La rétention dans les soins: un défi pour survivre avec l’infection par le VIH

Contexte Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine ont besoin de soins médicaux permanents, mais beaucoup ne restent pas pris en charge. L’effet de la rétention insuffisante sur la survie n’est pas connu et nous avons cherché à quantifier cette relation. avoir été infecté par le VIH – dans un hôpital ou une clinique du Département des Anciens Combattants des États-Unis ayant commencé un traitement antirétroviral après janvier Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient avoir consulté un clinicien au moins une fois après avoir reçu leur première prescription antirétrovirale. depuis au moins l’année Les patients ont été divisés en groupes sur la base du nombre de trimestres au cours desquels ils ont eu au moins la visite de soins primaires du VIH. de l’étudeResults Un total d’hommes ont été suivis pour une moyenne de & gt; ans Le nombre médian de cellules CD initiales et la concentration médiane du VIH dans le journal médian étaient de × cellules / L et de copies / mL, respectivement. Trente-six pour cent des patients ont eu des visites dans & lt; Dans le cadre de l’analyse de régression multivariée de Cox, par rapport aux personnes ayant eu des visites dans tous les trimestres au cours de la première année, le taux de risque de décès ajusté était le% d’intervalle de confiance, -; P & lt; , % Intervalle de confiance, -; P & lt; , et% intervalle de confiance, -; P & lt; Conclusions Même dans un système avec peu d’obstacles financiers aux soins, une proportion substantielle de patients infectés par le VIH ont une rétention insuffisante des soins. Une rétention insuffisante dans les soins prédit une survie plus faible avec l’infection par le VIH. les soins peuvent améliorer la survie, et les méthodes optimales pour retenir les patients doivent être définies

La multithérapie antirétrovirale a considérablement amélioré la survie des personnes infectées par le VIH, de sorte que l’infection par le VIH est considérée comme une maladie chronique gérable Pour bénéficier au maximum de la multithérapie, les personnes infectées doivent recevoir un diagnostic avant un stade avancé. Une fois qu’ils ont accès aux soins, les patients infectés par le VIH doivent rester indéfiniment pris en charge. Le succès de l’infection par le VIH chez les patients infectés par le VIH n’a été décrit que dans des études limitées , mais des données nationales suggèrent que jusqu’à la moitié des patients qui savent qu’ils sont infectés par le VIH aux États-Unis ne sont pas en soins de routine Bien qu’il puisse sembler intuitif que les personnes qui restent en soins médicaux vivent plus longtemps que celles qui n’en ont pas, cette relation n’a pas été démontrée pour l’infection par le VIH ou, d’ailleurs, pour d’autres maladies chroniques. Les personnes infectées par le VIH peuvent constituer une population idéale pour étudier la relati En l’absence de traitement, l’infection par le VIH est généralement fatale en dix ans, mais avec un traitement à long terme réussi de l’infection par le VIH, l’espérance de vie est prolongée de plusieurs années voire décennies Le ministère de la Santé et des Services sociaux recommande depuis longtemps que les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral soient vus tous les mois Enfin, les personnes vivant avec le VIH sont souvent socialement vulnérables et stigmatisées et peuvent donc avoir de la difficulté à rester [. ] Bien que le lien entre la rétention et la survie puisse être partiellement influencé par le traitement antirétroviral hautement actif, les patients non pris en charge ne peuvent pas recevoir de traitement pour des troubles comorbides médicaux ou psychiatriques ou une surveillance attentive lors d’un traitement antirétroviral. pour améliorer l’observance du traitement Une rétention insuffisante dans les soins est une cause potentiellement corrigible du sous-type Le ministère des Anciens Combattants, qui a approuvé les directives de traitement du ministère de la Santé et des Services sociaux, est le plus important fournisseur de soins du VIH aux États-Unis. Il maintient des données cliniques à l’échelle du système. Nous avons utilisé le registre VA pour étudier la rétention dans les soins après le début du traitement antirétroviral, en supposant qu’une mauvaise rétention dans les soins serait associée à des résultats cliniques défavorables, y compris la mort

Méthodes

La base de données VA Immunology Case Registry a été établie dans tout le pays, et elle a été décrite ailleurs Elle s’inspire des dossiers médicaux électroniques des patients infectés par le VA, presque infectés par le VIH depuis la création du registre. La base de données est automatiquement mise à jour électroniquement à partir des sites locaux quotidiennement. Des enquêtes et des examens périodiques des dossiers ont été entrepris pour vérifier que la population du registre est exacte et complète. Données démographiques, de laboratoire, de pharmacie, de consultation externe et d’hospitalisation, ainsi que les dates de décès Pour la présente étude, les données VA sur les décès ont été complétées par des données issues de l’Index national des décèsSubjects La population étudiée comprenait des anciens combattants séropositifs le registre entre Janvier et Décembre et qui a initié les soins primaires ambulatoires, y compris la thérapie antirétrovirale, avec le VA Les patients ont été inclus si: leur première prescription VA pour un médicament antirétroviral était le janvier ou après; ils ont eu une «visite-index» pour les soins primaires du VIH, définis comme une consultation externe dans une clinique de maladies infectieuses, de médecine interne, de soins primaires ou d’immunologie à la date de leur première prescription antirétrovirale VA ou après; ils avaient un nombre de cellules CD de base disponible; et ils ont survécu ≥ un an après la visite de l’index Ces critères ont minimisé l’inclusion des patients ayant recours uniquement à l’AV pour les prestations pharmaceutiques, permis l’ajustement de la sévérité de la maladie et assuré un temps d’observation adéquat pour évaluer la rétention. la première année du traitement antirétroviral a été opérationnalisée en divisant l’année suivant la visite de l’index en trimestres et en examinant les dates de toutes les visites de dispensateurs de soins primaires durant cette année. Chaque patient a ensuite été catégorisé comme ayant eu au moins ,,, ou de ces trimestres La numération cellulaire CD initiale et la concentration plasmatique du VIH étaient des valeurs obtenues ≤ jours avant la première date de prescription antirétrovirale, préférentiellement en utilisant la valeur obtenue la plus proche de cette date. les copies / mL étaient considérées comme «indétectables» et on leur attribuait une valeur de copies / mL pour les calculs. Les concentrations plasmatiques de VIH supérieures à la limite supérieure de quantification se voyaient attribuer la valeur de la limite supérieure de quantificationPour quantifier les comorbidités non liées au VIH, Nous avons appliqué la modification de Deyo du score de Charlson moins le diagnostic d’infection par le VIH aux diagnostics enregistrés l’année précédant la visite d’index L’infection par le virus de l’hépatite C était définie chez les patients ayant un résultat positif au virus de l’hépatite C L’utilisation de HAART a été définie comme l’utilisation d’un inhibiteur de protéase, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ou combinaison de zidovudine, lamivudine et abacavir dans les jours suivant la première prescription antirétrovirale. L’abus d’alcool, la consommation de drogues illicites et l’instabilité socioéconomique Classification internationale des maladies, neuvième révision, codes disponibles sur demande de tout patient hospitalisé Le résultat principal était la survie Comme la survie pour l’année était un critère d’inclusion, le suivi des analyses de survie a commencé quelques jours après la visite de l’indice et s’est terminé au décès ou au mois de décembre, selon la première éventualité. Les données continues ont été comparées avec l’analyse de la variance pour les données normalement distribuées et avec le test de Kruskal-Wallis pour les données non distribuées. Les données catégorielles ont été comparées au test χ Les courbes de Kaplan-Meier ont été construites et comparées avec le test log-rank. Pour ajuster les facteurs de confusion potentiels et la sévérité de la maladie de base, une modélisation des risques proportionnels de Cox a été réalisée. de médecine et institutions affiliées ons, ainsi que par le VA consentement éclairé individuel n’était pas nécessaire

Résultats

Parmi ces patients, on a d’abord prescrit un médicament antirétroviral à compter du mois de janvier et après janvier, et ils ont eu une visite de soins primaires à la date de leur première visite ou après celle-ci. prescription antirétrovirale Il y avait des patients qui sont morts dans l’année après la visite de soins primaires de l’index, laissant des patients Les résultats du dénombrement de cellules CD de base étaient disponibles pour% de ces patients restants Parmi les patients, étaient des femmes; La cohorte restante d’hommes incluait% de l’échantillon original. Les patients non inclus dans l’étude étaient aussi presque tous des hommes de sexe masculin,%, mais comparés à la cohorte de l’étude, ils étaient La cohorte finale d’hommes représente les hommes âgés infectés par le VIH qui utilisaient le système de santé VA et qui ont commencé un traitement antirétroviral pendant l’intervalle d’étude défini avec une base de référence. Les caractéristiques de base de la cohorte d’analyse sont présentées dans le tableau. La maladie du VIH a été avancée chez la plupart des patients, avec un nombre initial de cellules CD initial de × cellules / L solvant. Plus de% des patients ont été diagnostiqués. donné un premier régime antirétroviral qualifié de multithérapie antirétrovirale; les autres patients ont reçu d’autres schémas antirétroviraux. Les sujets ont été répartis en groupes sur la base du nombre de trimestres de la première année après le début du traitement antirétroviral au cours duquel ils ont eu au moins une visite ambulatoire du VIH; % des sujets avaient des visites dans les quartiers,% avaient des visites dans les quartiers,% avaient des visites dans les quartiers, et% avaient des visites dans les quartiers

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques d’une cohorte d’hommes infectés par le VIH qui ont commencé un traitement antirétroviral dans un hôpital ou une clinique du département des Anciens Combattants des États-Unis, stratifié selon le nombre de trimestres de la première année de visite. d’une cohorte d’hommes infectés par le VIH qui ont commencé un traitement antirétroviral dans un hôpital ou une clinique du Département des Anciens Combattants des États-Unis, stratifié par nombre de trimestres la première année où une visite de soins primaires a eu lieu. prédicteurs connus de la survie au VIH, y compris l’âge, la race / ethnicité, le nombre de cellules CD, la concentration plasmatique du VIH, l’utilisation de HAART et le tableau de coinfection du virus de l’hépatite C. et avaient reçu un traitement antirétroviral un peu plus souvent. Ils avaient également moins de co-infection par le virus de l’hépatite C, moins d’alcool Consommation de drogues illicites moins importante Il n’y avait pas de différence dans la prévalence des comorbidités non liées au VIH ou d’instabilité socioéconomique. Les résultats de numération des CD et de concentration plasmatique du VIH après une année de traitement antirétroviral étaient moins souvent disponibles pour les patients moins rétentionnés. Cependant, même chez les patients dont les données sont disponibles, une rétention insuffisante dans les soins était associée à une moindre amélioration du nombre de cellules CD et à une réduction moindre du taux plasmatique de VIH à la table de l’année.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Résultats cliniques après le début du traitement antirétroviral dans une cohorte d’hommes infectés par le VIH qui ont commencé un traitement antirétroviral dans un hôpital ou une clinique du Département des Anciens Combattants des États-Unis, stratifié par nombre de trimestres de la première année. View largeTélécharger la diapositive Résultats cliniques l’année suivant le début du traitement antirétroviral dans une cohorte d’hommes infectés par le VIH qui ont commencé un traitement antirétroviral dans un hôpital ou une clinique du Département des Anciens Combattants des États-Unis, stratifié selon le nombre de trimestres de la première année. année survenue chez les patients% de la population de l’échantillon Les taux de mortalité non corrigés ont tendance à augmenter avec une rétention plus faible dans les soins P = résultats de Kaplan-Meier pour & gt; Les années du suivi montrent que le groupe avec les visites dans les quartiers avait la plus mauvaise survie, alors que le groupe avec les visites dans les quartiers avait la meilleure survie P =; figure

Figure Vue largeTableau de Koaplan-Meier de la survie cumulative de la cohorte, regroupés selon le nombre de trimestres avec une visite de soins primaires au cours de la première année après la visite d’index P = Les estimations de survie commencent l’année après la visite tous les patients devaient survivre la première année. Graphique de la survie cumulée de la cohorte, groupée par le nombre de trimestres avec une visite de soins primaires pour le VIH au cours de la première année après la visite de l’indice P = Les estimations de survie commencent l’année après l’indice parce que, par définition, tous les patients devaient survivre la première année. Analyse multivariée ajustée pour les facteurs confondants potentiels à la relation entre la rétention dans les soins et la survie Le modèle incluait toute la cohorte d’analyse et ajusté pour l’âge, la race / origine ethnique , la réception d’un HAART, la co-infection par le virus de l’hépatite C, le score de comorbidité non lié au VIH, l’abus d’alcool, la consommation de drogues illicites, et instabilité socioéconomique Après ajustement, la faible rétention des soins était associée à une survie plus faible, avec une relation dose-réponse Comparé aux personnes ayant eu des visites dans tous les quartiers, le taux de risque de décès ajusté était% CI, -; P & lt; ,% CI, -; P & lt; , et% CI, -; P & lt; pour les personnes ayant des visites dans, et au trimestre, respectivement, une numération plus faible de CD, un âge plus avancé, un plus grand nombre de comorbidités non liées au VIH et une co-infection par le virus de l’hépatite C étaient également associés à un risque accru de décès

Table View largeDownload slideRésultats d’un modèle de régression multivariée de Cox de décès dans une cohorte d’hommes infectés par le VIH qui ont initié une thérapie antirétrovirale dans un hôpital ou une clinique du département des Anciens Combattants des États-UnisTable View largeTélécharger les résultats d’un modèle de régression multivariée de la mort dans une cohorte de VIH Analyses de confirmation Nous avons effectué un certain nombre d’analyses supplémentaires pour confirmer ces résultats Nous avons ajouté la concentration plasmatique initiale de VIH aux patients du modèle, avec des résultats similaires aux résultats présentés. analyse aux personnes ayant une concentration plasmatique de base de VIH & gt; copies / ml de patients pour réduire les biais pouvant être associés à notre incapacité à mesurer l’utilisation antérieure de traitements antirétroviraux provenant de sources non VA. Les résultats ont été amplifiés: par rapport aux personnes ayant des visites dans tous les trimestres, -; P =,% CI, -; P & lt; , et% CI, -; P & lt; pour les personnes ayant des visites au trimestre, trimestre et trimestre, respectivement Dans cette analyse, l’utilisation de HAART plutôt que d’autres thérapies antirétrovirales était significativement rapport de risque ajusté de protection; % CI, -; P = Parce qu’il y avait pu avoir un temps variable entre la première prescription antirétrovirale et la visite d’index, nous avons effectué des analyses restreintes aux personnes dont le temps entre la première prescription et la visite index était ≤ jours Les résultats de ces analyses n’étaient pas significativement différents

Discussion

Beaucoup d’autres populations infectées par le VIH aux États-Unis sont également vulnérables, y compris les clients dépendants de la loi sur les soins complets d’urgence de Ryan White et de Medicaid, qui fournissent environ En outre, il est possible que des relations similaires existent dans d’autres populations vulnérables, telles que les personnes âgées, les personnes recevant Medicaid, les personnes avec de multiples comorbidités, et les près de millions d’Américains qui ne sont pas en bonne santé. assurance Cette étude a pris en compte les personnes ayant un accès initial adéquat aux soins, comme indiqué par leur traitement antirétroviral. Il existe également des problèmes plus tôt dans le processus de prise en charge des patients infectés par le VIH Environ la moitié des patients l’infection aux États-Unis reçoivent leur diagnostic à un stade avancé de la maladie, Dans une étude prospective récente,% des personnes avec un diagnostic récent d’infection par le VIH n’ont pas consulté un médecin dans les mois suivant le diagnostic, et plus de la moitié des patients ont été diagnostiqués. étaient non pris en charge au cours de l’année De même, dans une étude rétrospective menée dans une grande clinique, près de la moitié des patients recevant des soins présentaient de grandes lacunes de soins dès la première année de traitement . Les personnes vivant avec le VIH pourraient probablement être atteintes si le stade de la maladie au moment du diagnostic et de l’engagement et la rétention dans le traitement du VIH pouvait être amélioré . Les maladies comorbides autres que l’infection par le VIH sont des causes courantes d’invalidité et de décès, et elles nécessitent une prise en charge active Les résultats plus défavorables de cette cohorte pourraient bien être attribuables à des malentendus. d occasions de traiter la toxicomanie, les maladies psychiatriques, l’hépatite C, le diabète ou les maladies cardiaques, en plus des chances manquées de traitement antirétroviral et de prophylaxie contre les infections opportunistes. Parce que les données sur la cause du décès ne sont pas disponibles, nous ne pouvions pas explorer Les données de la présente étude fournissent un appui objectif aux directives de traitement du VIH qui recommandent de voir les patients tous les mois pendant qu’ils reçoivent un HAART . Ils confirment également que les politiques et les programmes visent à améliorer la rétention des soins, surtout chez les plus jeunes. Les études transversales et non randomisées sur les personnes infectées par le VIH ont montré que la gestion des cas, l’accès à les services sociaux, et les horaires flexibles des cliniques sont associés à une meilleure rétention [- ] Un essai prospectif randomisé a démontré qu’une intervention de prise en charge au moment du diagnostic de l’infection à VIH a aidé les patients à s’engager et à rester en charge, mais même avec l’intervention, plus d’un tiers des patients n’étaient pas Les taux élevés d’interruption des soins pendant l’année observés dans cette étude et dans la présente étude sont alarmants si l’on considère que les patients infectés par le VIH doivent rester pris en charge pendant de nombreuses années ou même Des recherches supplémentaires sont clairement nécessaires Cette étude présente certaines limites Etant donné que l’étude est basée sur des données observationnelles, un biais résiduel peut être présent Les résultats de cette étude peuvent ne pas s’appliquer aux femmes Des résultats similaires peuvent ne pas avoir été trouvés moins d’obstacles financiers aux soins que de nombreux autres systèmes de soins de santé, de sorte que ces résultats peuvent représenter un «scénario idéal» pour les personnes à faible revenu et sans emploi. Population rouge aux États-Unis L’utilisation de ressources non VA n’est pas capturée dans la base de données utilisée dans cette étude, bien que les décès soient capturés universellement. Les résultats de cette étude sont probablement des estimations prudentes de l’effet d’une mauvaise rétention dans les soins. Un certain nombre de patients avaient des numérations cellulaires CD manquantes et ne pouvaient pas être inclus dans l’étude. Ce biais serait probablement conservateur. Nous n’avons pas pu ajuster l’expérience du médecin ou d’autres facteurs du système qui pourraient influencer la survie. Les patients ayant une rétention insuffisante des soins n’ont pas obtenu le même nombre de cellules CD, la même concentration plasmatique de VIH et les mêmes avantages de survie que ceux qui ont été retenus Les stratégies de maintien en poste des personnes recevant des soins de longue durée doivent être élaborées, testées et mises en œuvre pour tirer le meilleur parti possible des services actuellement disponibles. soins médicaux

Remerciements

Soutien financier Institut national de la santé mentale, Instituts nationaux de la santé KMH à TPG, et le Service de recherche et de développement des services de santé, Bureau de la recherche et du développement, ministère des Anciens CombattantsManuscript préparation Les organismes de financement n’ont aucun rôle dans la conception ou la conduite de l’étude ; la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données; ou la préparation, l’examen ou l’approbation du manuscrit TPG a eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assume la responsabilité de l’intégrité des données et l’exactitude de l’analyse des données Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit