Épidémiologie de l’infection sanguine chez les résidents des foyers de soins: évaluation dans une grande cohorte de plusieurs foyers

Cette étude visait à réévaluer l’épidémiologie des infections sanguines chez les résidents des foyers de soins. Les dossiers des résidents des foyers de soins admis dans un hôpital urbain, public et affilié à une université ayant subi des épisodes sanguins entre janvier et avril ont été examinés rétrospectivement. Les organismes les plus couramment isolés étaient Escherichia coli% d’isolats, Staphylococcus aureus%; % étaient des souches résistantes à la méthicilline et Proteus mirabilis% Il y avait une résistance minimale aux quinolones et aux céphalosporines de troisième génération parmi les bacilles Gram négatif aérobies Les sources les plus courantes étaient les voies urinaires% d’épisodes et les poumons%; une source n’a pas été identifiée en% des épisodes La mortalité hospitalière était de% Les prédicteurs indépendants de la mortalité hospitalière étaient une source pulmonaire d’infection, la tension artérielle systolique & lt; mm Hg, et leucocytose & gt ;, cellules / mm Comparé à d’autres études publiées au cours des dernières décennies, la mortalité était plus faible. L’organisme résistant le plus commun était S aureus résistant à la méthicilline.

La septicémie ou infection sanguine continue d’être une cause majeure de morbidité et de mortalité dans la population américaine, malgré la disponibilité d’un traitement antimicrobien puissant et des progrès dans les mesures de soutien. La septicémie était associée à la plus forte augmentation du taux de mortalité entre les principales causes. de décès pendant cette période Les taux d’hospitalisation due à l’infection sanguine ont également augmenté% par an entre et McBean et Rajamani ont rapporté que les taux d’hospitalisation due à l’infection sanguine dans la population âgée des États-Unis ont augmenté L’infection sanguine est devenue une cause de plus en plus importante d’hospitalisation chez les personnes âgées de ⩾ ans aux États-Unis. Malgré la fréquence croissante d’hospitalisations pour infection sanguine chez les personnes âgées, peu d’études ont été publiées sur cette infection chez les personnes âgées. bactériémie acquise NHAB ont été publiés au cours des dernières décennies Ces études ont plusieurs limites, y compris la petite taille de l’échantillon [,,] et l’inclusion d’une seule installation communautaire [,,] ou d’un établissement de soins de longue durée d’Anciens Combattants. L’objectif de la présente étude était de réévaluer l’épidémiologie de NHAB en étudiant une population de résidents de maisons de soins infirmiers de plusieurs foyers admis dans un seul hôpital avec cette infection pendant – et d’identifier les prédicteurs de mortalité chez les personnes ayant NHAB

Méthodes

Cette étude a été réalisée au Erie County Medical Center à Buffalo, dans l’État de New York. Il s’agit d’un hôpital urbain public affilié à une université qui offre des soins primaires et tertiaires à une population diversifiée de patients. Buffalo zone sont admis à cet hôpital chaque annéeDesign Données sur tous les patients dans cette étude ont été obtenus par l’examen rétrospectif des dossiers médicaux par l’un des auteurs AT ou SG Les données extraites de graphiques inclus des informations démographiques, maladies sous-jacentes, organisme causal, source de bactériémie, Toutes les données ont été collectées sur un formulaire spécialement conçu pour cette étude. Population étudiée Tous les patients âgés de ⩾ ans ayant développé une bactériémie au cours de l’hospitalisation entre janvier et avril ont été sélectionnés pour inclusion dans cette étude. les résultats de toutes les hémocultures effectuées par le laboratoire de bactériologie oratoire de l’hôpital pendant la période d’étude Ces dossiers incluaient l’âge, la date d’admission, la date de culture, les résultats de la culture et les résultats du test de sensibilité Pour identifier les patients atteints de NHAB, les dossiers médicaux des patients âgés de ⩾ ans Les patients qui résidaient dans des maisons de soins infirmiers avant l’admission ont été inclus dans l’étudeDéfinitions Les patients étaient considérés comme ayant NHAB s’ils avaient résidé dans un foyer de soins pendant ⩾ jours avant l’admission, s’ils n’avaient pas été hospitalisés dans les jours précédant l’admission et si Des résultats positifs d’hémocultures ont été obtenus pour des échantillons prélevés à h d’admission à l’hôpital. Les staphylocoques à coagulase négative, les diphtéroïdes et les espèces de Bacillus isolées dans des hémocultures ont été considérés comme contaminants aux fins de cette étude et les épisodes avec ces isolats ont été exclus. Les sources de bactériémie ont été identifiées sur la base des signes et des symptômes d’infection et / ou d’isolement du sam. Par exemple, un patient avec de la toux, de la fièvre, de l’hypoxémie, un infiltrat vu sur une radiographie thoracique et Streptococcus pneumoniae dans des hémocultures a été classé comme ayant une pneumonie. Patients avec de la fièvre, altération mentale statut, Escherichia coli ou Proteus mirabilis isolé dans des cultures de sang et d’urine, et aucun autre foyer d’infection ne présentait un foyer urinaire. Le diagnostic du seul médecin du site d’infection n’était pas acceptable. Deux des auteurs JMM et AT ont évalué Pour cette étude, le résultat de l’hospitalisation était la sortie de l’hôpital ou le décès à l’hôpital. La gravité aiguë de la maladie au moment de l’admission a été mesurée par le score APS de physiologie aiguë. du système APACHE III L’APS, plutôt que le score total APACHE III, a été utilisé car il n’inclut pas l’âge et les maladies sous-jacentes Le statut fonctionnel avant l’admission a été mesuré par le score ADL des activités de la vie quotidienne Cette dernière méthode attribue des scores sur la base des fonctions suivantes: habillage, alimentation, toilette, bain, continence et marche selon une échelle ordinale; le score le plus élevé possible est, indiquant la dépendance totale dans toutes les fonctions Thérapie antimicrobienne La thérapie antimicrobienne empirique initiale a été catégorisée en groupes: thérapie en monothérapie ou en association médicamenteuse ⩾ agents simultanément Seule la thérapie prescrite à l’hôpital a été évaluée Un traitement antibiotique a été jugé approprié si l’organisme ou les organismes dans l’hémoculture initiale étaient sensibles à ⩾ des agents prescrits Résultats du séjour hospitalier et de la durée de l’hospitalisation si les résultats évalués dans cette étude Les patients décédés ont été exclus du calcul de la durée du séjourAnalyse statistique Les variables continues ont été comparées par au test ou au test de Wilcoxon, selon le cas, les variables qualitatives ont été comparées par le test exact de Pearson χ ou de Fisher, selon le cas. Les prédicteurs univariés significatifs P ⩽ de la mortalité hospitalière ont été inclus dans un modèle de régression logistique pour identifier les prédicteurs indépendants. ic a été utilisé pour évaluer l’exactitude du modèle logistique

Résultats

Entre janvier et avril, un total d’épisodes de bactériémie a été identifié chez les patients âgés de ⩾ ans au moment de l’admission à l’établissement d’étude. Parmi ces épisodes,% étaient des foyers de soins acquis; ceux-ci se sont produits chez les résidents résidents ont eu des épisodes distincts de bactériémie Dans% des épisodes de NHAB, le patient a été initialement admis dans une unité de soins intensifs pour la gestion; dans le reste des épisodes, le patient a été admis dans un service d’hospitalisation pour la durée du séjour à l’hôpital Caractéristiques cliniques Certaines des caractéristiques démographiques et cliniques des épisodes de NHAB sont énumérées dans le tableau La majorité des patients étaient des femmes blanches, et trois -les quatrièmes avaient le statut «ne pas réanimer» avant l’admission La démence était la maladie sous-jacente la plus fréquente% des épisodes, suivis par l’AVC% Dispositifs invasifs étaient présents dans ~% des épisodes Dans l’ensemble, les patients avaient un score ADL moyen élevé. admission

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients dans les épisodes de bactériémies acquises en milieu médicaliséTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients dans les épisodes de bactériémies acquises en milieu hospitalier Signes vitaux et résultats de laboratoire à l’admission Seul épisode de NHAB était associé à l’hypothermie; en% des épisodes, il n’y avait pas de fièvre, et en%, la température du patient était> ° C Hypotension tension artérielle systolique & lt; mm Hg était présent dans% des épisodes Dans ~% des épisodes, le patient présentait un leucopénie total de leucocytes, & lt; cellules / mm, en%, le patient avait un nombre de WBC normal, et dans presque%, le patient avait un nombre de globules blancs, cellules / mmSources et organismes provoquant la bactériémie Les organismes causant NHAB sont répertoriés par source dans le tableau E coli était le plus L’organisme commun était isolé et était le plus souvent associé à une infection des voies urinaires. P mirabilis était également une cause fréquente de bactériémie et les voies urinaires étaient presque toujours la source de cet organisme. S aureus était l’organisme gram positif le plus fréquemment isolé. E coli en fréquence Parmi les épisodes de bactériémies monomicrobiennes,% ont été causés par des organismes gram-positifs et% par des organismes gram-négatifs

Table View largeTélécharger slideSources et organismes causant des bactériémies acquises en milieu hospitalierTable View largeTélécharger diapositives Sources et organismes causant des bactériémies acquises à domicile bactérienneSensibilité aux antimicrobiens Environ% des isolats d’E. Coli du sang étaient sensibles à tous les antibiotiques testés. Trois isolats E. coli% étaient résistants à la ciprofloxacine La seule autre résistance majeure parmi les isolats d’E. Coli était l’ampicilline-sulbactam% d’isolats étaient résistants et le triméthoprime-sulfaméthoxazole% était résistant. Pour P mirabilis,% d’isolats étaient sensibles à tous les agents testés Pour l’autre, les bacilles gram négatif moins communément isolés Pseudomonas aeruginosa, aucun n’était résistant à la ciprofloxacine, à la pipéracilline ou à une céphalosporine de troisième génération. Les isolats de S pneumoniae étaient sensibles à la pénicilline, non sensibles à la pénicilline et résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole. souches résistantes à la méthicilline représenté% des épisodes de bactériémie à S aureus

Tableau View largeTélécharger Diapositives variables et variables multivariées de la mortalité hospitalière dans les épisodes de bactériémies acquises en milieu médicaliséTable View largeTélécharger DiapositiveDifferseur variable et multivarié de la mortalité hospitalière dans les épisodes de bactériémies acquises en milieu hospitalier Traitement antimicrobien Des informations sur la thérapie antimicrobienne étaient disponibles pour les épisodes de NHAB. les épisodes, le traitement initial était avec un seul agent pour les épisodes% et avec un régime de combinaison en% Les schémas simples d’agent simple les plus communs étaient des épisodes d’ampicillin-sulbactam; %, les épisodes de ceftriaxone; %, et un épisodes de quinolone; Les schémas de combinaison ont été prescrits comme le premier cours de thérapie significativement plus souvent P = pour les résidents avec l’infection pulmonaire [%] des épisodes ou une infection intra-abdominale [%] de que pour ceux avec une infection urinaire [%] de, un Dans l’ensemble, en% des épisodes, le traitement antibiotique initial était inapproprié Les organismes les plus couramment isolés dans les hémocultures dans les épisodes non traités de manière appropriée étaient S aureus MRSA résistant à la méthicilline; Parmi les épisodes de bactériémie à E. coli pour lesquels le traitement était inadéquat, l’ampicilline-sulbactam a été utilisé comme traitement de première intention dans tous les cas. Il n’y a pas eu de traitement significatif dans les épisodes d’épisodes. différence entre l’adéquation entre les traitements monothérapeutiques initiaux était appropriée dans [%] des épisodes et parmi les schémas d’association, le traitement était approprié dans [%] des épisodes P = Parmi les épisodes dans lesquels l’ampicilline-sulbactam seul était prescrit comme thérapie empirique, le traitement était considéré comme approprié en% Parmi les épisodes empiriquement traités avec la ceftriaxone, le traitement a été jugé approprié en%. Il n’y avait pas non plus de différence significative dans la proportion de régimes considérés comme appropriés lorsque les épisodes étaient stratifiés par source de bactériémie non montrée; P = La durée moyenne ± SD de la thérapie antimicrobienne en milieu hospitalier parmi les résidents qui ont reçu leur congé était de ± jours, jours; médiane, jours; n = Il n’y avait pas de différence significative dans la durée moyenne ± SD de la thérapie hospitalière pour ceux initialement traités avec un seul agent ± jours; n = et pour ceux initialement traités avec un régime de combinaison ± jours; n = P = Résultat La durée du séjour à l’hôpital des personnes qui ont reçu leur congé était de ± jours, jours; médiane, jours; n = Il n’y avait pas de différence significative dans la durée d’hospitalisation pour les patients ayant reçu un traitement antibiotique initial approprié et pour ceux qui n’avaient pas ± jours [n =] vs ± jours [n =], respectivement; P = Il y a eu des décès hospitaliers% parmi les épisodes de NHAB Tous les patients admis initialement dans une unité de soins intensifs sont décédés Le temps médian de mort était de plusieurs jours et le centile de tous les jours sauf les patients décédés dans les jours suivant l’admission. par source de NHAB est montrée dans le tableau; Facteurs multiples, y compris les maladies sous-jacentes, les signes vitaux à l’admission, les sources de NHAB, les organismes causant NHAB, la gravité aiguë de la maladie à l’admission, mesurée par l’APS, et la pneumonie initiale. les résultats des tests de laboratoire ont été évalués comme prédicteurs potentiels de la mortalité hospitalière. Seules des variables significatives ont été identifiées comme prédicteurs univariés significatifs de la mortalité hospitalière. Cependant, une corrélation considérable existait entre certaines de ces variables. source a été inclus dans le modèle final, mais l’infection par S pneumoniae n’était pas L’APS compte pour les anomalies de la pression artérielle et WBC compte dans le calcul du score Cependant, dans le modèle final, les variables individuelles pression artérielle systolique & lt; Le nombre de cellules Hg et WBC & gt ;, cellules / mm a été utilisé, plutôt que l’APS, car cela a simplifié le modèle et parce qu’il n’y avait pas de différence dans le pouvoir prédictif du modèle lorsque cette substitution a été faite. : source pulmonaire, tension artérielle systolique & lt; mm Hg, et WBC compte & gt ;, cellules / mm Tous étaient prédicteurs indépendants significatifs de la table de mortalité hospitalière La statistique c pour ce modèle était Il n’y avait pas de différence dans les résultats obtenus lorsque les épisodes récurrents ont été inclus dans l’analyse de régression logistique et quand les épisodes récurrents ont été exclus

Discussion

À notre connaissance, seules des études portant spécifiquement sur la NHAB ont été publiées au cours des dernières décennies Ces études ont des limites, notamment un petit échantillon [,,] et l’évaluation de l’infection sanguine dans une seule installation La présente étude portait sur l’évaluation d’un grand nombre d’épisodes d’infection sanguine chez des résidents d’un certain nombre de foyers de soins d’une même région. Les études publiées sur les infections sanguines en général ou dans les études portant sur les personnes âgées sont également limitées. Récemment, Siegman-Igra et al , dans une étude sur la bactériémie acquise dans la communauté, ont suggéré que NHAB devrait être identifié comme une catégorie distinctePour fournir une perspective sur les tendances dans divers aspects de NHAB au cours des dernières décennies, les résultats de [ -] des études publiées de NHAB ont été comparés avec les résultats de la présente étude dans le tableau, ainsi qu’avec les résultats de Siegman-Igra et al Two studie s de NHAB n’ont pas été inclus dans cette analyse, parce que leur méthodologie différait substantiellement des autres études et parce que les tailles d’échantillon étaient petites Plusieurs des résultats dans le tableau sont remarquables Premièrement, l’incidence rapportée de NHAB était remarquablement semblable dans les études effectué dans une seule maison de soins infirmiers Toutefois, cela peut être une sous-estimation de l’incidence réelle de l’infection sanguine dans cette population, car les hémocultures ne sont pas faites de façon uniforme pour tous les résidents soupçonnés d’infection bactérienne. La troisième bactériémie polymicrobienne était plus de deux fois plus fréquente dans l’étude de Muder et al et dans la présente étude que dans les études de Setia et al. Rudman et al La raison de cette variation dans l’occurrence de la bactériémie polymicrobienne n’est pas claire Quatrièmement, E coli a été isolé plus souvent dans les soins infirmiers communautaires [Providentia espèces ont été isolées plus souvent dans les installations d’Anciens Combattants La bactériémie Providentia a été liée principalement à une source de l’appareil urinaire, en particulier en présence d’un cathéter de Foley Cinquième, il y avait une similitude remarquable dans la proportion d’épisodes de NHAB provenant de diverses sources parmi ces études Le tractus urinaire était la source la plus fréquente d’infection sanguine dans toutes les études et représentait% -% des cas Deux études précédemment publiées et la présente étude ont trouvé aucune source identifiable pour NHAB en% -% de tous les épisodes

eDownload slideComparaison de l’épidémiologie des bactériémies acquises en milieu hospitalier décrite dans des études publiées avec les résultats de la présente étudeDernière, il y avait une différence dans le taux de mortalité rapporté par ces études Tableau notamment: Setia et al [Siegman-Igra et al. a rapporté un taux de mortalité de%, alors que dans la présente étude, le taux était presque le plus bas% et était semblable à celui rapporté par les études des installations d’Anciens Combattants Une source urinaire était associée à la mortalité la plus faible et L’explication de la variation de la mortalité globale parmi ces études n’est pas claire, mais il est peu probable qu’elle soit liée à des différences dans les définitions. Par exemple, Siegman-Igra et al a utilisé une définition stricte de la mort en raison d’une infection définie comme la mort qui s’est produite dans les jours suivant la première hémoculture positive et a trouvé une mortalité de%, où Le dogme qui prévaut est que les maisons de retraite sont un réservoir important de bacilles aérobies à Gram négatif qui résistent aux céphalosporines à large spectre, aux pénicillines et aux fluoroquinolones Enterobacteriaceae causant NHAB dans l’étude par Siegman-Igra et al ont eu tendance à résister aux céphalosporines de troisième génération et à la gentamicine, et le degré de résistance à ces agents ressemblait à celui des Enterobacteriaceae causant des bactériémies hospitalières dans la même étude. Les bacilles Gram négatif aérobies principalement des entérobactéries productrices d’hémoglobine étaient rarement résistants aux quinolones, aux céphalosporines de troisième génération ou aux pénicillines à large spectre, ce qui concorde avec les résultats d’enquêtes récentes sur les organismes résistants chez les résidents des foyers de soins Les bacilles à Gram négatif résistants étaient peu fréquents dans le cadre endémique. Loeb a souligné Il existe de nombreux cas de bactéries résistantes dans les établissements de soins infirmiers. Ces rapports traitent principalement des éclosions ou de la surveillance dans un établissement ou dans les établissements d’Anciens Combattants. Les études récentes ont révélé que le SARM était l’un des organismes résistants les plus courants. D’autres études visant à définir les prédicteurs de la bactériémie à SARM dans cette population semblent justifiées en raison des implications thérapeutiques, en particulier pour la thérapie empirique. Des promoteurs de mortalité hospitalière pour les sujets avec NHAB ont été recherchés, pour fournir une méthode d’évaluation objective de pronostic Les variables identifiées comme prédicteurs indépendants de la mortalité hospitalière dans cette étude, une source pulmonaire, tension artérielle systolique & lt; mm Hg au moment de la présentation initiale, et nombre de leucocytes & gt ;, cellules / mm, sont tous biologiquement plausibles et facilement accessibles aux praticiens La simplicité du modèle peut permettre son utilisation à la fois en milieu hospitalier et en milieu de soins infirmiers. La base de l’étude épidémiologique actuelle de la bactériémie chez les résidents des foyers de soins de santé communautaires peut être résumée comme suit: pathogènes des voies urinaires communes E coli et P mirabilis représentent ~% de tous les bactériémiques épisodes La bactériémie causée par des bacilles Gram négatif aérobies plus résistants est peu fréquente dans le milieu endémique. Environ un tiers des épisodes de bactériémie à S aureus sont dus à des souches résistantes à la méthicilline; La bactériémie à SARM n’a pas été rapportée dans l’étude de Setia et al dans un centre de soins hospitalier il y a près de plusieurs décennies. Les sources de NHAB n’ont pas beaucoup changé au cours des dernières décennies; la source a toujours été urinaire dans ~% des épisodes Le taux global de mortalité hospitalière associé à NHAB est <% Le taux de mortalité le plus bas est associé à une source urinaire de bactériémie, et le taux de mortalité le plus élevé est associé à une source pulmonaire. NHAB sont nécessaires, et il devrait y avoir une distinction claire entre cette infection et la bactériémie acquise dans la population âgée, comme l'ont suggéré Siegman-Igra et al Ces études, qui devraient être basées sur la population plutôt que sur une seule installation ou sur un petit groupe d'installations, serait utile pour plusieurs raisons. Premièrement, il serait utile de déterminer s'il existe des variations géographiques dans l'incidence de NHAB, ainsi que des variations dans la sensibilité antimicrobienne des organismes causant des bactériémies, en particulier aérobies Gram négatif. bacilli Deuxièmement, ces données serviraient de repères pour les maisons de soins infirmiers à utiliser dans les efforts d'amélioration de la qualité Troisièmement, il y a une partie Nécessité d'obtenir plus d'informations sur l'épidémiologie de la bactériémie à SARM dans les maisons de retraite Quatrièmement, avec une meilleure compréhension de l'épidémiologie de la NHAB, il pourrait être possible de prévenir certaines de ces infections graves