des pics GC-MS dans chaque échantillon contre le National Institute of Standards et Technology NIST massothèque spectrale Scientific Instrument Services, Ringoes, New Jersey et évaluation de la zone intégrée de chaque pic, une valeur sans unité avec une relation linéaire avec la quantité absolue de chaque métabolite dans chaque échantillon Nous avons vérifié l’identité des métabolites clés avec des standards chimiques purs ou des huiles essentielles, comme détaillé dans les données supplémentaires

Analyses statistiques

Nous avons utilisé une approche bayésienne pour l’analyse des données sur l’haleine des patients, en nous concentrant sur les métabolites volatils de A fumigatus terpène identifiés in vitro et leurs dérivés. Comme nous avons supposé a priori que ces VOCs A fumigatus distinctifs seraient totalement absents chez les individus sans IA, nous avons évalué la présence qualitative ou l’absence de l’un de ces éléments volatiles dans chaque échantillon d’haleine Nous avons utilisé la fonction heatmap dans le paquet R gplots pour tracer l’abondance relative des métabolites monoterpéniques et sesquiterpéniques et des composés apparentés dans le premier souffle de chaque patient étudié. ont utilisé les tests exacts de Mann-Whitney et Fisher pour évaluer l’hypothèse nulle d’absence de différence de covariable clinique entre les patients avec AI et les patients sans IA et les valeurs P calculées. Nous avons calculé la sensibilité et la spécificité de la signature de métabolite binomial% intervalles de confiance CI Nous avons calculé la probabilité positive et négative ra tios et IC% correspondants Nous avons utilisé Stata StataCorp, College Station, Texas pour ces analyses

RÉSULTATS

Profil VOC in vitro d’un fumigatus

Les monoterpènes camphène, α-pinène, β-pinène et limonène, et les sesquiterpènes α-trans-bergamotène et β-trans-bergamotène étaient des caractères distinctifs et proéminents in vitro de A fumigatus Figure A; La croissance dans des milieux minimaux d’Aspergillus ou dans des conditions de stress limité en fer, en azote ou alcalin n’entraîne pas la production de COV supplémentaires. Les profils de composés organiques volatils in vitro d’Aspergillus fumigatus, d’Aspergillus terreus et d’Aspergillus calidoustus Aspergillus ont des profils de composés organiques volatils distincts, avec une hétérogénéité interspécifique particulière dans les métabolites monoterpéniques et sesquiterpéniques. Les pics suivants ont été identifiés comme α-pinène; le β-pinène; le camphène; le limonène; l’α-trans-bergamotène; le β-trans-bergamotène; l’élixène; le santalène; elemene; acoradien; ,, – triméthyl – ,, – cyclododécatriène; le chamigrène; Les profils de composés organiques volatils in vitro des espèces Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus et Aspergillus calidoustus Aspergillus ont des profils de composés organiques volatils distincts, avec une hétérogénéité interspécifique particulière dans les métabolites monoterpéniques et sesquiterpéniques. Les pics suivants ont été identifiés comme α-pinène; le β-pinène; le camphène; le limonène; l’α-trans-bergamotène; le β-trans-bergamotène; l’élixène; le santalène; elemene; acoradien; ,, – triméthyl – ,, – cyclododécatriène; le chamigrène; et β-sesquiphellandrene

L’exposition d’un fumigatus hyphae aux médicaments antifongiques a modulé la production de COV, en particulier les sesquiterpènes: le β-trans-bergamotène a augmenté par rapport aux valeurs initiales avec des heures d’exposition à la micafungine et multiplié par des heures d’exposition à l’amphotéricine. Plus tard, l’exposition in vitro au voriconazole a réduit la production de métabolites primaires, de monoterpènes et de sesquiterpènes en quelques heures, avec une atténuation de tous les métabolites volatils quelques heures plus tard.

Profils VOC distincts dans d’autres Aspergilli

Chaque espèce d’Aspergillus évaluée présentait un profil de COV distinct, cohérent dans les réplicats biologiques de chaque espèce et distinct entre les espèces, avec une hétérogénéité interspécifique particulière dans les métabolites monoterpéniques et sesquiterpéniques. Figure Aspergillus terreus avait un profil de métabolites secondaires sesquiterpéniques particulièrement riche et abondant et A calidoustus Dans ces conditions de culture, A flavus et A niger produisaient des alcools et des cétones en abondance, mais pas de métabolites secondaires volatils autres que le limonène. Données supplémentaires Au-delà du limonène, aucun chevauchement de terpènes entre A fumigatus et aucune des autres espèces d’Aspergillus

Une signature de métabolite secondaire d’Aspergillus dans l’aspergillose invasive

La maladie d’Aspergillus fumigatus a été identifiée comme la cause de la pneumonie chez tous les patients ayant une aspergillose invasive prouvée. Un patient avait une aspergillose invasive probable et un Pneumocystis jirovecii pneumoniac Quatre fumigatus Trois fumigatus, Aspergillus nigereStreptococcus pneumoniae pneumonie n =, Stenotrophomonas maltophilia pneumonia n =, méthicilline- Staphylococcus aureus embolie pulmonaire septique n =, embolie pulmonaire septique à staphylocoque coagulase négative n =, et embolie pulmonaire septique Enterococcus faecalis n = La cause sous-jacente spécifique de la pneumonie chez les patients restants n’a pas été identifiéeBien que les monoterpènes produits in vitro par un fumigatus camphène, α -pinène, β-pinène et limonène étaient également présents dans la respiration des patients avec ou sans IA, la présence de l’un des éléments d’une signature -métabolite-les sesquiterpènes volatils β-trans-bergamotène et α-trans-bergamotène et métabolites étroitement liés que nous n’avons pas observer in vitro, la cétone terpénoïde trans-géranylacétone et un sesquiterpène β-vatirène-like-distinguent l’haleine des patients atteints d’IA de IA sans IA Figure Il n’y avait aucun sesquiterpènes dans les échantillons de contrôle de l’air ambiant La détection de l’un des éléments de cette La signature du métabolite secondaire Aspergillus distingue les patients avec IA des patients avec d’autres IFD ou pneumonie avec% IC%,% -% de sensibilité et%% IC,% -% de spécificité par rapport à la norme de référence des critères de consensus EORTC / MSG Tableau Breath Aspergillus Metabolite Signature selon l’étalon de référence et les paramètres du test Paramètre Invasive Aspergillose Autres Pneumonie Total Patients Aspergillus metabolite signatureb Aspergillus metabolite signature – c Total patients Paramètres d’essai Sensibilité% IC – Spécificité% IC – Rapport de vraisemblance positif% IC – Rapport de vraisemblance négatif% CI – Paramètre r Aspergillose invasive Autres pneumonies Total Patients Aspergillus metabolite signatureb Aspergillus metabolite signature – c Total patients Paramètres d’essai Sensibilité% IC – Spécificité% IC – Rapport de vraisemblance positif% IC – Rapport de vraisemblance négatif% IC – Abréviation: IC, intervalle de confiancea Aspergillose invasive prouvée ou probable , selon les critères consensuels définis par l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer / Mycoses b Défini comme la présence de l’un des éléments d’une signature métabolique volatile, composée de β-trans-bergamotène, d’α-trans-bergamotène , trans-géranylacétone, et un sesquiterpène-like β-vatirenene, dans l’haleine du patient Aspergillus niger a été identifiée comme l’étiologie de l’aspergillose invasive chez ces patientsFigure View largeTélécharger la diapositive Abondance relative des métabolites Aspergillus terpene dans les échantillons d’haleine Cette heatmap montre la moyenne intégrée Abondance relative des métabolites d’Aspergillus terpene dans les échantillons d’haleine Cette carte de chaleur montre la zone intégrée moyenne des colonnes de métabolites terpéniques A-H dans la respiration des patients avec des métabolites terpéniques de A à H dans la respiration des patients avec et sans aspergillose invasive. et sans aspergillose invasive IAThis signature de métabolites respiratoires correctement identifié tous les patients avec IA avérée, tous ont également cultivé un fumigatus en culture, de patients% qui répondaient aux critères mycologiques pour IA probable par croissance de A fumigatus dans leurs cultures des voies respiratoires, et tous les patients qui répondait aux critères mycologiques pour une IA probable par galactomannane ≥ ≥ BAL ou galactomannane Aspergillus niger, qui émet un profil VOC distinct d’un fumigatus in vitro, était la cause de pneumonie chez un patient avec A niger dans de multiples cultures des voies respiratoires et un taux élevé de galactomannane sérique. Nous avons détecté un nouveau sesquiterpène dans la respiration de ce patient. détecter parmi les cultures in vitro d’isolat fongique de ce patientIl existe des limitations de l’étalon de référence EORTC / MSG, qui repose sur la sensibilité des antigènes fongiques et des cultures pour la classification des IA probables Un patient avec β-trans-bergamotène Le géranylacétone a été classé comme ayant un IFD possible durant sa vie, avec des nodules pulmonaires mais des cultures de tractus respiratoire non révélatrices et des tests d’antigènes fongiques négatifs. À l’autopsie, ces nodules pulmonaires contenaient des hyphes septa invasifs, identifiées comme Aspergillus par coloration immunohistochimique par le CDC Infectious Diseases Pathology BranchWe trouvé aucune association entre le contenu du repas avant bre Si nous n’avons pas discerné d’association claire entre l’abondance relative des métabolites respiratoires d’Aspergillus et la taille ou le nombre de lésions pulmonaires sur l’imagerie thoracique, le plus petit nombre de ces métabolites a été détecté. La lésion IA détectée par l’analyse du métabolite respiratoire était de cm

DISCUSSION

Nous avons identifié des terpènes libérés pendant la croissance d’un fumigatus et modulé ces métabolites avec diverses conditions de stress et expositions antifongiques, suggérant une relation biologique entre l’organisme métaboliquement actif et la production de ces composés. Connaissance de ces métabolites uniques. de ces métabolites fongiques et des sesquiterpènes étroitement apparentés à l’haleine D’autres ont déjà décrit leurs sesquiterpènes dans le volatome in vitro de A fumigatus [,,] et un groupe a identifié un sesquiterpène dans l’haleine de patients IA , bien que le métabolite dominant, β-trans -bergamotène, a été identifié à tort comme β-farnésène dans ces études, étant donné la similitude des schémas de fragmentation et l’absence de β-trans-bergamotène de la bibliothèque NIST Dans notre étude, et dans une évaluation indépendante de l’in vitro Un fumigatus volatome , la bibliothèque du NIST a initialement identifié le β-trans-bergamotène comme β- farnesene, mais nous avons observé un temps de rétention parfait et un alignement spectral entre ce sesquiterpène endogène et le β-trans-bergamotène. Le β-trans-bergamotène est un précurseur de la fumagilline, un méroterpénoïde secondaire aux propriétés antibiotiques et anti-angiogéniques [,,] de ces sesquiterpènes, en tant que produits finaux ou précurseurs d’autres métabolites secondaires, et leur rôle dans la pathogenèse fongique sont encore indéterminés Bien que non requis pour la croissance primaire de l’organisme, un détournement substantiel des ressources du métabolisme primaire est nécessaire pour synthétiser ces métabolites, et de nombreux champignons ont développé des terpènes cyclases uniques avec des suites distinctives de produits sesquiterpènes de grande diversité structurale et stéréochimique [,,] Ces produits sont censés jouer un rôle dans la communication inter et intraspécifique, dissuadant les microorganismes concurrents dans l’environnement et contribuant potentiellement à l’organisme chez ses hôtes [,,] Basé sur t il a marqué la diversité interspécifique de la production de sesquiterpène in vitro, nous croyons que la signature de métabolite secondaire identifiée chez les patients IA dans cette étude est probablement spécifique de A fumigatus, la cause dominante de l’IA D’autres espèces d’Aspergillus ont probablement leurs propres signatures vivo Avec l’avènement des tests au galactomannane, les cas IA confirmés et les cas d’identification d’Aspergillus au niveau des espèces sont de plus en plus rares, mais la signature du métabolite respiratoire identifie tous les cas IA probables positifs au galactomannane, suggérant A fumigatus comme l’espèce causale Aspergillus flavus, A terreus, ou A calidoustus n’ont pas été identifiés comme espèces causales de tous les cas d’IA dans notre établissement pendant la période d’étude. Ces résultats fournissent une preuve de concept qu’une détection directe des métabolites fongiques exogènes dans la respiration peut être utilisée pour identifier l’étiologie microbienne sous-jacente. ; cependant, cette signature nécessite une validation et un raffinement supplémentaires avant l’utilisation clinique. Nous avons mesuré et rapporté la zone intégrée de chaque pic GC-MS de terpène pour donner une idée de l’abondance relative de ces métabolites dans chaque échantillon d’haleine. les quantités en raison du potentiel de dérive de notre GC-MS au fil du temps et l’absence d’étalons chimiques purs pour certains de ces métabolites. Le β-trans-bergamotène et le trans-géranylacétone, pour lesquels nous avions des normes chimiques pures, étaient très abondants dans chaque respiration. échantillon, à & gt; parties par millionD’autres recherches devraient se concentrer sur une évaluation plus systématique de la relation entre la taille de la lésion et l’intensité de cette signature métabolique secondaire A fumigatus, la réponse de cette signature à la thérapie antifongique in vivo et la caractérisation des profils COV respiratoires des patients colonisés, Plutôt que d’être infecté, avec Aspergillus species D’après les données collectées pour cette étude, nous n’avons pas discerné de relation claire entre la taille des nodules et l’abondance des COV, bien que l’aspect radiologique soit souvent une fonction complexe de la réponse immunitaire de l’hôte. recueillir des échantillons d’haleine pendant le traitement antifongique, il apparaît des quelques patients que nous avons échantillonnés au fil du temps des données supplémentaires que l’abondance de la signature COV a diminué avec un traitement antifongique efficace, disparaissant quelques semaines dans le traitement Nous avons évalué le souffle des patients suspects dans cette étude, pas les patients atteints de As chronique non invasive colonisation de pergillus; Les travaux supplémentaires comprendront également l’identification des caractéristiques distinctives des COV d’autres espèces fongiques moins courantes mais cliniquement importantes, y compris d’autres espèces pathogènes d’Aspergillus et Mucorales, et l’accumulation de signatures de métabolites respiratoires fongiques chez les patients infectés par ces espèces, comme l’interaction hôte-pathogène semble activer des groupes de métabolites secondaires qui sont silencieux in vitro

Remarques

Remerciements Nous tenons à remercier les Docteurs Jean-Paul Latgé, Christoph Heddergott, Francis Cook, Paul Vouros et Terence Risby pour leurs conseils et discussions perspicaces. Nous remercions aussi les Docteurs Jean-Paul Latgé, Josep Guarro, Tom Patterson, Benjamin Park et TRANSNET. Nous sommes redevables aux Drs Hsiao-Ching Lin et Yi Tang d’avoir fourni la norme β-trans-bergamotène. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le programme de subvention pilote du Harvard Catalyst numéro de subvention UL RR et l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses aux National Institutes of Health attribuent les numéros K AI à SK et R AIPotential conflits d’intérêts Brigham and Women’s Hospital et le Charles Stark Draper Laboratory ont déposé un brevet basé en partie sur ce brevet de travail WO A , déposée en septembre dans laquelle figurent SK, PR, JCC, LRB, FMM et HRT en tant qu’inventeurs FMM a reçu une subvention de recherche d’Astellas et WHISCON; a reçu des honoraires de consultation d’Astellas, Merck et WHISCON; et a servi en tant que membre consultatif ad hoc pour Astellas Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

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