Grossesse et soins optimaux des patients infectés par le VIH

Virus de l’immunodéficience humaine L’infection au VIH pendant la grossesse est une condition qui nécessite des soins multidisciplinaires Des soins adaptés à la fois à la mère et au fœtus Prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant est primordial Prévenir la transmission, dépistage universel du VIH Aux États-Unis et dans d’autres pays développés, de grands progrès ont été faits pour réduire le risque de transmission du VIH aux nourrissons à <%> avec l’utilisation d’une combinaison de traitement antirétroviral hautement actif pendant la période antepartum et pendant le travail. La poursuite de la thérapie antirétrovirale après l’accouchement dépend des besoins de la mère en ce qui concerne le traitement de sa propre santé. Dans les pays à ressources limitées, la poursuite de la thérapie antirétrovirale après l’accouchement dépend des besoins de la mère. où des traitements antirétroviraux simplifiés et raccourcis ont été utilisés, On a également montré que la transmission de la mère à l’enfant était moins efficace que celle de la thérapie antirétrovirale hautement active. Dans ces conditions, l’allaitement maternel exclusif pendant des mois est recommandé pour réduire le risque de transmission postnatale.

Lorsque l’infection périnatale a été diagnostiquée pour la première fois, le pronostic était réservé à la fois à la mère et au nouveau-né Depuis, de grands progrès ont été réalisés dans la prise en charge des mères infectées et la prévention des infections chez les nouveau-nés. d’infection périnatale a diminué de% -% sans intervention à% avec les interventions actuellement disponibles aux États-Unis et dans d’autres pays développés L’infection au VIH peut survenir pendant la grossesse, le travail et l’accouchement ou l’allaitement. Une attention particulière aux tests universels des femmes enceintes, une thérapie antirétrovirale adaptée, une césarienne programmée le cas échéant, et l’évitement de l’allaitement lorsque cela est possible et sûr. Avec la mise en œuvre de directives visant à réduire la transmission mère-enfant, les chiffres absolus de Les nourrissons infectés par le VIH aux États-Unis ont considérablement diminué

Figure View largeDownload slideNombre de cas d’infection périnatale aux États-Unis, par année de diagnostic, – Les données ont été ajustées pour les retards de signalement et les cas sans information sur les facteurs de risque ont été distribués proportionnellement. Infections périnatales aux États-Unis, par année de diagnostic, – Les données ont été ajustées pour tenir compte des retards et les cas sans information sur les facteurs de risque ont été distribués proportionnellement par les centres de contrôle et de prévention des maladies. Le prédicteur de transmission le plus important semble être la charge plasmatique d’ARN du VIH Garcia et al ont démontré que le risque de transmission augmentait avec l’augmentation des charges virales, mais il n’y avait pas de seuil clair au-dessus duquel toutes les femmes ont transmis le virus Ils ont également trouvé que parmi les femmes avec une charge virale & lt; Cependant, la transmission a été rapportée chez les femmes à tous les niveaux de charge VIH, y compris ceux avec des charges d’ARN VIH inférieures aux niveaux détectables D’autres facteurs de risque importants de transmission comprennent la durée de la rupture membranes, mode d’accouchement, faible poids à la naissance, tabagisme , infections des voies génitales, toxicomanie et rapports sexuels non protégés avec partenaires multiples L’étude sur la transmission des femmes et des nourrissons a montré que les femmes n’étaient pas plus à risque de Taï et al ont rapporté que la grossesse était associée à un risque moindre de progression de la maladie à l’ère de la thérapie antirétrovirale combinée. Le rapport examinera le rôle du traitement antirétroviral, du mode d’administration et de la prophylaxie du nourrisson dans la prévention de la TME et discutera des préoccupations liées à la prévention de la TME dans les pays à ressources limitées

Éléments des soins prénatals et du moment de l’instauration du traitement antirétroviral

Analyse de la fonction rénale et hépatique Une histoire d’exposition antérieure à des médicaments antirétroviraux et une résistance documentée est essentielle La femme devrait être conseillée sur les avantages connus et les risques potentiels du traitement antirétroviral Les femmes ayant des charges virales très faibles ou indétectables devraient également être conseillées à propos de l’utilisation de la thérapie antirétrovirale, car il a été démontré qu’elle est efficace, même chez ce groupe de femmes . En outre, les risques de toxicité maternelle doivent être pris en compte. Il existe insuffisamment de données sur le potentiel tératogène de nombreux médicaments antirétroviraux. l’éfavirenz du premier trimestre, un composant d’un régime préférentiel pour les patients naïfs de traitement , devrait être évité durant le premier trimestre de la grossesse en raison de malformations chez les singes cynomolgus et de cas de malformations du tube neural chez les nourrissons exposés au cours du premier trimestre. premier trimestre Dans les pays développés, le traitement antirétroviral combiné est envisagé Quelle que soit la charge plasmatique de VIH ou le nombre de cellules CD, les recommandations du groupe de travail du Service de santé publique des États-Unis pour le traitement antirétroviral pendant la grossesse indiquent que les femmes qui ont besoin d’un traitement antirétroviral pendant la grossesse reçoivent actuellement un traitement antirétroviral pour leur propre santé devraient continuer à recevoir le régime de traitement s’il est efficace pour supprimer la réplication virale mais que l’utilisation de l’éfavirenz devrait être évitée pendant le premier trimestre Cette recommandation est basée sur la crainte que l’arrêt du traitement puisse entraîner un rebond de la charge virale plasmatique et un risque de baisse du statut immunitaire conduisant à un risque accru de transmission périnatale. Les femmes antirétrovirales naïves au moment de la conception doivent d’abord être évaluées en fonction du besoin de traitement pour leur propre santé. ces femmes répondent aux critères standard pour l’initiation de la thérapie par le Le traitement doit être débuté immédiatement, même pendant le premier trimestre. Si, d’autre part, la principale raison du traitement est la prévention de la TME, l’initiation du traitement peut être retardée jusqu’à après – semaines de gestation. Cette décision doit être prise en consultation avec un spécialiste du VIH et doit prendre en considération les problèmes d’observance, le nombre de cellules CD actuelles et nadir, les niveaux d’ARN du VIH et la préférence du patient. L’étude de l’interruption du traitement basée sur le nombre de cellules CD par rapport au traitement continu chez les adultes non-enceintes qui ont nécessité un traitement anti-VIH a montré des taux plus élevés de progression de la maladie et de décès dans le groupe interruption du traitement. mesuré tous les mois pendant la grossesse. Les taux plasmatiques d’ARN du VIH doivent être déterminés initiation ou changement de traitement, mensuel jusqu’à ce que les taux viraux soient indétectables, puis au moins une fois par mois; les niveaux doivent également être mesurés à – semaines de gestation pour déterminer la planification de la livraison. Le test de toxicité doit être basé sur le régime médicamenteux particulier que le patient reçoit. Un test oral standard de chargement du glucose doit être effectué à – semaines de gestation. En raison des données limitées concernant les effets fœtaux des médicaments antirétroviraux, une évaluation détaillée de l’anatomie fœtale à la semaine de gestation doit être envisagée chez les femmes qui ont reçu des médicaments antirétroviraux pendant la grossesse. Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent être dépistées à la fois pour l’infection par le virus de l’hépatite B et l’hépatite C avec un immunodosage sensible des anticorps du virus de l’hépatite C. La prise en charge du virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C et les femmes enceintes co-infectées par le VIH sont complexes Le traitement des femmes co-infectées devrait faire l’objet d’une consultation avec un expert Le groupe de travail sur les lignes directrices en matière de VIH périnatal fournit des conseils. L’IFN-α et l’IFN-α pégylés ne sont pas recommandés chez les femmes enceintes En cas de co-infection par le virus de l’hépatite B ou le virus de l’hépatite C, les taux de transaminases doivent être évalués des semaines après le début du traitement et au moins une fois par mois par la suite. Le mode d’accouchement devrait être basé sur des considérations liées à l’infection par le VIH Il n’y a aucun bénéfice prouvé d’une césarienne programmée pour les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, bien que la transmission du virus de l’hépatite C et du VIH soit plus probable chez les femmes co-infectées

Schémas thérapeutiques recommandés et régimes à éviter

Il est recommandé que la zidovudine ZDV fasse partie de tout traitement pour le traitement d’une femme enceinte, sauf en cas d’antécédents de toxicité sévère liée au ZDV ou de résistance au ZDV. Chez les femmes ayant des antécédents de toxicité ou de résistance au ZDV, le schéma posologique doit inclure: Les autres médicaments antirétroviraux qui traversent le placenta humain comprennent la didanosine, la lamivudine TC, le ténofovir, la névirapine, la NVP et le lopinavir. Plusieurs des inhibiteurs de la protéase ont également un passage placentaire variable En général, le principe directeur de la thérapie pour les femmes non enceintes doit être pris en compte. Il devrait y avoir un squelette inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse avec une inactivation non nucléosidique acceptable. inhibiteur de la transcriptase ou inhibiteur de la protéase Efaviren z est généralement évitée au cours du premier trimestre de la grossesse en raison de préoccupations au sujet de la tératogénicité NVP n’est pas recommandé pour les femmes ayant des numérations de cellules CD & gt; cellules / mm & gt; en raison d’un risque accru d’éruption cutanée et d’hépatotoxicité Cependant, si une femme a toléré un régime contenant de la NVP avant la grossesse, ce régime doit être poursuivi pendant la grossesse.

ection pendant la grossesse L’association de stavudine et de didanosine doit être évitée pendant la grossesse en raison du risque de toxicité mitochondriale et d’acidose lactique, et des cas de décès pendant la grossesse. En général, la monothérapie doit être évitée pendant la grossesse en raison du risque de développement d’antirétroviraux. résistance L’utilisation d’une monothérapie au ZDV limitée dans le temps pourrait être une exception controversée à cette affirmation. Pour les femmes ayant une charge virale très faible, c’est-à-dire celles qui ont des charges d’ARN du VIH & lt; copies / mL qui ne reçoivent pas de traitement, un traitement similaire à celui utilisé dans PACTG Pediatric Clinical Trial Group au cours des deuxième et troisième trimestres pourrait être une option raisonnable si le patient est opposé à la notion d’utilisation d’antirétroviraux pendant la grossesse. La discussion détaillée des antirétroviraux individuels et de leur pharmacocinétique pendant la grossesse dépasse le cadre de cet article, mais peut être trouvée dans les «Recommandations du Groupe de travail sur les services de santé publique pour les femmes enceintes». Utilisation de médicaments antirétroviraux chez les femmes enceintes infectées par le VIH pour la santé maternelle et interventions pour réduire la transmission périnatale du VIH aux États-Unis »En général, la pharmacocinétique et la pharmacodynamie peuvent changer pendant la grossesse. Les inhibiteurs de la protéase semblent être les plus touchés Des études sont en cours pour examiner les propriétés pharmacologiques de ces médicaments pendant la grossesse. Il a été démontré que le nelfinivir et le lopinavir-ritonavir sont présents à des taux sériques plus bas pendant la grossesse que pendant la grossesse. -dose journalière du lopinavir-ritonavir pour le moment À ce stade, il n’existe aucune norme recommandant le contrôle du taux de médicament pendant la grossesse. Un traitement intraveineux intraveineux au ZDV est recommandé pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH à moins d’antécédents de ZDV- Hypersensibilité apparentée La posologie recommandée est une dose de charge de mg / kg administrée sur h, suivie de mg / kg / h jusqu’à l’accouchement. Les femmes qui ont un accouchement par césarienne programmée doivent commencer la perfusion ⩾ heures avant le début de la chirurgie. Le traitement antirétroviral du patient doit être poursuivi par voie orale pendant le travail à moins que le régime ne contienne de la stavudine Ne pas administrer pendant la perfusion de ZDV en raison de l’antagonisme Le traitement antepartum doit être poursuivi selon le schéma posologique habituel pendant le travail avec des gorgées d’eau pour diminuer le risque de développer une résistance en raison de doses manquées ou erratiques Chez les femmes suppression sous-optimale de la charge d’ARN du VIH plasmatique et reçoivent un traitement antépartum, l’ajout de NVP au moment du travail n’est pas recommandé, car il n’y a pas eu de bénéfice démontré pour ces patients et il existe un risque accru de résistance les femmes qui ont été récemment infectées par le VIH ou qui n’ont pas reçu d’antirétroviraux pendant la période antepartum, l’ajout d’une dose unique de NVP devrait être envisagé. La raison d’ajouter une dose unique de NVP au moment de l’accouchement chez les femmes recevoir le bénéfice du traitement antépartum est la capacité de la NVP à diminuer rapidement les niveaux de virus intracellulaires et extracellulaires et à agir en synergie avec ZDV [ ] Lorsqu’une dose unique de NVP est administrée, le risque de résistance doit être pris en compte. Il existe certaines preuves que la poursuite d’un traitement par ZDV avec TC après une dose unique de NVP peut réduire le développement de la résistance aux NVP Chi et al ont rapporté que l’ajout d’une dose unique de ténofovir et d’emtricitabine à un régime de ZDV de courte durée et de NVP intrapartum réduisait de moitié la fréquence de la résistance post-partum à la NVP dapoxetine. Le régime de chimioprophylaxie néonatale ZDV est recommandé pour tous les nourrissons. exposition au VIH Les données ne permettent pas de déterminer si les semaines de ZDV associées à la NVP unidose à la naissance sont supérieures à celles du ZDV seul chez les nourrissons. La toxicité à court terme de la prophylaxie ZDV chez les nourrissons a été minime et consistait principalement en une toxicité hématologique transitoire principalement l’anémie, qui se résorbe généralement en semaines d’âge Les données sur la toxicité de l’exposition à de multiples médicaments antirétroviraux sont limitées pour les nourrissons Les dernières informations sur le néon Les directives pour l’utilisation d’agents antirétroviraux dans l’infection à VIH pédiatrique Un suivi attentif à long terme des nourrissons qui ont été exposés à des médicaments antirétroviraux devrait persister jusqu’à l’âge adulte en raison de la longévité inconnue des médicaments antirétroviraux. effets cancérogènes à long terme des médicaments Les professionnels de la santé sont encouragés à inscrire de façon prospective toutes les femmes qui reçoivent un traitement antirétroviral pendant la grossesse dans le registre des grossesses antirétrovirales

Tests de résistance et surveillance de la réponse virologique

Le test de résistance génotypique au VIH est recommandé pour toutes les femmes enceintes qui ne reçoivent pas d’antirétroviraux avant le début du traitement et pour toutes les femmes enceintes qui reçoivent des antirétroviraux mais qui subissent une suppression virale suboptimale Le traitement doit commencer avant de recevoir les résultats pour les femmes qui ont besoin d’un traitement pour leur propre santé ou pour celles qui sont en retard de grossesse Les ajustements thérapeutiques peuvent être effectués après l’obtention des résultats du test de résistance Il faut noter que la charge plasmatique en ARN VIH doit être de ⩾ copies / mL pour les tests génotypiques être effectuéPour prévenir la résistance et maximiser la sécurité pour eux et leurs enfants à naître, toutes les femmes enceintes doivent être conseillés sur l’importance de l’adhérence au régime prescrit Il devrait y avoir un ⩾ log & gt; copies / mL diminution du taux d’ARN du VIH à – semaines après le début du traitement Idéalement, la charge d’ARN du VIH plasmatique sera indétectable & lt; – copies / mL, selon le dosage par – semaines après le début du traitement Toute déviation par rapport à ce test rapide de résistance aux médicaments

Mode de livraison

Prévu, prelabor césarienne livraison a été montré pour réduire le risque de TME L’American College of Obstetrics and Gynécologie recommande que les femmes avec des niveaux de virus détectables & gt; Dans une méta-analyse d’études prospectives qui ont examiné l’impact de la césarienne avant prélèvements, le risque de transmission était clairement diminué chez les femmes n’ayant pas reçu de traitement antirétroviral ou en monothérapie au ZDV. Les risques de TME diminuaient % chez les femmes qui ont subi une accouchement par césarienne prelabor, comparé à d’autres modes de livraison ajusté OR; % CI, – Chez les femmes ayant des charges plasmatiques d’ARN du VIH mesurant & lt; copies / mL, si l’accouchement par césarienne programmée confère un bénéfice supplémentaire n’est pas clair L’étude sur la transmission des femmes et des nourrissons n’a trouvé aucune transmission du VIH chez les femmes ayant une charge plasmatique d’ARN du VIH & lt; copies / mL, mais le petit nombre de sujets limite la possibilité de tirer des conclusions à partir de cette constatation Un rapport plus récent a trouvé, sur analyse univariée, un risque accru de transmission chez les femmes infectées par le VIH. avec des femmes avec des charges & lt; copies / mL, mais ce risque n’a pas pu être évalué dans un modèle multivariable en raison de la faible fréquence de transmission à ces faibles charges virales Bien que le risque de transmission du VIH lors de l’accouchement par voie vaginale chez les femmes présentant une charge virale indétectable il existe de petites données insuffisantes sur la façon de gérer les femmes ayant des charges virales plasmatiques détectables, mais <& lt; copies / ml, et les décisions doivent être prises sur une base individuelle.Pour la livraison césarienne prelabor prévue, l'American College of Obstetrics and Gynecology recommande l'accouchement à semaines de gestation En raison du risque accru de morbidité infectieuse maternelle, il est recommandé que Les femmes infectées qui subissent une césarienne reçoivent des antibiotiques prophylactiques périopératoires On ne sait pas si l'accouchement par césarienne non programmée peut être bénéfique, par exemple si un patient présentant une charge virale élevée se présente au travail ou avec une rupture de membranes pour ⩾ h, il n'y a peut-être aucun bénéfice à tirer de la césarienne Les décisions concernant le mode de livraison sont mieux prises sur une base individuelle

Prévention de la TME dans les pays à ressources limitées

Le risque de TME est plus élevé dans les pays à ressources limitées en raison d’une prévalence plus élevée de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes et d’un accès réduit aux mesures de prévention, y compris les traitements antirétroviraux combinés. Plusieurs essais internationaux ont exploré l’utilisation de schémas antirétroviraux plus simples. ont montré que les traitements antirétroviraux combinés sont plus efficaces que les traitements à dose unique et qu’une durée de traitement plus longue est plus efficace En général, l’Organisation mondiale de la Santé recommande aux femmes enceintes non encore éligibles à la thérapie antirétrovirale recevoir du ZDV dès les premières semaines de grossesse ou dès que possible après, une dose unique de NVP et de ZDV plus TC pendant le travail, et ZDV plus TC pendant les jours post-partum pour prévenir la résistance aux NVG; l’Organisation mondiale de la santé recommande également que le nourrisson reçoive une NVP et une ZDV unidoses pendant une semaine Dans les cas où il n’est pas possible de commencer le traitement avant le travail, la NVP et la ZDV plus TC doivent être administrées à la mère pendant la Le nourrisson devrait recevoir une NVP à dose unique immédiatement après l’accouchement et devrait recevoir ZDV pendant des semaines. L’Organisation mondiale de la santé fournit des recommandations sur les régimes appropriés dans une variété de scénarios Dans les pays développés, l’évitement Cependant, dans les pays à ressources limitées, l’allaitement maternel a été associé au même risque de décès ou d’infection par le VIH en mois d’allaitement. L’étude de Mashi a démontré que Comparée à l’allaitement , une étude de la Côte d’Ivoire a montré une morbidité similaire Il a été démontré que l’allaitement maternel exclusif réduit le risque de transmission postnatale par rapport à la pratique prédominante de l’alimentation mixte L’Organisation mondiale de la Santé recommande l’allaitement maternel exclusif et l’allaitement artificiel. allaiter pendant les premiers mois de la vie, sauf si les femmes se trouvent dans un endroit où l’allaitement maternel est sûr et faisable pour permettre l’arrêt de l’allaitement. Tout allaitement devrait cesser une fois que le lait maternel est suffisant et sans danger nutritionnel. Cependant, l’allaitement maternel doit être poursuivi chez les nourrissons infectés par le VIH, car l’allaitement maternel est associé à un taux de mortalité plus faible chez ces nourrissons

Résumé

La première étape, et peut-être la plus importante, de prévention de la TME est le dépistage universel du VIH chez toutes les femmes enceintes afin d’identifier celles qui risquent de transmettre le virus à leurs nourrissons. charge pour réduire le risque de transmission du VIH au fœtus La césarienne programmée est recommandée pour les femmes enceintes ayant des charges plasmatiques d’ARN du VIH & gt; Aux États-Unis et dans d’autres pays développés, il est recommandé d’éviter l’allaitement maternel pour réduire davantage le risque de transmission périnatale Dans les pays à ressources limitées, les traitements antirétroviraux simplifiés et raccourcis ont également réduit la TME et l’allaitement maternel exclusif. pendant des mois est recommandé pour une réduction supplémentaire du risque de transmission postnatale Un traitement optimal de l’infection maternelle, de la grossesse et des soins du nourrisson est obtenu grâce à une approche multidisciplinaire des soins pour la femme enceinte infectée par le VIH

Remerciements

Soutien financierBrown Medical School / Femmes & amp; Conflits d’intérêt pour la recherche sur la santé génésique des femmes du Rhode Island K HDConflits potentiels d’intérêt SCSC a reçu des fonds de recherche de Bayer Corporation et Bristol-Myers Squibb Company, a été consultant pour AstraZeneca et Aventis Pharmaceuticals et a siégé au bureau des conférenciers pour Pfizer, Wyeth-Ayerst Laboratories, et Boehringer Ingelheim BLA: aucun conflit