Staphylococcus aureus et Clostridium difficile causent des maladies intestinales pseudomembraneuses distinctes

Nous rapportons des infections simultanées avec Clostridium difficile et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA chez un patient présentant des pseudomembranes du côlon discrètes typiques de l’infection à C difficile, ainsi que des pseudomembranes confluentes faiblement adhérentes dans l’intestin grêle. Identification du SARM dans la pseudomembrane de l’intestin grêle par chaîne polymérase réaction soutient S aureus en tant que pathogène entérique

Pendant les stades s et s, Staphylococcus aureus a été impliqué comme agent étiologique de l’entérocolite pseudomembraneuse sur la base de résultats positifs de cultures de selles chez des patients atteints et d’entérotoxines staphylococciques reproduisant des lésions similaires chez des animaux de laboratoire . inversement, de nombreuses personnes dont les cultures de selles ont produit une forte croissance de S aureus n’ont présenté aucun symptôme gastro-intestinal. Une cytotoxine produite par Clostridium difficile a été identifiée dans presque tous les cas de colite pseudomembraneuse, et depuis lors, le rôle de S aureus dans les lésions intestinales pseudomembraneuses a été remis en question Les descriptions pathologiques précoces des lésions pseudomembraneuses attribuées à S aureus incluaient probablement les lésions causées par le C difficile et d’autres agents pathogènes Cependant, la localisation, la caractérisation grossière et la caractérisation histologique de beaucoup de ces le pseudomembranous le Nous rapportons des lésions pseudomembraneuses distinctes chez un patient et nous présentons les preuves impliquant à la fois C difficile et S aureus comme agents étiologiques de ces lésions uniques. Rapport de cas Un homme de sept ans souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive Le traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole administré par voie orale, hydrocortisone intraveineuse et bronchodilatateurs nébulisés a été administré. Une semaine après l’admission à l’hôpital, le patient a développé un abdomen distendu avec une diminution des intestins et a nécessité une intubation avec ventilation mécanique pour aggraver les problèmes respiratoires. état Son nombre de globules blancs était, cellules / mm, et un traitement empirique par ceftizoxime intraveineux et métronidazole a été initié pour le traitement d’un viscome perforé présumé et une infection abdominale. On a également administré de la néomycine orale Il a répondu à ce traitement conservateur et a été extubé Cependant, le patient a développé une douleur abdominale récurrente et des complications respiratoires et des crampes nécessitant une réintubation une semaine après l’extubation. La vancomycine intraveineuse, le métronidazole et l’amikacine ont été administrés, mais l’exploration chirurgicale de l’abdomen a été différée transmission. L’état du patient s’est progressivement détérioré, il a développé des fièvres intermittentes et a commencé à passer des selles liquides vertes. S aureus résistant à la méthicilline MRSA était l’organisme prédominant noté sur la culture des selles Toutes les interventions thérapeutiques ont finalement été réduites et le patient est mort après l’admission à l’hôpital Une autopsie a été réalisée h après le décès du patient, et un liquide purulent multiloculé était présent dans la cavité abdominale. Une perforation du côlon était présente dans un diverticule sigmoïde. Une culture d’un liquide ascitique donnait naissance à un SARM. mirabilis, Escherichia coli et Enterococcus, et une hémoculture a produit MRSA Un spécimen de selles était positif à la culture et à la cytotoxine pour le C difficile et négatif pour les espèces Salmonella, Shigella et Campylobacter Les surfaces muqueuses du duodénum, ​​du jéjunum et de l’iléon avait plusieurs plaques de pseudomembrane jaunâtre-vert bien organisé couvrant la circonférence de la surface de la muqueuse A Cette pseudomembrane était peu adhérente aux villosités sous-jacentes Les sections intervenantes de la muqueuse semblaient être hyperémiques et oedémateuses Le caecum, ainsi que des parties de le côlon ascendant, transversal et descendant présentait des pseudomembranes multiples, discrètes, de couleur jaune, étroitement adhérentes, d’un diamètre de – mm de diamètre B

Figure Vue largeDownload slideA, Pathologie macroscopique de l’iléon montrant une muqueuse congestionnée entre les segments de la muqueuse couverte circonférentiellement avec une vaste pseudomembrane jaunâtre-verte B, Vue grossière du caecum avec de multiples petites pseudomembranes élevées et distinctes La muqueuse intermédiaire apparaît grossièrement normale C, Faible Les villosités des villosités sont partiellement autolysées, et la grande flèche pseudomembranaire s’entremêle lâchement avec la muqueuse sous-jacente Des nuages ​​de cocci sont présents sur la surface luminale de la petite flèche pseudomembrane, qui est considérée comme une coloration bleu foncé de l’hématoxyline-éosine; grossissement original, × D, Vue de faible puissance d’une éruption pseudomembraneuse distincte dans le côlon entourée par une muqueuse relativement normale La base de la lésion contient quelques glandes piégées colorant hématoxyline-éosine; Grossissement original, × Figure View largeTélécharger slideA, Pathologie macroscopique de l’iléon montrant une muqueuse congestionnée entre les segments de la muqueuse recouverte circonférentiellement d’une vaste pseudomembrane jaunâtre-verte B, Vue grossière du caecum avec de multiples petites pseudomembranes élevées et distinctes La muqueuse interférente apparaît grossièrement normal C, Vue de faible puissance des villosités intestinales couvertes d’une accumulation épaisse de fibrine et de débris nécrotiques Les extrémités des villosités sont partiellement autolysées, et la grande flèche pseudomembranaire s’entremêle lâchement avec la muqueuse sous-jacente. Des nuages ​​de cocci sont présents sur la surface luminale. petite flèche pseudomembrane, qui est considérée comme une coloration bleu foncé de l’hématoxyline-éosine; grossissement original, × D, Vue de faible puissance d’une éruption pseudomembraneuse distincte dans le côlon entourée par une muqueuse relativement normale La base de la lésion contient quelques glandes piégées colorant hématoxyline-éosine; L’examen histopathologique de l’intestin grêle a révélé des zones étendues de pseudomembrane constituées de fibrine, de cellules inflammatoires et de débris nécrotiques contenant un grand nombre de cellules polymorphonucléaires dont beaucoup contenaient des bactéries phagocytées et des grappes de cocci à gram positif adjacentes au bord luminal. L’examen histopathologique du gros intestin a montré plusieurs pseudomembranes discrètes avec des éruptions de type «champignon» de la muqueuse consistant en fibrine, mucine, débris nécrotiques et un infiltrat cellulaire mixte. figure D Il y avait une destruction focale des glandes sous-jacentes avec préservation de la muqueuse adjacente Aucun thrombus n’a été observé dans les vaisseaux sous-muqueux de l’intestin grêle ou du gros intestinMatériaux et méthodes La microdissection au laser a été réalisée sur des coupes représentatives du pseudomembrane de l’intestin grêle A et C après déparaffinisation et coloration avec% de méthyle vert en utilisant le système LCM Pix Cell II Arcturus Engineering Les paramètres de capture laser étaient des impulsions avec une taille de point de -μm, une puissance mW et une durée d’impulsion milliseconde. Kit d’isolation d’ADN Puregene DA; Gentra Systems, conformément à un protocole modifié pour les échantillons de tissus solidesPCR a été réalisée avec un échantillon de -μL d’ADN isolé des échantillons capturés au laser en utilisant des amorces universelles pour mecA, qui code la protéine de liaison à la pénicilline une résistance à la méthicilline conférant pour femA dans S aureus Les amorces utilisées pour l’amplification mecA et femA, Mec A / A et GFEMAR- /, respectivement, ont été conçues sur la base de séquences publiées ADN a été ajouté à un mélange réactionnel à chaud de -μL contenant umol / L des amorces mecA suivant le protocole de Murakami et al ou μmol / L des amorces femA suivant le protocole de Mehrotra et al Un total de U de AmpliTaq polymérase Applied Biosystems a été utilisé dans chaque protocole Les produits PCR ont été résorbé sur un gel d’agarose en%, coloré avec μg / mL de bromure d’éthidium et visualisé sous lumière UV. Le typage du plasmide a été réalisé sur l’isolat de MRSA comme décrit précédemment Le typage des phages a été effectué aux r Contrôle des maladies et prévention Atlanta, GAResults Les produits PCR amplifiés de ~ bp et ~ bp ont été obtenus à partir du matériel microdisséqué capturé au laser de la pseudomembrane de l’intestin grêle en utilisant les amorces mecA et femA, respectivement les séquences ont été séquencées et les séquences trouvées être% identique aux séquences publiées

L’électrophorèse sur gel des amplicons PCR d’ADN obtenus par microdissection au laser de la petite pseudomembrane PCR intestinale a été réalisée en utilisant des amorces universelles pour les amorces mecA et uniques. Le gel de PCR mecA a inclus le produit amplifié provenant d’une voie pseudomembrane capturée au laser, d’une voie d’eau et d’une voie de contrôle S aureus MRSA résistante à la méthicilline Le gel PCR femA B incluait des quantités croissantes de produit amplifié provenant des voies pseudomembranes capturées au laser. Le profil plasmidique de cet isolat était identique au profil d’une souche épidémique de SARM au Minneapolis Veterans Affairs Medical Center Cette épidémie de MRSA la souche a également été identifiée comme type de phage, le même type de phage impliqué dans les cas de staphylocoque Discussion Avant, les descriptions grossières et microscopiques de l’entérocolite pseudomembraneuse incluaient probablement des lésions d’étiologies diverses, y compris celles causées par des lésions de Pseudo-membraneuse de type C difficile après une intervention chirurgicale intestinale. Dans Pettet et al ont décrit les résultats dans les cas d’entérocolite pseudomembraneuse notés au cours de l’autopsie. Des pseudomembranes ont été observées dans tout l’intestin, mais dans les cas suivants: les lésions étaient limitées à l’intestin grêle. La péritonite était également présente en% des cas pseudomembraneux étendus. Bien que les cultures de selles ne fussent pas systématiquement pratiquées, des numérations élevées de S aureus étaient notées sur les cultures. Les pseudomembranes étaient faiblement adhérentes et facilement séparées de la muqueuse. enquête et d’autres rapports concurrents suggèrent un profil histologique distinct pour la maladie pseudomembraneuse dans laquelle S aureus était impliqué: les pseudomembranes étaient faiblement adhérentes, étaient de couleur vert-jaunâtre, se trouvaient principalement dans l’intestin grêle et contenaient un grand nombre de cellules polymorphonucléaires, comme cela a été noté dans notre cas. les rapports reliant C difficile et la colite pseudomembraneuse ont été publiés, les lésions macroscopiques et microscopiques de cette maladie ont été bien caractérisés Le cas que nous décrivons les résultats classiques démontrés de colite pseudomembraneuse C difficile: étroitement adhérent, fortement délimité, petit, éruptif Dans les premières études reliant S aureus à l’entérocolite pseudomembraneuse, le pathogène présumé n’était pas systématiquement isolé des lésions, et les études ont été menées avant que l’association de C difficile avec la colite pseudomembraneuse ait été reconnue. En outre, la thérapie préférée pour le patient La vancomycine par voie orale est également un traitement efficace contre la colite à C. difficile [.,] Cependant, plusieurs rapports depuis l’avènement des tests pour la cytotoxine du C difficile ont impliqué S aureus en particulier le SARM dans les cas de diarrhée et d’entérocolite associées aux antibiotiques. Une entérocolite associée a été rapportée , et la production de toxine staphylococcique entérotoxine A et la leucotoxine bicomposant LukE-LukD est associée à des isolats diarrhéiques Un rapport suggère que S aureus était responsable d’un cas d’entérite pseudomembraneuse sur la base des résultats de En résumé, nous présentons des preuves microbiologiques et d’ADN impliquant SARM comme une cause de l’entérite pseudomembraneuse MRSA a été isolé à partir d’échantillons de selles, des échantillons de sang, et la cavité péritonéale et a été identifié par PCR à partir d’une lésion pseudomembraneuse anatomiquement et histologiquement compatible avec Ces patients présentaient également des lésions caractéristiques de la colite pseudomembraneuse C difficile qui étaient confinées dans le gros intestin. Un traitement antibiotique peut avoir précipité ces deux lésions entériques. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole et le ceftizoxime ont été associés à la maladie du C difficile, et La néomycine a souvent été associée à une entérocolite staphylococcique par le passé et à des infections à S. aureus chez des hôtes neutropéniques . Le patient a reçu un traitement empirique contre le C métronidazole par voie intraveineuse et a présenté initialement une réponse clinique. décision de limiter d’autres interventions a contribué à sa mort Ce cas inhabituel de lésions distinctes d’entérocolite pseudomembraneuse chez un patient démontre l’hétérogénéité des entérites pseudomembraneuses et suggère que S aureus peut être responsable d’une lésion entérocytaire pseudomembraneuse distincte et distincte n

Remerciements

Nous tenons à remercier Devon Dannen, pour les études de PCR, et Dennis Knapp, Kris Bettin et Mary M Olson, pour la collecte de données et l’assistance technique. Soutien financier Département des Anciens CombattantsConflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit