Efficacité des pessaires vaginaux contenant de l’estriol et du traitement par macrocristaux de nitrofurantoïne dans la prévention de l’infection récurrente des voies urinaires chez les femmes ménopausées

Nous avons comparé l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation du pessaire vaginal contenant de l’œstriol à celles du traitement par nitrofurantoïne par voie macrocristalline par voie orale pour prévenir les infections urinaires chez les femmes ménopausées atteintes d’infections urinaires récidivantes. Pendant plusieurs mois, les femmes ont reçu deux fois un pessaire vaginal contenant de l’estriol Nous avons enregistré des épisodes d’infection urinaire chez des femmes ayant reçu des pessaires libérant de l’œstriol et des épisodes d’infection urinaire chez des femmes traitées par NM. P = Vingt-huit femmes qui ont reçu de l’œstriol n’ont eu aucun épisode d’infection urinaire le groupe NM Il y avait une augmentation significative du nombre de cellules superficielles chez les femmes qui recevaient de l’œstriol, alors que dans le groupe NM, aucun changement n’était survenu. Cependant, il n’y avait aucun changement dans l’étendue de la colonisation par Lactobacillus et dans le pH vaginal. estriol reçu L’utilisation d’un pessaire contenant de l’estriol est moins efficace que la thérapie par voie orale pour la prévention de la bactériurie chez les femmes ménopausées en raison de son incapacité à restaurer la population de lactobacilles et à réduire le pH vaginal chez ces femmes

Infection des voies urinaires UTI est très fréquente chez les femmes ménopausées, avec ~% -% des femmes & gt; Une étude sur la prévention de telles infections récidivantes est l’utilisation intravaginale de préparations topiques d’œstrogènes. Des études antérieures menées par nous et par d’autres ont démontré que le remplacement local des œstrogènes au moyen d’une crème topique intravaginale ou d’anneaux imprégnés de médicament rétablit atrophique des muqueuses vaginales, urétrales et trigonales, stimule la prolifération des lactobacilles et réduit le pH, et, en conséquence de ces résultats, réduit la colonisation par Enterobacteriaceae et prévient la bactériurie L’efficacité de la thérapie estrogénique orale pour prévenir les infections urinaires postménopausiques Les femmes sont moins claires et n’ont pas été directement étudiées dans un essai randomisé. La prophylaxie prophylactique à long terme à faible dose est une autre méthode bien connue pour réduire l’incidence des infections urinaires chez les femmes prédisposées aux infections. La nitrofurantoïne est particulièrement utile pour la prophylaxie à long terme. parce que le médicament est excrété presque entièrement dans l’urine et ne altération de la flore rectale et vaginale, et, par conséquent, il est peu probable de prédisposer à l’émergence de bactéries résistantes aux antimicrobiens Compte tenu de ces moyens de prévention des infections urinaires chez les femmes ménopausées, par exemple, traitement œstrogénique topique et antibiothérapie Pour ce qui est plus efficace et mieux toléré À ce jour, nous ne connaissons pas d’études comparant l’efficacité et l’innocuité d’un traitement prolongé par estriol par voie vaginale à celles de la nitrofurantoïne chez des femmes ménopausées atteintes d’IVU récidivantes. essai fictif randomisé pour déterminer si l’utilisation d’un pessaire vaginal contenant de l’estriol est plus efficace et plus sûre que le traitement par nitrofurantoïne macrocristallin NM dans la réduction de l’incidence des infections urinaires chez les femmes ménopausées atteintes d’infections urinaires récurrentes

Patients et méthodes

Les femmes du groupe «estriol» ont reçu un pessaire vaginal contenant de l’estriol tous les jours pendant des semaines, puis une fois par semaine. semaines pendant des mois avec des pilules placebo par voie orale pendant la même période Les femmes du «groupe NM» ont reçu une capsule de NM tous les soirs pendant des mois avec un pessaire vaginal placebo pendant des semaines, suivi d’un pessaire placebo toutes les semaines pendant le reste de la semaine. L’étude a été approuvée par le comité d’Helsinki situé dans chaque clinique, et la randomisation a été réalisée avec un code aléatoire stratifié par NV Organon. Calendrier de suivi Les femmes ont visité la clinique ambulatoire mensuelle tout au long de la période d’étude A chaque visite, le patient a été invité à rapporter les détails des symptômes de l’infection urinaire et les effets secondaires possibles liés à la drogue à l’étude En outre, un urin médian L’échantillon a été prélevé pour l’analyse d’urine et la culture. Les patients devaient également se rendre à la clinique chaque fois que possible. Une visite gynécologique consistait à mesurer le pH vaginal, la culture d’un échantillon vaginal sur écouvillon et un frottis vaginal. frottis, a été réalisée pendant les premiers mois après le début du traitement et à la fin de l’étude. Le diagnostic d’infection urinaire symptomatique reposait sur la présence de symptômes cliniques typiques: dysurie, fréquence et urgence, incontinence, signes cliniques de pyurie par le test de leucocyte estérase Multistix; Bayer Diagnostics, et une culture d’urine qui a donné au moins ufc / mL d’un uropathogène. Des femmes ayant des infections urinaires symptomatiques ont été traitées pendant plusieurs jours avec de la ciprofloxacine ou des ofloxacine mg sans femme et sans infection bactérienne définie comme une culture produisant ≥ ufc / ml de Les échantillons urinaires vaginaux ont été collectés et cultivés avec le système Hy-Uritest Hy Laboratories Tous les isolats ont été identifiés par des procédures standard et testés pour la sensibilité aux antimicrobiens selon la méthode de Kirby-Bauer. Des échantillons vaginaux sur écouvillon ont été rapidement inoculés sur Les bactéries Lactobacilli ont été identifiées par la réaction de la catalase, la détection de la β-hémolyse sur la gélose Tween humaine bicouche et les caractéristiques morphologiques typiques révélées par la coloration de Gram. Le pH vaginal a été mesuré avec un papier indicateur de pH. Indicateur universel; Mesures des résultats de Merck, Sharp et DohmeMain Le principal paramètre d’efficacité PEP était l’absence d’épisodes symptomatiques ou asymptomatiques de bactériurie au cours des mois de l’étude. Pour chaque groupe, la proportion cumulée de patients non infectés par l’UTI a été analysée par Kaplan-Meier. méthode et testée par le test du log-rank Les paramètres secondaires d’efficacité incluaient l’effet des médicaments de l’étude sur la cytologie vaginale, la flore vaginale et le pH et, en outre, les effets secondaires attribués à chacun des traitements. des cellules superficielles, intermédiaires et parabasales ont été déterminées par analyse microscopique du frottis de Pap L’influence de la thérapie hormonale sur l’épithélium vaginal a été mesurée en utilisant l’index karyopyknotique défini comme le pourcentage de cellules superficielles dans le frottis de Pap et la valeur de maturation. calculé en assignant des poids [c.-à-d., cellules superficielles,; intermédiaire, et parabasal,] au pourcentage de types de cellules dans l’épithélium vaginal et additionnant le total L’influence du pessary vaginal contenant de l’œstriol sur la présence de lactobacilles dans le vagin a été évaluée en cultivant un spécimen vaginal sur des lactobacilles et en mesurant le pH vaginal. évalué l’innocuité en décrivant tous les événements indésirables, y compris les événements indésirables graves et la mort, et en enregistrant la relation probable entre les événements et les médicaments à l’étude. Cessation de la thérapie en raison des effets indésirables soupçonnés associés aux médicaments à l’étude en pourcentage avec le régime de traitement a été défini comme la relation entre le nombre de pessaires ou de capsules administrées et le nombre total alloué. Analyse statistique Une analyse ITT en intention de traiter et une analyse per protocole ont été réalisées. Aucune différence entre les résultats de l’ITT. et les analyses per-protocole ont été vus, les résultats de l’analyse ITT sont Le test ITT a été utilisé pour comparer les variables dichotomiques et continues. La proportion de femmes dépourvues de bactériurie a été testée par le test du log-rank, et les données les courbes représentées sur les figures ont été construites par la méthode de Kaplan-Meier Dans le cas où une distribution gaussienne approximative ne pourrait pas être supposée, une méthode de Wilcoxon non paramétrique correspondante a également été utilisée

Résultats

Caractéristiques des patients De juin à janvier, un total de femmes ont été dépistées; ont été randomisés dans le groupe estriol et dans le groupe NM Parmi ces patients, dans le groupe estriol et dans le groupe NM ont été inclus dans le groupe d’analyse ITT, et, respectivement, ont terminé les mois entiers de l’étude Vingt-sept patients dans le groupe groupe d’estriol et dans le groupe NM abandonné Les raisons de l’abandon incluaient des événements indésirables dans le groupe estriol et dans le groupe NM, le manque de conformité au régime de traitement et, respectivement, et la maladie intermittente et le taux de % ±% dans le groupe estriol versus% ±% dans le groupe NM Il n’y avait pas de différences dans les caractéristiques démographiques et cliniques entre les femmes du groupe estriol et celles du groupe NM

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des femmes ménopausées avec une infection urinaire récurrenteTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des femmes ménopausées avec une infection récurrente des voies urinairesAssessment du PEP Nous avons enregistré des épisodes d’UTI symptomatique et asymptomatique chez les femmes qui ont reçu estriol et épisodes symptomatiques et asymptomatiques chez les femmes qui ont reçu NM P ≤ tableau Les femmes du groupe estriol ont eu des épisodes d’IVU par femme et des épisodes par femme et par an, alors que ceux du groupe MN ont eu des épisodes par patient et des épisodes par patient et par an

Tableau View largeTélécharger slideEpisodes d’infection des voies urinaires UTI chez les femmes ménopausées qui ont reçu estriol ou par voie orale Natrofurantoïne macrocristallin NMTable View largeTélécharger slideEpisodes d’infection des voies urinaires UTI chez les femmes ménopausées qui ont reçu estriol ou par voie oraleNN macrocristalline nitrofurantoïne thérapieEn outre, il y avait une différence significative entre la groupes en ce qui concerne le nombre de femmes exemptes de bactériurie Vingt-huit pour cent des femmes du groupe estriol n’avaient pas d’épisodes d’infection urinaire contre% des femmes dans le groupe NM P = l’analyse de Kaplan-Meier a montré que la proportion cumulée de femmes resté libre de l’UTI était significativement plus élevé dans le groupe NM P =, par le chiffre de test de log-rank

Figure vue grandTélécharger le slideKaplan-Meier analyse montrant les proportions cumulatives de femmes qui sont restées libres de l’infection des voies urinaires UTI pendant l’étude P & lt; , par le groupe test Estriol log-rank, les femmes qui ont reçu des pessaires contenant de l’œstriol; Groupe NM, femmes ayant reçu des macrocristaux de nitrofurantoïne NMFigure View largeTélécharger une diapositiveAnalyse de Kaplan-Meier montrant les proportions cumulatives de femmes qui sont restées indemnes d’infection des voies urinaires UTI pendant l’étude P & lt; , par le groupe test Estriol log-rank, les femmes qui ont reçu des pessaires contenant de l’œstriol; Groupe NM, femmes ayant reçu des macrocristaux de nitrofurantoïne. Paramètres d’efficacité secondaire. Le tableau résume, sur la base de l’index karyopyknotique et de la valeur de maturation, l’effet de l’estriol et de la thérapie NM sur l’atrophie vaginale. pourcentage de cellules superficielles attribuable à l’utilisation de l’hormone, alors que chez les femmes du groupe NM, aucune modification n’a été observée. Cependant, aucune augmentation de la colonisation par Lactobacillus n’a été observée chez les patients ayant reçu de l’œstriol. pH vaginal dans cette table de femmes

Comparaison de l’effet de l’estriol et de la nitrofurantoïne sur les muqueuses vaginales chez les femmes ménopausées atteintes d’une infection récurrente des voies urinairesTable View largeTélécharger la diapositive Comparaison de l’effet de l’estriol et de la nitrofurantoïne sur les muqueuses vaginales chez les femmes ménopausées atteintes d’infections récurrentes des voies urinaires

Comparaison de l’effet de l’œstriol et de la nitrofurantoïne sur la présence de lactobacilles dans la flore vaginale et le pH vaginal chez les femmes ménopausées atteintes d’une infection récurrente des voies urinairesTable View largeTélécharger une diapositive Comparaison de l’effet de l’œstriol et de la nitrofurantoïne sur la présence de macrocristaux Manifestations indésirables Le pourcentage de patients avec des événements indésirables% et le pourcentage de ceux avec des événements indésirables qui étaient liés aux médicaments à l’étude% étaient similaires dans chaque groupe Cependant, bien que tous les événements indésirables chez les femmes qui ont reçu l’œstriol étaient concentrés dans le vagin: démangeaisons, brûlures, pertes vaginales et métrorragies, les effets indésirables chez les femmes ayant reçu NM étaient plus généralisés et variés: fièvre chez les patients, pneumonie, thrombocytopénie dans, urticaire dans, et gastrointesti perturbations natives dans le tableau

Table View largeTélécharger slideÉvènements post-ménopausiques chez les femmes ménopausées atteintes d’une infection récurrente des voies urinairesTable View largeTélécharger les diapositivesEffets indésirables chez les femmes ménopausées atteintes d’une infection récurrente des voies urinaires

Discussion

d les femmes du groupe NM ont eu seulement des épisodes Cela représente les taux et les infections par patient et par an, respectivement. En outre, seulement% des femmes traitées par estriol étaient indemnes de bactériurie pendant les mois de suivi, comparé à% dans le NM Cependant, dans notre étude précédente , l’incidence de bactériurie dans un groupe similaire de patients postménopausiques ayant utilisé de la crème d’œstriol administrée par voie intravaginale était des épisodes par femme et par an. Nous avons décidé d’utiliser le pessaire vaginal dans la présente étude. La population des femmes étudiées dans cette étude et dans notre précédente étude était très similaire, le fait que nous ayons enregistré un taux d’épisodes d’IVU par femme et par an chez les femmes traitées avec le pessaire versus un taux parmi ceux traités avec la crème vaginale suggère que l’utilisation du pessaire était moins efficace que l’utilisation de la crème vaginale topique Pour prévenir la bactériurie Malgré l’influence œstrogénique marquée du pessaire contenant de l’estriol dans le groupe estriol, reflétée par les indices de karyopyknose et les valeurs de maturation, nous n’avons observé aucun changement dans la flore vaginale ou le pH vaginal. Ces résultats sont radicalement différents nous avons observé dans notre étude de la crème topique d’estriol et fortement suggèrent que les changements induits dans la flore vaginale sont importants pour prévenir la bactériurie. Plusieurs études d’absorption vaginale d’oestrogène ont démontré que mg d’estriol est également bien absorbé et éliminé, qu’il soit administré comme crème ou libéré par un pessaire En outre, les études précédentes ont montré que les deux voies d’administration ont des effets égaux sur l’écologie vaginale, le pH et la restauration de la population de lactobacilles, ainsi que sur l’amélioration des symptômes urogénitaux liés à l’atrophie vaginale. L’index karyopyknotique et la valeur de maturation sont considérés comme des indices cellulaires fiables. ou la détermination de l’activité oestrogénique Chompootaweep et al ont montré une augmentation immédiate des deux index après l’utilisation d’une pilule contraceptive combinée et d’une crème conjuguée d’œstrogènes, mais après des semaines de traitement, une réduction considérable de ces indices a été observée. la diminution peut indiquer une perte d’effet local due à un traitement prolongé, la muqueuse devenant réfractaire lorsque la stimulation œstrogénique est poursuivie pendant & gt; jours Nous avons également observé que la valeur de maturation ± écart-type augmentait de ± avant le début du traitement à ± trois mois plus tard, mais, après des mois, la valeur de maturation était ±; Mattsson et Cullberg ont comparé la réponse cytologique et clinique associée à l’utilisation d’une crème à l’œstriol administrée par voie intravaginale ou d’un pessaire vaginal contenant de l’œstriol. Ces deux schémas thérapeutiques ont été comparés à la valeur obtenue au départ. soulagé les symptômes vaginaux et restauré la muqueuse vaginale, mais, après des jours de traitement, des valeurs plus élevées de l’index karyopyknotic et la valeur de maturation ont été calculées pour les femmes recevant la crème vaginaleWe ​​concluent que l’échec du pessary vaginal pour prévenir la bactériurie était lié au fait qu’il n’a pas modifié la flore vaginale et le pH, comme nous l’avons observé précédemment dans notre étude de la crème vaginale Cependant, les raisons pour lesquelles les pessaires vaginaux ne restituaient pas la population de lactobacilles et réduisaient le pH, malgré un effet oestrogénique marqué sur le cytologie vaginale, ne sont pas clairesIl est évident que nous ne comprenons pas les détails exacts de la relation entre l’activité œstrogénique, mesurée par différents indices cytologiques, et la capacité de l’oestrogène à restaurer la population de lactobacilles et réduire le pH Ces conditions sont importantes pour éviter la colonisation vaginale avec des uropathogènes et pour prévenir les infections urinaires récurrentes. Nous sommes d’accord avec Mattsson et Cullberg que les différents modes d’application de la crème et d’insertion des pessaires peuvent expliquer les différences dans l’activité œstrogénique résultante dans le vagin. La crème a été administrée par un applicateur spécialement calibré, et le pessaire a été inséré manuellement Il peut être difficile pour les femmes ménopausées d’insérer correctement le pessaire manuellement au sommet du vagin dans la zone périurétrale. En conclusion, l’utilisation du pessaire vaginal contenant de l’œstriol étudié ici n’a pas permis d’éviter de nouveaux épisodes de bactériurie chez les femmes âgées avec UTI récurrente comme effecti Cependant, le pessaire libérant de l’œstriol n’a pas empêché la colonisation vaginale avec E coli, rétabli la colonisation par Lactobacillus, ou réduit le pH aussi efficacement que la crème topique d’œstriol que nous avons précédemment étudiée. Jusqu’à ce que de nouvelles études soient réalisées, des médicaments prophylactiques antimicrobiens, tels que comme NM, devrait être le traitement de choix pour les infections urinaires récurrentes chez les femmes ménopausées

Remerciements

Nous remercions le Dr R Roitenberg, pour sa contribution au recrutement de patients, Dr M Dharan, pour l’évaluation cytologique, et Frances Nachmani, pour son assistance au secrétariat