Exactitude diagnostique de la sonde à l’os pour détecter l’ostéomyélite dans le pied diabétique: un examen systématique

Le test PTB sonde à os est un test clinique communément utilisé pour l’ostéomyélite OM, mais son utilité a été mise en question dans des contextes cliniques où la prévalence de l’OM est faible. Cet article vise à examiner systématiquement l’exactitude du test PTB pour diagnostiquer le pied diabétique Nous avons recherché dans les bases de données Ovid Medline et Scopus des études utilisant les mots clés “sonde à os”, “ostéomyélite” et “pied diabétique” de mai. Nous avons récapitulé les caractéristiques des études incluses et mis en commun les nombres de précision à l’aide d’un modèle bivarié. Sept études répondaient à nos critères d’inclusion La sensibilité et la spécificité regroupées pour le test PTB était% intervalle de confiance [IC], – et% CI, – respectivement. Nous concluons que le test PTB peut correctement statuer dans le pied diabétique OM chez les patients à haut risque et exclure l’OM chez les patients à faible risque

ostéomyélite, sonde osseuse, pied diabétique, méta-analyse, exactitudeVoir le commentaire éditorial de Senneville sur les pages -L’incidence à vie des ulcères du pied chez les patients atteints de diabète sucré est estimée à% L’infection diabétique du pied DFI peut survenir chez jusqu’à% des patients atteints d’ulcères diabétiques du pied et peuvent compliquer l’évolution de l’ulcère, augmenter le temps de cicatrisation et augmenter le risque d’amputation L’infection débute au niveau de la DFU, mais peut se propager de manière contiguë jusqu’à Le niveau de l’os La plupart des IFD en ambulatoire peuvent être traitées avec des soins locaux et des antibiotiques oraux, mais les infections modérées à sévères nécessitent une intervention chirurgicale et des antibiotiques parentéraux. Il est donc impératif que le clinicien différencie l’infection des tissus mous et l’ostéomyélite myélome multiple. la prise en charge et le pronostic des processus pathologiques sont significativement différents. Par conséquent, lorsqu’un DFU est présent et qu’il y a suspicion d’infection, le patient Bien que l’histopathologie osseuse et la culture soient les critères de référence pour le diagnostic de l’OM, ​​les ressources ou l’expertise pour effectuer une biopsie osseuse ne sont pas disponibles dans de nombreux contextes . Par conséquent, les cliniciens utilisent souvent le diagnostic de substitution des marqueurs pour différencier l’OM de l’infection des tissus mous Un test clinique communément utilisé pour l’OM est le test PTB La base du test PTB est que si une sonde peut atteindre l’os, les bactéries peuvent l’être. Ceci est compatible avec l’étiologie du pied diabétique OM; Les bactéries atteignent l’os par propagation contiguë des tissus mous adjacents Le test PTB est réalisé en insérant une sonde chirurgicale métallique stérile dans l’ulcère et est positif si une surface dure et rugueuse est sentie à l’intérieur. Avec la sonde Depuis son apparition, il y a eu des rapports variables concernant l’exactitude du test En particulier, l’applicabilité du test a été remise en question dans les milieux cliniques, où la probabilité pré-test de MO est faible. Le but de cette étude est de trouver une estimation de la sensibilité et de la spécificité du test PTB, et de déterminer à quelle probabilité le test PTB est utile pour diagnostiquer l’OM.

Méthodes

Stratégie de recherche et sélection d’études

Nous avons effectué une recherche Ovid Medline et Scopus avec l’entrée “sonde à os et OM et pied diabétique” comme mots-clés pour tous les types d’études rédigés en anglais de mai à mai. Une revue bibliographique a également été réalisée pour chaque article supplémentaire. -examiner si la sensibilité et la spécificité du test PTB étaient ciblées, uniquement sur les IFD, et utiliser l’histopathologie osseuse ou la culture osseuse comme référence. Nous avons exclu les rapports de cas, les méta-analyses, la littérature et les revues systématiques. attribué aux auteurs soit KL, TN, JLF, SAV v A pour révision Si des désaccords entre les auteurs ont émergé soit dans l’extraction des données, soit dans l’évaluation de la qualité, les résultats ont été finalisés par consensus.

Extraction de données

Deux auteurs ont indépendamment extrait les informations de chaque article à l’aide d’un formulaire de collecte standardisé Données collectées: premier auteur, année de publication, taille de l’échantillon, plan d’étude, critères d’inclusion et d’exclusion, normes de référence utilisées, cadre clinique et tableaux de contingence

Étude de la qualité

Nous avons effectué une évaluation de la qualité à l’aide de l’outil QUADAS – Évaluation de la qualité des études d’exactitude diagnostique L’outil QUADAS est un ensemble de questions évaluant le risque de biais dans la sélection d’un patient, le test d’index, la référence

Analyses statistiques

La sensibilité de l’étude, la spécificité, le rapport de cotes diagnostique, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative ont été calculés directement à partir du tableau de contingence × de l’étude. mais il ne suppose pas que la moyenne de l’échantillon est égale à la moyenne de la population. Il a été démontré que l’intervalle de score de Wilson est meilleur que l’intervalle de Wald pour estimer les proportions près de ou, et lorsque la taille de l’échantillon est faible. et le paramètre clinique avec PTB a été calculé en utilisant le coefficient de corrélation de Pearson. Les calculs de sensibilité, spécificité et odds ratio groupés ont été effectués dans SAS en utilisant la macro MetaDas, qui regroupe les données à l’aide d’un modèle bivarié à effets aléatoires. le modèle de base en tant que covariable Valeurs prédictives positives et négatives regroupées ont été calculés en additionnant directement les données des patients des études

RÉSULTATS

Résultats de la recherche et caractéristiques de l’étude

La requête initiale a abouti à des résultats d’Ovid Medline, des résumés dans Scopus, et à partir d’une revue bibliographique. Les articles figuraient exclus: les doublons, les critiques et les articles ne correspondaient pas à nos critères d’inclusion. ont été inclus dans la présente étude Un article a été exclu parce qu’il ne spécifiait pas le nombre de patients ayant reçu le test PTB et l’autre n’a pas utilisé la biopsie osseuse comme étalon de référence

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveÉtude de l’assortimentFigure Voir grandTélécharger la diapositiveÉtude de l’assortiment

Figure View largeTélécharger la diapositive Valeurs prédictives positives et négatives de la sensibilité et de la spécificité combinées Une augmentation de la prévalence entraîne une diminution de la valeur prédictive négative VNP, mais une augmentation de la valeur prédictive positive PPV Le contraire se produit avec une prévalence décroissanteFigure View largeTélécharger slideCalcul des valeurs prédictives positives et négatives sensibilité et spécificité regroupées Une augmentation de la prévalence entraîne une diminution de la valeur prédictive négative VNP, mais une augmentation de la valeur prédictive positive VPP Le contraire se produit lorsque la prévalence diminue Les caractéristiques des études sont présentées dans des études de cohorte prospectives. Les critères d’inclusion et d’exclusion différaient légèrement d’une étude à l’autre. Deux études ont inclus tous les patients hospitalisés pour un IFD. un IFD qui n’a pas guéri depuis des semaines, qui a exposé de l’os ou qui était situé au-dessus d’une proéminence osseuse ; l’un comprenait tous les patients présentant un DFI ; un inclus tous les patients avec un DFU ; un patient a été hospitalisé avec des signes de DFI, une radiographie normale et une intervention chirurgicale prévue ; et un patient enrôlé avec un DFU et des signes d’infection ou un IFD persistant malgré l’utilisation d’antibiotiques ou une chirurgie antérieure La suspicion clinique d’infection du pied a été définie dans des études utilisant les directives d’Infectious Diseases Society of America, qui définissent DFI par la présence de sécrétions purulentes ou ≥ des signes suivants: rougeur, chaleur, enflure ou induration, et douleur ou sensibilité [-,] Deux études excluant les patients ayant subi une chirurgie préalable ou programmée Trois patients exclus ayant des ulcères ischémiques [,,] Patients atteints d’OM chronique déterminée par radiographie Une étude excluait les patients sous antibiothérapie systémique au moment du test PTB Les caractéristiques de l’ulcère, les complications du diabète, le temps de biopsie et les durées de suivi étaient rarement rapportées Grayson et al. al ont rapporté des temps de suivi et des mois, respectivement Grayson et al ont également rapporté le temps de la biopsie et ont constaté que la précision de PTB diminue en tant que temps entre l’index t En particulier, le délai moyen de biopsie chez les patients ayant un test PTB vrai-positif était de jours vs jours chez ceux ayant une PTB faussement négative Toutes les études ont utilisé une sonde en métal émoussé pour effectuer le test PTB sauf une Les résultats de l’imagerie par résonance magnétique IRM , histopathologie osseuse [, -], et la culture osseuse [,,] ont été les normes de référence utilisées dans les études Six études ont utilisé la biopsie osseuse comme seule méthode pour confirmer l’OM [, -] L’étude restante a utilisé la culture osseuse pour% des patients et l’IRM pour le reste Aragon-Sanchez et autres, Grayson et al, Morales Lozano et al, et Zaiton et al ont utilisé l’histologie comme référence, mais seulement Aragon-Sanchez et autres, Grayson et al, et Morales Lozano et al inclus les critères histologiques utilisés pour définir OM Le critère histologique utilisé était la présence d’un infiltrat inflammatoire et la nécrose osseuse pour identifier OM Zaiton et al inclus également la présence de l’érosion corticale , w Hils Grayson et al et Morales Lozano et al ont inclus la présence de formation osseuse réactive Lavery et autres, Malone et al, et Aragon-Sanchez et al utilisé la culture osseuse comme étalon de référence [,,]

Tableau Principales caractéristiques des études incluses Premier auteur, année Patients Non Inclusion Cadre d’exclusion Référence de conception Pourcentage standard avec biopsie Aragon-Sanchez, DFI Ischémie des membres Inpatient Cohorte prospective Histologie osseuse ou ostéoformation n = Grayson, DFI Pas d’ulcère, pied récent Cohorte prospective Cohorte prospective n = Lavery, DFU Aucun ulcère Les deux Cohorte prospective Culture osseuse n = Morales Lozano, DFI Ischémie des membres, prévue pour une chirurgie non apparentée Cohorte prospective Cohorte prospective Histologie osseuse Malone, données non publiées DFI Antibiotiques systémiques à enracinement Les deux séries rétrospectives Bone culture Mutluoglu, DFI Non déclaré Cohorte prospective IRM ou histologie osseuse n = Zaiton, DFI Ostéomyélite chronique, ischémie des membres Cohorte prospective Histologie osseuse Premier Auteur, Année Patients Non Inclusion Exclusion Paramètre Design Référence Standard Percentag e Avec biopsie Aragon-Sanchez, DFI Ischémie des membres Inpatient Cohorte prospective Histologie osseuse ou ostéo-osseuse n = Grayson, DFI Pas d’ulcère, chirurgie récente du pied Cohorte prospective Cochléaire histologie osseuse n = Lavery, DFU Pas d’ulcère Cohorte prospective Bone culture n = Morales Lozano, DFI ischémie des membres, prévue pour une chirurgie non apparentée ambulatoire cohorte prospective histologie osseuse malone, données non publiées DFI antibiotiques systémiques à l’enrôlement les deux cas rétrospectifs culture osseuse mutluoglu, DFI non déclaré les deux cohorte prospective MRI ou histologie osseuse n = Zaiton, DFI Ostéomyélite chronique, ischémie des membres Cohorte prospective Histologie osseuse Abréviations: DFI, infection du pied diabétique; DFU, ulcère du pied diabétique; IRM, imagerie par résonance magnétiqueVoir grand Toutes les études ont été incluses pour la mise en commun de la sensibilité et de la spécificité Tableau Le coefficient de corrélation entre prévalence et sensibilité était, et le coefficient de spécificité était – les deux ne sont pas significatifs Lorsqu’on les ajoute en tant que covariable au modèle, une augmentation de la sensibilité et une diminution de la spécificité ont été observées avec une prévalence croissante. Le modèle n’a pas convergé lorsque le paramètre clinique a été ajouté comme covariable

Tableau Caractéristiques de performance des études fournissant suffisamment de données pour permettre le calcul Premier auteur, année Sensibilité% CI Spécificité% CI PPV NPV DOR% CI Prévalence Lavery, – – – Mutluoglu, – – – Grayson, – – – Zaiton, – – – Malone, données non publiées – – – Aragon-Sanchez, – – – Morales Lozano, – – – Valeurs regroupées – – – Premier Auteur, Année Sensibilité% CI Spécificité% CI PPV NPV DOR% CI Prévalence Lavery, – – – Mutluoglu, – – – Grayson, – – – Zaiton, – – – Malone, données non publiées – – – Aragon-Sanchez, – – – Morales Lozano , – – – Valeurs groupées – – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; DOR, rapport de cotes de diagnostic; NPV, valeur prédictive négative; VPP, valeur prédictive positive

Évaluation de la qualité

En ce qui concerne le moment et l’utilisation cohérente de l’histologie ou de la culture osseuse comme référence, les études présentaient un risque élevé de biais [-,,], et les études présentaient un risque de biais peu clair [,,] biais dus à la conduite et à l’interprétation de l’étalon de référence car ils ne mentionnaient pas l’insu du test d’indice dans l’interprétation de l’étalon-or Parmi les études présentant un risque élevé de biais de sélection, Mutluoglu et al ont utilisé les résultats de PTB dans le cadre de leurs critères d’évaluation pour suspicion d’IFD Zaiton et al seulement sélectionné des patients déjà prévus pour la gestion chirurgicale, et l’impact du test PTB dans le processus décisionnel n’a pas été discuté Malone et al ont réalisé une série rétrospective de cas et Seuls les patients sélectionnés avec une biopsie positive Trois études ont eu des taux de biopsie% [,,] Quatre études ont inclus des patients pour lesquels la culture osseuse ou l’histologie n’a pas été utilisée comme étalon de référence [,,,] des échantillons d’os encore utilisés pour confirmer l’OM chez les patients à haut risque Des échantillons n’ont pas été prélevés chez les patients à faible risque Plus précisément, la décision de se procurer un échantillon osseux a été prise par un test PTB positif ou une radiographie simple ; un test PTB positif, un os exposé après débridement ou un os disponible après résection pour une ischémie tissulaire ; et suspicion d’infection osseuse basée sur un examen clinique et des études d’imagerie Une étude n’a pas expliqué comment la décision de biopsie a été prise

DISCUSSION

Le groupe de travail international actuel sur les recommandations sur le pied diabétique recommande d’utiliser le test PTB pour diagnostiquer l’OM chez les patients à haut risque avec DFI et d’exclure l’OM chez les patients à faible risque d’IFD Nos résultats appuient cette recommandation La valeur prédictive positive Le test PTB croise le% à une probabilité prétest de%, et la valeur prédictive négative est & gt;% à la probabilité pré-test inférieure à%. Par conséquent, dans un contexte hospitalier avec des patients à haut risque, la PTB peut être utilisée pour confirmer -risque, comme une clinique de soins primaires, le test PTB peut être utilisé pour exclure OMIt est inconnue quels facteurs diminuent la précision du test PTB L’étude de Lavery et al a eu la plus faible valeur prédictive positive de toutes les études, mais il a inclus tous les ulcères indépendamment de l’étiologie et avaient la prévalence la plus faible de OM Les études qui excluaient les ulcères d’étiologie ischémique avaient les valeurs prédictives positives les plus élevées, mais la prévalence de OM était de & gt;% dans toutes ces études [,,] Malone et L’étude avait la plus faible valeur prédictive négative Bien que cette étude ait eu des patients avec un risque initial élevé de MO, la prévalence de%, et la culture osseuse utilisée comme étalon, qui peut être sujette à des faux positifs, ce nombre est encore inférieur aux attentes. On ne sait pas ce qui a pu contribuer à ce résultat Bien que non observée dans la présente étude, la probabilité pré-test peut affecter non seulement les valeurs prédictives positives et négatives, mais aussi la sensibilité et la spécificité. montré pour influencer la sensibilité et la spécificité des tests avec des seuils subjectifs Une relation entre la prévalence et la sensibilité et la spécificité peut avoir été masquée par des différences dans la sélection des patients; la prévalence de la maladie vasculaire périphérique; contrôle glycémique; la taille, la profondeur et l’emplacement de l’ulcère; La fiabilité du test PTB peut varier en fonction de l’expérience du clinicien et de l’emplacement de l’ulcère. Une petite série de cas a étudié la reproductibilité inter-observateur du test PTB et a trouvé une quantité modérée de PTB à la biopsie [,,,] de l’accord interobservateur qui dépendait fortement des qualifications des professionnels qui ont réalisé le test de diagnostic Dans une étude subséquente, les ulcères des métatarsiens centraux avaient l’accord interobservateur le plus élevé, alors que ceux des orteils mineurs avaient le plus bas; Même pour les médecins expérimentés, le score κ était Pour maximiser la fiabilité et la précision du test PTB, nous recommandons de l’utiliser uniquement pour les IFD d’étiologie neuropathique ou neuro-ischémique ou traumatique. Le clinicien doit utiliser une sonde blessure complète Si une sonde métallique n’est pas disponible, les pinces à moustiques Halsted suffiront sans diminution apparente de la précision Les os seront durs et il y aura une sensation de grincement lors du déplacement de la sonde sur la surface. Toujours inspecter la plaie. Dans le cas d’un test apparemment positif, vérifier qu’il n’y a pas de tissu mou intermédiaire entre la sonde et l’os. En dehors du retrait d’une escarre sus-jacente, il est important d’effectuer le test avant tout débridement; le test ne peut pas être utilisé sur des ulcères récemment débridés chirurgicalement. Les cliniciens ont plus que de la PTB pour diagnostiquer le pied diabétique. Autres résultats d’examens physiques corrélés avec OM: profondeur de la plaie, zone ulcéreuse, orteil de la «saucisse» et ulcère localisation [, -] Lorsque les résultats de l’examen physique sont combinés avec les résultats de radiographies standard, d’IRM et de marqueurs sériques inflammatoires, la précision et la fiabilité du diagnostic augmentent [,,] Des études prospectives futures sont nécessaires pour confirmer Les limites de notre étude affectent l’exactitude de nos résultats. La probabilité élevée de biais de vérification et de sélection dans ces études peut avoir conduit à une surestimation des chiffres d’exactitude. Trois études avaient des taux de biopsie de%, mais étaient compliquées par des problèmes de sélection des patients [,,] De plus, il y avait hétérogénéité dans la norme de référence utilisée gs de cette méta-analyse montrent que le test PTB est un outil efficace dans le diagnostic du pied diabétique OM La sensibilité, la spécificité, et le rapport de cotes diagnostiques de, et la gamme, -, respectivement, pour le test PTB sont similaires à rapportés Cependant, l’évaluation des études publiées est compliquée par l’utilisation incohérente des définitions opérationnelles, de la sélection des patients et des normes de référence. Bien que le biais de publication soit préoccupant, il y a eu trop peu d’études. pour alimenter une analyse de l’asymétrie du diagramme en entonnoir Pour comprendre les limites du test PTB, il faut plus de données et une déclaration plus cohérente des comorbidités pour trouver des facteurs qui diminuent la précision du test.

Remarques

Remerciements Nous remercions le Dr Matthew Malone pour sa contribution à ses données non publiées. Conflits d’intérêts potentiels L A L a été consultant pour Aplion Medical Users, Harbour MedTech, Podometrics et HyperMed; a reçu des subventions de Osiris, MacroCure, Integra, GlaxoSmithKline, KCI et Cardinal; et est membre des bureaux du conférencier pour Osiris, Integra et Smith & amp; Nephew Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués