L’impact épidémiologique et économique de l’amélioration du dépistage, du couplage et de la rétention du VIH aux États-Unis

Contexte Des directives récentes préconisent un traitement antirétroviral précoce pour réduire la morbidité VIH et prévenir la transmission, mais un engagement suboptimal dans les soins peut compromettre l’impact. Nous avons cherché à déterminer l’impact économique et épidémiologique d’un engagement incomplet dans les soins du VIH aux États-Unis faq. Nous avons évalué le dépistage du VIH amélioré pour les groupes à haut risque, augmenté le lien entre le mois et les soins et le pourcentage de rétention. Réduction du désengagement annuel et% augmentation du réengagement Nos principaux résultats étaient l’incidence du VIH, la mortalité, les coûts et les années de vie ajustées en fonction de la qualité QALYsResults Malgré un début d’ART, un million d’incertitudes un coût actualisé de milliards de dollars – milliards au cours des décennies à ex Les tests améliorés avec un lien accru ont des avantages épidémiologiques modestes et pourraient réduire les infections par le VIH de%% UR,% -% à un coût de $ par QALY gagné $ – En revanche, des améliorations complètes qui couplent tests et liaison améliorés une rétention améliorée réduirait l’incidence du VIH de%% UR,% -% et le taux de mortalité de%% -%, à un rapport coût-efficacité de $ par QALY gagné $ – Conclusions L’échec à améliorer l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis aux infections excessives, aux coûts de traitement et aux décès Les interventions qui améliorent non seulement le dépistage du VIH mais aussi la rétention dans les soins sont nécessaires pour optimiser l’impact épidémiologique et la rentabilité

Le VIH, rentabilité, modèle mathématique, économieVoir le commentaire éditorial de Gardner sur les pages – Ces dernières années, la thérapie antirétrovirale ART pour le virus de l’immunodéficience humaine Le VIH est devenu plus puissant avec moins d’effets secondaires et des schémas posologiques plus simples. Le traitement antirétroviral est également de plus en plus reconnu comme un outil efficace pour prévenir la transmission du VIH Des modèles antérieurs ont suggéré qu’une politique de «test et traitement», si largement appliquée, pourrait réduire la prévalence du VIH À la lumière de ces résultats, les directives thérapeutiques actuelles recommandent l’instauration d’un TAR sans tenir compte du nombre de cellules CD Malgré l’importance accordée au dépistage et à l’instauration du traitement, sans doute le plus grand obstacle à la prévention du VIH. conditions morbides et la transmission du VIH est un engagement sous-optimal dans les soins Aux États-Unis États, près de% de toutes les personnes vivant avec le VIH ne sont pas conscientes de leur infection , et le nombre médian de cellules CD au moment de la première présentation demeure trop faible à <&; En conséquence, les Centers for Disease Control et Prevention des États-Unis et d'autres ont préconisé des tests de routine pour le VIH chez les patients âgés de plus de ans dans la plupart des établissements de soins. suboptimal Une proportion non négligeable de personnes ne sont pas liées, par exemple, gardent une première prise de rendez-vous pour le VIH en temps opportun [, -]; En fin de compte, les estimations actuelles suggèrent que moins de la moitié des personnes vivant avec le VIH aux États-Unis sont supprimées virologiquement, même si près de% sont probablement au courant. de leur statut sérologique [,,,] Chaque étape de ce «continuum de soins» entraîne des effets morbides potentiellement évitables et la transmission du VIH. L'impact et la rentabilité du dépistage élargi du VIH et du traitement antirétroviral ont été étudiés. Comme les lignes directrices continuent de favoriser les tests précoces et les traitements prolongés, les interruptions des soins peuvent augmenter. Nous avons donc construit un modèle du continuum américain du VIH. prendre soin d'estimer les conséquences économiques et épidémiologiques d'un engagement incomplet ou intermittent dans les soins et d'explorer l'impact potentiel d'int les interventions qui renforcent cet engagement par rapport à l'initiation précoce du traitement

Méthodes

Modèle épidémiologique du VIH

Structure du modèle

Notre modèle intègre la transmission du VIH, la progression de la maladie et l’engagement du système de santé aux États-Unis. Le modèle répartit la population adulte selon le sexe, l’âge, le statut sérologique et le profil de risque des hétérosexuels, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Figure Parmi les personnes vivant avec le VIH, la population se caractérise également par le nombre de cellules CD, la participation aux soins et l’état du traitement, par exemple, ignorant le statut VIH, conscient mais hors de la prise en charge, mais pas recevant un traitement antirétroviral, recevant un traitement antirétroviral mais ne supprimant pas virologiquement, et supprimée virologiquement La taille de chaque sous-population change avec le temps en fonction d’un système d’équations différentielles ordinaires.

Figure Vue largeDownload slideModèle schématique du virus de l’immunodéficience humaine Transmission du VIH, progression de la maladie et engagement dans les soins VIH La population est divisée en compartiments basés sur le statut VIH et le stade du VIH pour les personnes infectées par le VIH. ; Individus infectés par le VIH et non infectés par le VIH Chaque compartiment est stratifié davantage selon le sexe et le groupe à risque hétérosexuel, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues injectables Le modèle intègre la transmission par le sexe et l’utilisation de drogues injectables. Le continuum de soins du VIH progresse à travers une série de stades du VIH allant du VIH aigu au SIDA s’il ne reçoit pas de thérapie antirétrovirale ART, montré dans le sous-ensemble Les individus connaissent une récupération immunologique s’ils reçoivent un traitement antirétroviral et CD réduit viralement représente le nombre de cellules CD par microlitre. La population est divisée en compartiments basés sur le statut VIH et le stade du VIH pour les personnes infectées par le VIH, et l’engagement avec le VIH VIH représente les personnes infectées par le VIH; Individus infectés par le VIH et non infectés par le VIH Chaque compartiment est stratifié davantage selon le sexe et le groupe à risque hétérosexuel, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues injectables Le modèle intègre la transmission par le sexe et l’injection de drogues. Le continuum de soins du VIH progresse à travers une série de stades du VIH allant du VIH aigu au SIDA s’il ne reçoit pas de thérapie antirétrovirale ART, montré en sous-ensemble Les individus connaissent une récupération immunologique s’ils reçoivent un traitement antirétroviral et la CD virale supprimée représente le nombre de cellules CD par microlitre. Le risque de transmission est basé sur la fréquence des partenariats sexuels et des partenariats de partage d’aiguilles et des probabilités de transmission du VIH associées et a été calibré pour correspondre à l’épidémiologie du VIH observée aux États-Unis. La probabilité de transmission du VIH était modifié par sexe, stade du VIH, prise de conscience du statut sérologique et Usage Nous avons supposé que la connaissance du statut sérologique VIH se produit à la fois par le dépistage de routine et la présentation symptomatique, dont les taux varient selon le groupe à risque. Nous avons incorporé les avantages de la suppression virologique. grâce au rétablissement immunologique et à la réduction du potentiel de transmission Nous avons explicitement modélisé les taux d’abandon des soins, en étalonnant ces taux pour refléter les estimations actuelles de l’engagement dans le continuum des soins

Tableau Principaux paramètres du modèle Variable Plage de valeurs pour l’analyse de sensibilité Références de référence Données démographiques Population adulte totale âgée de un million de millions de PWID, millions de femmes, millions de femmes, millions de MSM dynamique du VIH sans ART Durée de l’infection aiguë, durée de l’infection chronique, y CD & gt; – – CD – -, Durée du SIDA CD ≤, y -,, – Taux de mortalité VIH excessif chez les personnes ne recevant pas de TARV CD & gt ;,% / y – – Dynamique du VIH avec ARTa Réduction du taux de transmission,% -,,, Délai de suppression virale avec ART, mo – Réduction du taux de décès du SIDA avec ART CD ≤,% -, Dynamique de transmissionb Partenariats annuels, Non / – -, -, Transmission calculée par partenariat,% Homme à femme -, Calculée Femme à Homme -, MSM calculé -, Calculé Probabilité de transmission par partenariat de partage d’aiguilles PWID -,,, Calculé Augmentation de la probabilité de transmission durant l’infection aiguë par le VIH, risque relatif -, Engagement dans la dynamique des soinsc Test du VIH dans le passé,% – -, Patients avec infection à VIH nouvellement diagnostiquée liée aux soins,% – -, – Taux annuel de désengagement des soins – – ,, Taux annuel de réengagement dans les soins -, Coûts, test VIH – – Charge virale VIH – Génotypage – Visite ambulatoire – Test CD – Coûts annuels ART -, “Lien rapide aux soins” intervention par individu lié aux soins -,, Hypothèse ” Augmentation de la rétention dans l’intervention de soins “par personne et par an -,,, poids de l’Assomption poids non infecté …, VIH aigu -, VIH non pris en charge CD & gt; -, CD non supprimée VIH -, VIH / SIDA non supprimée CD ≤ -, Réduction de l’incapacité avec suppression virale,% – Hypothèse Utilisation de TAR, – Plage de valeurs variables pour analyse de sensibilité Source Références Démographie Population totale adulte âgée – Million d’hommes PWID ,, Les femmes de PWID, MSM millions de la dynamique de la maladie VIH sans ART Durée de l’infection aiguë, mo-,, Durée de l’infection chronique, y CD & gt; – – CD – -, Durée du SIDA CD ≤, y -,, – Taux de mortalité VIH excessif chez les personnes ne recevant pas de TARV CD & gt ;,% / y – – Dynamique du VIH avec ARTa Réduction du taux de transmission,% -,,, Délai de suppression virale avec ART, mo – Réduction du taux de décès du SIDA avec ART CD ≤,% -, Dynamique de transmissionb Partenariats annuels, Non / – -, -, Transmission calculée par partenariat,% Homme à femme -, Calculée Femme à Homme -, MSM calculé -, Calculé Probabilité de transmission par partenariat de partage d’aiguilles PWID -,,, Calculé Augmentation de la probabilité de transmission durant l’infection aiguë par le VIH, risque relatif -, Engagement dans la dynamique des soinsc Test du VIH dans le passé,% – -, Patients avec infection à VIH nouvellement diagnostiquée liée aux soins,% – -, – Taux annuel de désengagement des soins – – ,, Taux annuel de réengagement dans les soins -, Coûts, test VIH – – Charge virale VIH – Génotypage – Visite ambulatoire – Test CD – Coûts annuels ART -, “Lien rapide aux soins” intervention par individu lié aux soins -,, Hypothèse ” Augmentation de la rétention dans l’intervention de soins “par personne et par an -,,, poids de l’Assomption poids non infecté …, VIH aigu -, VIH non pris en charge CD & gt; -, CD non supprimée par le VIH -, CD non supprimée par le VIH / SIDA ≤ -, Réduction de l’incapacité avec suppression virale,% – Hypothèse: Utilisation de TAR, – Abréviations: TAR, thérapie antirétrovirale; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; Les personnes qui s’injectent de la drogue ont commencé à recevoir un traitement antirétroviral rapide pour toutes les populations prises en charge, quel que soit le nombre de cellules CD. Le taux de mortalité associé au TAR suppose une prophylaxie des infections opportunistes selon le nombre de partenaires par année et la probabilité de transmission. le partenariat a été calibré voir tableau supplémentaire, figure supplémentaire et figure supplémentaire pour tenir compte de l’incidence et de la prévalence du VIH observées aux États-Unis et varie selon le sexe et le groupe à risque. Les taux annuels de dépistage du VIH, de pourcentage et de désengagement ont varié selon le sexe et le groupe à risque. Le lien a été défini comme une première visite au VIH dans les mois suivant le diagnostic. Nous avons également inclus les tests symptomatiques et la participation aux soins stratifiés par Le stade du VIH Le réengagement fait référence à voir Tableau supplémentaire d Nous avons également inclus les coûts annuels de soins de santé pour les personnes qui ne reçoivent pas ou qui ne reçoivent pas de traitement ARV, comme les hospitalisations, les visites au service des urgences.

Impact économique et épidémiologique du continuum de soins du VIH

Nous avons estimé les coûts de soins de santé, l’incidence du VIH, le taux de mortalité par SIDA et les QALY des années de vie ajustées en fonction de la qualité, sur un horizon temporel. Nous avons ensuite séquentiellement projeté l’impact épidémiologique et la rentabilité différentielle des améliorations dans le continuum des soins du VIH. Nous avons spécifiquement examiné les interventions suivantes sous des hypothèses de mise en œuvre immédiate. , indépendamment ou conjointement: Criblage ciblé amélioré: tests annuels pour les personnes à risque élevé HSH, les consommateurs de drogues injectables et les hétérosexuels âgés de ans, conformément aux lignes directrices du US Preventive Services ; Dépistage ciblé et général amélioré: annuel dépistage chez les personnes à risque élevé, ainsi que des tests tous les ans pour la population générale âgée de plusieurs années; la proportion de personnes nouvellement diagnostiquées qui terminent une visite de soins du VIH dans les mois qui suivent le niveau actuel d’environ% à%; Amélioration de la rétention des soins:% de réduction du taux annuel de désengagement des soins, plus le% de taux de retour annuel aux soins pour ceux qui ne sont pas pris en charge par rapport aux taux actuels de désengagement et de réengagement; Les coûts de table et QALY ont été calculés d’un point de vue sociétal avec une approche Table-costing qui considère le temps-personne passé dans chaque compartiment modèle, par exemple, le temps-patient recevant ART et le nombre de transitions entre compartiments. résultat du test du VIH Tous les coûts sont déclarés en dollars américains; Par exemple, les infections ou les décès évités sont rapportés sans escompte Les données sur le coût des interventions visant à améliorer le continuum des soins du VIH sont limitées [-,] Pour les scénarios d’intervention impliquant augmentation du dépistage, nous avons supposé une augmentation de% des coûts par test pour tenir compte des ressources supplémentaires dédiées à un programme de test élargi; Pour le lien avec les interventions de soins, nous avons supposé un coût d’intervention de $, $ par personne reliée aux soins pour représenter une gestion de cas intensifiée après le diagnostic Nous avons estimé les coûts de rétention en fonction de la dotation en travail social, infirmières gestionnaires , cas par cas, $ par patient pris en charge par année [intervalle, $ – $] Programme VIH / EII du Département de la Santé de la ville de Baltimore, communication personnelle Nous avons supposé des coûts supplémentaires de $, $ par patient engagé par an pour une intervention supposée consister en une gestion de cas intensifiée capable de réduire le taux annuel de désengagement des soins en% par rapport aux taux actuels et en augmentant le réengagement parmi ceux qui ont perdu leurs soins en% [,,]

Calibration du modèle et analyse de sensibilité

Nous avons calibré le nombre annuel de partenariats sexuels, la probabilité de transmission par partenariat, et les taux de participation aux données épidémiologiques rapportées sur le continuum incidence, prévalence et soins de à des matériels supplémentaires [,,,, -] Nous avons effectué des analyses de sensibilité sur tous Nous avons également effectué une analyse probabiliste de l’incertitude en faisant varier simultanément toutes les valeurs des paramètres sur les distributions bêta délimitées par leurs gammes. Nous présentons des fourchettes d’incertitude en% en tant que centiles th et th de ces simulations et de rapporter la proportion de simulations relevant de différents seuils de consentement à payer Nous avons effectué toutes les analyses en utilisant le logiciel R, version R Foundation for Statistical Computing

RÉSULTATS

Dans le cas de base, incorporant l’initiation précoce de TAR à n’importe quel nombre de cellules CD mais aux niveaux actuels de rétention dans les soins, nous avons projeté qu’un million de% UR, – million de nouvelles infections VIH se produiraient à. nouveaux cas de VIH, nous avons estimé que le pourcentage de cas de VIH se produirait chez les HSH. Le pourcentage de cas d’infection par le VIH survenait chez les HARSAH, et les soins devaient coûter au système de santé américain des milliards de dollars en escompte; $ milliards sans escompte au cours des prochaines décennies% UR, $ – $ billion Table

Tableau Coût-efficacité des stratégies alternatives pour un engagement accru dans le traitement du virus de l’immunodéficience humaine Coûts totaux du système de santé% UR, $ milliards Coûts supplémentaires% UR, $ milliards QALY supplémentaires% UR, × a Coût-efficacité supplémentaire% UR, $ / QALY Gainedb Coût-efficacité additionnel% UR, $ / QALY Gainedc Début du TARV: niveaux actuels d’engagement dans les soins – Référence Référence … A Dépistage ciblé amélioré – – – – Dominated B Screening général amélioré – – – – Dominated C Dépistage ciblé amélioré avec amélioration lien vers caref – – – – Dominé D Amélioration de la rétention des soins – – – – Référence E Paquet global d’interventionsh – – – – – Intervention Coût total du système de santé% UR, $ Billiona Coûts incrémentaux% UR, $ milliards QALY incrémentaux% UR, × un rapport coût-efficacité incrémental% UR, $ / QALY Gai nedb Coût différentiel% UR, $ / QALY Gainedc Début de la TARV: niveaux actuels d’engagement dans les soins – Référence Référence … A Dépistage ciblé amélioréd – – – – Dominated B Screening général amélioré – – – – Dominated C Dépistage ciblé amélioré avec Amélioration du lien avec Caref – – – – Dominée D Amélioration de la rétention dans les soins – – – – Référence E Ensemble complet d’interventionsh – – – – – Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; QALY, année de vie ajustée sur la qualité; UR, incertitude rangea Coûts en dollars américains avec% d’actualisation des coûts futurs et QALYsb Coût-efficacité incrémental dans lequel toutes les interventions sont comparées à un continuum de référence courant de VIH carec Incrémental coût-efficacité classé selon l’ordre croissant de coût-efficacitéd Intervention A : dépistage annuel des jeunes hétérosexuels, de tous les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de toutes les personnes qui s’injectent des drogues. Intervention B: intervention Un dépistage annuel ciblé avec dépistage général de la population chaque annéef Intervention C: intervention de dépistage annuel ciblée A, couplée à une intervention qui aboutit % Intervention E: une intervention qui réduit le taux de désengagement annuel de% et augmente également le taux de réengagement des soins de% h Intervention E: un ensemble complet d’interventions qui renforce l’ensemble du spectre du continuum de soins du VIH, c.-à-d. l’intervention C [targe améliorée dépistage et lien avec les soins] plus intervention D [amélioration de la rétention des soins] View Large

Figure View largeTélécharger la diapositive Impact des interventions pour améliorer le virus de l’immunodéficience humaine Dépistage du VIH et engagement dans les soins Les projections du nombre total de caractères gras et les pourcentages de réduction entre parenthèses des nouvelles infections au VIH % UR L’intervention A comprend le dépistage annuel des jeunes hétérosexuels, de tous les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de toutes les personnes qui s’injectent de la drogue; intervention B, dépistage en population générale tous les ans, couplé avec l’intervention A; l’intervention C, une intervention qui permet à% des personnes nouvellement diagnostiquées d’établir un lien avec les soins en quelques mois, associée à l’intervention. Un dépistage ciblé; intervention D, une intervention qui réduit le taux annuel de désengagement de%, et augmente le taux de réengagement des soins de%; et l’intervention E, un ensemble complet d’interventions comprenant des interventions C dépistage ciblé et amélioration des liens avec les soins D et amélioration de la rétention des soins Tous les scénarios, y compris les normes de soins actuels, supposent l’admissibilité antirétrovirale à tous les numérations cellulaires CD Abréviation: UR, plage d’incertitude d’interventions pour améliorer le virus de l’immunodéficience humaine Dépistage du VIH et engagement dans les soins Les projections du nombre total de caractères gras et les pourcentages de réduction entre parenthèses des nouvelles infections au VIH et des décès dus au sida sont mises en évidence après les différentes interventions. comprend le dépistage annuel des jeunes hétérosexuels, de tous les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de toutes les personnes qui s’injectent de la drogue; intervention B, dépistage en population générale tous les ans, couplé avec l’intervention A; l’intervention C, une intervention qui permet à% des personnes nouvellement diagnostiquées d’établir un lien avec les soins en quelques mois, associée à l’intervention. Un dépistage ciblé; intervention D, une intervention qui réduit le taux annuel de désengagement de%, et augmente le taux de réengagement des soins de%; et intervention E, un ensemble complet d’interventions comprenant des interventions C dépistage ciblé et amélioration du lien avec les soins D et amélioration de la rétention des soins Tous les scénarios, y compris les normes de soins actuelles, supposent l’admissibilité antirétrovirale à tous les numérations cellulaires CD Abréviation: UR, fourchette d’incertitude le dépistage à lui seul n’a que des avantages modestes Le dépistage ciblé annuel des personnes à risque élevé permettrait d’éviter de nouvelles infections à VIH% de réduction; % UR,% -% au cours des prochaines années, à un coût différentiel incrémentiel de milliards de dollars% UR, $ – $, ou $ par QALY acquise% UR, $ -; Figure et tableau Le dépistage annuel de la population générale en plus des personnes à risque annuel nécessiterait un milliard de dollars de plus pour éviter d’autres infections. Globalement, dépistage accru des populations à haut risque ou population générale évitée% -% du sida Décès liés% UR,% -% pendant la période d’analyse Augmenter la proportion de personnes reliées aux soins dans les mois suivant un nouveau diagnostic VIH en%, couplé avec un dépistage annuel ciblé des individus à haut risque, permettrait d’éviter une infection VIH estimée ; % UR,% -% et décès liés au SIDA% de réduction; % UR,% -% à un coût différentiel incrémentiel de $ milliards de dollars% UR, $ – $ milliards par rapport aux niveaux actuels de tests et de couplage Cette intervention devait coûter $ par QALY gagnée% UR, $ – $ Contrairement aux interventions Selon les projections, les interventions ciblant la rétention et le réengagement des soins auraient un impact plus grand sur la population. Figure Même aux niveaux actuels de sensibilisation et de liaison, une intervention qui réduirait le taux actuel de désengagement des soins et augmenterait le taux de réengagement a été projetée pour prévenir les infections à VIH% UR, – sur plusieurs années,% réduction% UR,% -% Le rapport coût-efficacité de cette intervention était également plus favorable, à $ par QALY gain% UR, $ – Tableau Alternativement, un ensemble complet d’interventions couplant le dépistage ciblé des groupes à haut risque, l’amélioration des liens, et la rétention et le réengagement améliorés dans les soins était le projet. le plus grand bénéfice pour la population, en évitant une nouvelle réduction prévue des infections par le VIH; % UR,% -% et décès dus au sida% réduction; % UR,% -% Figure Le coût différentiel d’une telle approche a été projeté pour être en milliards de dollars UR, $ – milliards de dollars au cours des années, ou $ par QALY gagné% UR, $ – $

Analyse de sensibilité

Dans l’analyse de sensibilité, il n’y avait pas un seul déterminant dominant du rapport coût-efficacité de l’intervention globale, le rapport coût-efficacité différant entre $ et $ par QALY gagnée. Figure A Nous avons initialement modélisé la rétention améliorée au coût de $ par personne par année ; une augmentation des coûts d’intervention de $ par patient-année a entraîné une augmentation de la rentabilité de $ à $ par QALY gagné. De même, la variation de l’efficacité des interventions de rétention de% à% de réduction du taux de désengagement a entraîné des changements minimes en coût-efficacité de $ à $ par QALY gagnée, bien que l’effet sur l’impact épidémiologique était plus grand de [% réduction] aux infections évitées [% réduction] Dans un «pire des cas» lorsque tous les coûts d’intervention des composants c.-à-d. Les coûts de rétention et de TAR ont été simultanément fixés à leurs estimations les plus élevées, le rapport coût-efficacité de l’intervention combinée a augmenté à $ par QALY gagnée En analyse de sensibilité probabiliste évaluant cette intervention combinée par rapport au scénario de référence,% des simulations sont inférieures à un seuil de $ par QALY gagné, s’élevant à% de simulations à un seuil de $ par QALY gagné

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Analyse de sensibilité des paramètres clés comparant les niveaux actuels d’engagement dans les soins avec des améliorations globales du virus de l’immunodéficience humaine VIH continuum de soins dépistage annuel ciblé des groupes à haut risque, amélioration des liens avec les soins et amélioration de la rétention annuelle ICER comparant une intervention globale pour améliorer le continuum de soins du VIH avec les soins VIH actuels B, Incidents de VIH évités comparant une intervention globale pour améliorer le continuum de soins du VIH avec les soins actuels du VIH Une ligne verticale solide représente des valeurs de référence, c.-à-d. [$ per QALY gain] dans A, et les cas incrémentiels de VIH de référence évités [n =] dans B; barres bleues, valeurs faibles de la plage de paramètres; barres rouges, valeurs élevées de la plage de paramètres Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; CD, nombre de cellules CD dans les cellules par microlitre; UDI, utilisation de drogues injectables; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; PWID, les personnes qui s’injectent des drogues; QALY, année-vie ajustée selon la qualitéFigure View largeTélécharger diapositiveAnalyse de sensibilité des paramètres clés comparant les niveaux actuels d’engagement dans les soins avec des améliorations globales du virus de l’immunodéficience humaine VIH continuum de soins dépistage annuel ciblé des groupes à haut risque, amélioration des liens avec les soins A, Ratio coût-efficacité incrémental ICER comparant une intervention globale pour améliorer le continuum de soins du VIH avec les soins actuels du VIH B, Incidents de VIH évités comparant une intervention globale pour améliorer le continuum de soins du VIH avec les soins actuels du VIH. valeurs, c.-à-d. ICER de référence [$ per QALY gain] dans A, et cas incrémentiels de VIH de référence évités [n =] dans B; barres bleues, valeurs faibles de la plage de paramètres; barres rouges, valeurs élevées de la plage de paramètres Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; CD, nombre de cellules CD dans les cellules par microlitre; UDI, utilisation de drogues injectables; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; PWID, les personnes qui s’injectent des drogues; QALY, espérance de vie ajustée en fonction de la qualitéLes projections modèles d’infections à VIH évitées étaient sensibles aux estimations des comportements à risque et de la contagiosité des périodes aiguës. Figure B Dans des scénarios présentant des comportements à risque accrus un plus grand nombre de nouveaux cas de VIH Les réductions relatives de l’incidence étaient moins sensibles aux estimations du modèle que les projections absolues; par exemple, en supposant une augmentation de la contagiosité relative pendant la période de VIH aiguë par rapport au VIH chronique, le modèle prévoyait que l’intervention globale réduirait les cas incidents de millions à, un déclin absolu et un déclin relatif du%. de la période aiguë par un facteur de par rapport à l’infectiosité au cours du VIH chronique conduit le modèle à projeter une réduction de millions de cas avec les niveaux actuels de soins à l’intervention globale, une baisse absolue beaucoup plus grande de millions mais un déclin relatif similaire de% Figure B, deuxième barre

DISCUSSION

Le modèle actuel soutient ces résultats, mais ajoute l’efficacité et la rentabilité du lien et de la rétention des soins. L’initiation d’un TARV a l’avantage d’améliorer la survie, mais aussi Compte tenu de ces lacunes «réelles» dans le continuum des soins, notre estimation du million de nouvelles infections par le VIH au fil des ans, malgré une mise en route rapide du traitement antirétroviral, est supérieure à certaines estimations antérieures, par exemple , million avec une utilisation plus limitée du TAR Cependant, nos résultats suggèrent qu’une proportion substantielle de ces infections peut être évitée en améliorant la rétention dans les soins VIH. Améliorer la rétention nécessitera des stratégies innovantes Relativement peu d’études ont évalué les interventions pour améliorer la rétention. traitement comme prévention Les navigateurs patients ont diminué le désengagement HPTN est en cours pour évaluer, entre autres points, si les incitations financières des patients peuvent améliorer l’observance des cliniques et des médicaments Conseil aux pairs Le traitement de la buprénorphine ou de la méthadone pour les patients dépendants aux opioïdes sont des exemples d’interventions ciblées qui peuvent également améliorer la rétention des soins. Bien que nos résultats parlent de l’urgence d’identifier des interventions pertinentes localement pour améliorer l’engagement des soins, les mécanismes existants être reconnu Ryan White Act financement prévoit actuellement une couverture ambulatoire pour les non assurés, la couverture des médicaments d’urgence, l’éducation de traitement , le transport , l’aide au logement , et les groupes de soutien Ces services auxiliaires aident à maintenir les niveaux actuels de extrapoler à partir de nos résultats que la suppression du soutien pour ces programmes existants peut avoir une grande négat ive impact épidémiologiqueComme avec toute analyse de modélisation, notre étude a certaines limites Nous avons adopté une approche au niveau de la population; en tant que tel, nous n’avons pas procédé à un chiffrage détaillé des interventions spécifiques, dont le coût différera selon les conditions locales. Nous avons plutôt projeté l’impact épidémiologique des interventions capables d’atteindre un certain effet immédiatement et varié les coûts unitaires de ces interventions largement, avec Ainsi, comme pour les analyses antérieures des directives nationales sur le VIH , notre modèle ne peut pas parler de la rentabilité des interventions spécifiques mises en œuvre au niveau local, mais nous fournissons des estimations générales de l’impact probable. Les partenariats et les préférences sexuels, le partage de seringues et les comportements à risque se produisent tous dans des réseaux complexes et hétérogènes Nous avons utilisé une approche de modélisation compartimentale qui simplifie ces dynamiques Par exemple, des paramètres clés tels que les partenariats par an être très hétérogène au niveau individuel, et nous modélisons ces paramètres comme po moyennes pondérées dans chaque groupe de risque Dans la mesure où le comportement hétérogène des sous-populations d’âge et de comportement à risque n’est pas bien représenté par les valeurs moyennes, nos résultats peuvent être biaisés. Cependant, ces hypothèses simplifient la transparence des résultats. Notre modèle utilise également un horizon temporel d’années fixe pour estimer les coûts et les effets, c’est-à-dire les QALY, qui sont susceptibles de donner des estimations prudentes du rapport coût-efficacité des interventions, En raison de cette limitation potentielle, nous fournissons également des données sur les cas d’infection à VIH évités, ainsi que des décès évités du SIDA pour chaque scénario d’intervention afin de permettre l’examen de l’efficacité relative des différentes interventions. Notre modèle a plusieurs points forts Contrairement aux modèles de Markov décision-analytiques ou stricts, nous sommes en mesure de Nous incorporons également des sous-populations clés et des groupes à risque présentant des comportements différentiels, et nous modélisons explicitement les étapes du continuum de soins pour le VIH. Enfin, notre cadre économique-épidémiologique combiné génère des estimations des coûts et des coûts. En conclusion, pour modifier le cours de l’épidémie de VIH aux États-Unis, les stratégies de «test et traitement» peuvent être insuffisantes à elles seules; Le dépistage ciblé du VIH, le lien rapide avec les soins et l’initiation précoce au traitement antirétroviral sont autant d’interventions efficaces. Une meilleure rétention pourrait avoir un impact plus important sur l’épidémie de VIH aux États-Unis au cours des prochaines années.

Remarques

Déni de responsabilité Les bailleurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans la conception ou la conduite de l’étude, l’analyse ou l’interprétation des résultats, la rédaction de manuscrits ou la publication des résultats. Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. , KAI et TAI, B Professeure assistante Frank et Kathleen Polk en épidémiologie et bourse des Instituts de recherche en santé du Canada Conflits d’intérêts potentiels SAB a été consultant auprès de BMS Bristol-Myers Squibb pour des travaux non liés à ce projet; B MS n’a joué aucun rôle dans la conception ou la conduite de l’étude, l’analyse ou l’interprétation des résultats, la rédaction des manuscrits ou la publication des résultats Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués