La coinfection du VIH et de la leishmaniose viscérale au Bihar, en Inde: une menace méconnue et sous-diagnostiquée contre l’élimination

Bien que le VIH et la leishmaniose viscérale soient reconnus comme un problème majeur de santé publique en Afrique, les données concernant la prévalence en Inde sont très limitées. Le dépistage consécutif du VIH chez les patients âgés de ≥ ans atteints de leishmaniose viscérale confirmée dans le Bihar, étaient séropositifs, y compris% avec une infection au VIH nouvellement diagnostiquée

Leishmaniose viscérale, kala-azar, VIH, Inde, prévalenceVoir le Commentaire éditorial de van Griensven sur les pages -Human virus de l’immunodéficience VIH et leishmaniose viscérale VL sont tous deux endémiques dans l’état du Bihar, dans l’est de l’Inde Avec Leishmania donovani VL au Bihar , plus une prévalence croissante de l’infection par le VIH actuellement estimée à% -% et une population de millions d’habitants en pleine expansion, la co-infection VIH-VL pourrait être une préoccupation croissante pour la région. Par conséquent, contrairement au contexte africain, la co-infection n’est pas encore perçue comme un problème majeur de santé publique dans l’Inde. sous-continent Ceci est particulièrement inquiétant compte tenu des résultats cliniques médiocres et des défis thérapeutiques complexes associés à la co-infection VIH-LV, qui MSF soutient des services intégrés de diagnostic et de traitement de la LV au Bihar Dans cette étude rapportée ici, nous avons utilisé des données de programme collectées régulièrement pour estimer la prévalence de l’infection par le VIH, y compris infection à VIH non diagnostiquée, chez des patients ≥ ans présentant une LV à l’hôpital de district soutenu par MSF à Vaishali, Bihar

Méthodes

Entre mars et octobre, tous les patients présentant une splénomégalie clinique et une fièvre de & gt; Confirmation parasitologique par biopsie de la rate ou de la moelle osseuse Les patients ont été inclus une seule fois dans l’analyse, c.-à-d. les présentations subséquentes. PICT Jusqu’en décembre, les tests étaient effectués par MSF en utilisant des tests de diagnostic rapides en parallèle. Determine-HIV / et SD Bioline HIV / Les patients testés positifs étaient alors référés à Les tests de diagnostic rapide de Combaids Advantage, TriLine et TriSpot ont été réalisés conformément aux directives diagnostiques locales. En raison des inquiétudes de l’Organisation mondiale de la Santé concernant ce dernier test , tous les patients positifs avec Determine-HIV / ont été référés aux installations d’essais du ministère de la Santé Tests discordants w Les patients déclarant un diagnostic antérieur d’infection par le VIH, ou ceux référés par un traitement antirétroviral voisin Les centres ARV soupçonnés de LV, ont été retestés pour le VIH mais exclus de notre analyse de la prévalence de l’infection VIH non diagnostiquée précédemment. L’infection par le VIH a été traitée pour la LV avec de l’amphotéricine B liposomale, un traitement dont les résultats ont été décrits ailleurs et a ensuite été référé aux services gouvernementaux de traitement antirétroviral pour une prise en charge plus poussée de l’infection par le VIH

RÉSULTATS

Au cours de la période d’étude, les patients ont été diagnostiqués à l’hôpital de district, âgés de ≥ ans et donc éligibles à PICT dans le programme VL. Le taux d’acceptation pour PICT était très élevé, à%. Dans l’ensemble,% des patients dépistés étaient séropositifs pour le VIH, parmi lesquels on avait déjà diagnostiqué une infection par le VIH dans d’autres établissements. Les caractéristiques cliniques et démographiques de ces patients co-infectés peuvent être vu dans les données supplémentaires Désormais, nous analysons les patients restants, pour qui le programme était leur premier point de diagnostic à la fois pour l’infection par le VIH et VLA, une plus forte proportion de patients masculins que féminins séropositifs – risque plus élevé, bien que cette différence n’a pas atteint le seuil de signification P = Pour les patients de sexe masculin, la prévalence du VIH a culminé à% dans le groupe d’âge de & lt; années et a diminué régulièrement avec soit l’augmentation ou la diminution de l’âge à l’exception d’un résultat probable dans la tranche d’âge de & lt; Le schéma de la prévalence par rapport à l’âge chez les patientes était similaire à celui des patients de sexe masculin, bien que globalement inférieur. VL, leishmaniose viscéraleFigure View largeTélécharger la lamePrévalence du VIH chez les patients avec VL confirmée stratifiée par âge et sexe Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; VL, leishmaniose viscérale Les patients présentant une co-infection VIH-VL avaient un risque relatif accru d’hémoglobine sévèrement anémique, & lt; vs & gt; g / dL; P & lt; Les patients présentant une co-infection par le VIH-VL présentaient une RR accrue des épisodes précédents de LV par rapport à ceux testés négatifs pour le VIH P & lt; Bien que la différence n’atteigne pas la signification statistique, les patients s’identifiant comme «caste inférieure» et classe ont eu un RR plus faible d’être séropositif que ceux s’identifiant comme «caste supérieure»; P = Bien que le RR de la présentation en retard, ayant splenomegaly & gt; cm, ou ayant une malnutrition sévère étaient plus élevés chez les patients co-infectés que chez les patients VIH-négatifs avec LV, seuil de signification statistique n’a pas été atteint pour cette différence Tableau Tableau Caractéristiques Démographiques et Cliniques des Patients présentant une LV et un nouveau diagnostic VIH comparés à ces tests Négatifs pour le VIH Facteur VIH positif n =, non% VIH Négatif n =, non% RR% CI P Valuea Sexe Masculin – Féminin … Groupe d’âge, y à & lt; b … à & lt; – & lt; à & lt; – & lt; à & lt; – & lt; ≥ – Différence, moyenne ± écart-type ± ± – Castec Caste répertorié – Autre catégorie rétrograde – Catégorie générale … Hémoglobine, g / dL & lt; – & lt; – & lt; – ≥ … Différence, moyenne ± écart-type ± ± – -, – & lt; Temps entre l’apparition des symptômes et le diagnostic, wk ≥ -> – -> – ≤ … Différence, moyenne ± écart-type ± ±, traitement antérieur pour la VL Oui – & lt; Non … Taille de la rate, cm & gt; – – – & lt; b … Différence, moyenne ± écart-type ± ± -, état nutritionnel SAM – MAM – normal … Différence d’IMC, moyenne ± écart-type ± ± – -, – & lt; Facteur VIH Positif n =, Non% VIH Négatif n =, Non% RR% CI P Valuea Sexe Masculin – Féminin … Groupe d’âge, y à & lt; b … à & lt; – & lt; à & lt; – & lt; à & lt; – & lt; ≥ – Différence, moyenne ± écart-type ± ± – Castec Caste répertorié – Autre catégorie rétrograde – Catégorie générale … Hémoglobine, g / dL & lt; – & lt; – & lt; – ≥ … Différence, moyenne ± écart-type ± ± – -, – & lt; Temps entre l’apparition des symptômes et le diagnostic, wk ≥ -> – -> – ≤ … Différence, moyenne ± écart-type ± ±, traitement antérieur pour la VL Oui – & lt; Non … Taille de la rate, cm & gt; – – – & lt; b … Différence, moyenne ± écart-type ± ± -, état nutritionnel SAM – MAM – normal … Différence d’IMC, moyenne ± écart-type ± ± – -, – & lt; Abréviations: IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MAM, malnutrition aiguë modérée; RR, risque relatif; SAM, malnutrition aiguë sévère; SD, écart-type; VL, leishmaniasisa viscéral Les valeurs en caractères gras indiquent des différences significatives P & lt; b Le test exact de Fisher est une forme de stratification sociale utilisée en Inde La caste répertoriée est un terme utilisé pour un groupe de personnes historiquement défavorisées reconnues dans la Constitution de l’Inde Autre classe arriérée est un terme collectif utilisé par le gouvernement de l’Inde pour les castes éducatives. et socialement défavorisés mais non spécifiquement mentionnés dans la Constitution La catégorie générale comprend les personnes qui ne sont pas considérées comme défavorisées, ou «castes supérieures»

DISCUSSION

Des données très limitées sur la prévalence de la co-infection VIH-VL en Inde sont disponibles dans la littérature , et encore moins sur les caractéristiques comparatives des patients co-infectés Les études précédentes menées en Inde ont rapporté des estimations comprises entre% et%; Cependant, toutes les cohortes impliquées avec & lt; individus, et aucun décrit & gt; Cette étude observationnelle rétrospective suggère que, bien que la prévalence globale du VIH non diagnostiqué chez les patients ≥ ans présentant une LV semble relativement faible%, dans certains groupes d’âge, il est considérablement plus élevé Dans notre cohorte,% des patients masculins à & lt; Les personnes âgées présentant des VL étaient inconsciemment séropositives Lorsqu’elles ont mis en commun des données sur le nombre de patients séropositifs déjà diagnostiqués présentant une LV au programme, au total, en% et en% des hommes et des femmes de moins de un an L’état du Bihar a une proportion particulièrement élevée de travailleurs migrants, mais il y a très peu d’informations disponibles sur l’épidémiologie géographique croisée des deux maladies. Le programme a pu traiter plus de patients atteints de LV avec un diagnostic antérieur d’infection par le VIH. dans d’autres centres de traitement, en raison des références supplémentaires d’un centre ARV de district voisin qui connaissait l’intérêt de MSF pour le traitement et le suivi des patients co-infectés. Cependant, nous suspectons que la prévalence de l’infection VIH non diagnostiquée soit similaire en dehors du cadre organisationnel non gouvernemental. Dans cette cohorte, nous n’avons trouvé aucune preuve évidente de dissémination atypique du parasite. cependant, cela reflète probablement les outils diagnostiques relativement simples disponibles dans le programme. Test de diagnostic rapide et aspirations de moelle splénique / osseuse seulement Il est plus probable qu’un certain nombre de ces patients avaient des sites d’infection atypiques non détectés ou non reconnus comme étant liés Par exemple, les symptômes gastro-intestinaux ne sont pas systématiquement observés en Inde chez les patients présentant une LV, malgré la recommandation de l’OMS de les offrir là où le counseling VIH et le TAR sont disponibles Un autre facteur expliquant les diagnostics de VIH manquants chez ces patients est Selon les directives de l’OMS , l’Agence nationale indienne de contrôle de l’Organisation nationale de lutte contre le sida classe uniquement les LV «atypiques disséminées», et non les LV en général, en tant que maladie associée au VIH / sida de stade IV. les patients atteints de LV devraient subir un test de dépistage du VIH, étant donné que les experts de la LV de l’OMS s’entendent pour dire que la LV symptomatique est une maladie du SIDA. Les diagnostics de VIH manqués conduisent à des résultats moins bons du point de vue de la santé du patient et de la santé publique. La détection précoce du VIH améliore le pronostic à long terme chez les patients atteints de LV, car l’initiation du VIH améliore le pronostic. Bien qu’ils soient encore nettement moins bons que ceux observés chez les patients immunocompétents, les résultats du traitement des patients co-infectés en Inde avec des doses plus élevées d’amphotéricine B liposomale sont bien meilleurs que ceux observés chez les patients immunocompétents. En Afrique de l’Est, donner encore plus d’importance au dépistage systématique du VIH dans ce contexte. Simultanément, sans un diagnostic adéquat de la co-infection et compte tenu de la fréquence des rechutes, ce groupe de patients peut constituer un réservoir continu de L donovani. à la fois augmenter la résistance à la thérapeutique et limiter le succès des stratégies d’élimination nationales n, nos résultats suggèrent que la co-infection VIH-VL est un problème émergent de santé publique sous-diagnostiqué et méconnu dans le contexte indien, nécessitant une attention urgente Une sensibilisation accrue à la relation entre les maladies est importante avec le développement de diagnostics multidisciplinaires et de modules de formation Pour les prestataires de soins de santé, les prochaines étapes cruciales sont la facilitation d’un PICT systématique pour tous les patients ayant un diagnostic de LV en Inde, ainsi que le dépistage dans les zones non endémiques de la LV des patients infectés par le VIH ayant passé beaucoup de temps dans les zones endémiques.

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués