L’épidémiologie et les résultats attribuables de la candidémie chez les adultes et les enfants hospitalisés aux États-Unis: une analyse de propension

Contexte Les espèces de Candida sont la quatrième cause la plus fréquente d’infection sanguine et sont la principale cause d’infection fongique invasive chez les patients hospitalisés aux États-Unis. Cependant, la fréquence et les résultats attribuables à l’infection sont incertains. Nous avons utilisé l’échantillon de patients hospitalisés à l’échelle nationale pour les patients adultes et la base de données des patients hospitalisés pour les patients pédiatriques. Nous avons comparé la candidémie à celle de la candidémie chez les patients adultes et les enfants hospitalisés aux États-Unis. et les patients non exposés à la candidémie par les scores de propension pour la probabilité d’exposition à la candidémie, qui ont été dérivés des caractéristiques des patients Les résultats attribuables ont été calculés comme les différences dans les estimations des résultats entre les patients appariés avec et sans candidémie. la candidémie a été diagnostiquée dans un nombre estimé d’admissions hospitalières de patients pédiatriques et d’hospitalisations de patients adultes, avec une fréquence de cas par, admissions pédiatriques% intervalle de confiance [IC], – cas par, admissions pédiatriques et cas par adulte admissions% CI, – Chez les patients pédiatriques, la candidémie a été associée à une augmentation de% de la mortalité% IC,% -%, une augmentation moyenne de la durée du séjour% CI, – jours, et une augmentation moyenne de l’hôpital total par patient Pour les patients adultes, la candidémie était associée à une augmentation de% de la mortalité% CI,% -%, une augmentation moyenne de la durée du séjour% IC, – jours, et une moyenne Conclusion L’impact de la candidémie sur la surmortalité, l’allongement de la durée du séjour et le fardeau des coûts d’hospitalisation souligne la nécessité d’améliorer les moyens de prévention et de traitement de la candidémie chez l’adulte et les enfants

Les espèces de Candida sont la principale cause d’infections fongiques invasives chez les patients hospitalisés et sont le quatrième isolat le plus souvent retrouvé dans les cas d’infection nosocomiale du sang aux États-Unis Candidemia est fréquemment associée aux signes et symptômes du syndrome septique étude récente de l’épidémiologie du sepsis a révélé que le nombre annuel de cas de sepsis causés par des organismes fongiques augmenté de% entre et L’augmentation des infections invasives candidose est probablement due à une prévalence accrue d’hôtes sensibles, qui reçoivent des soins intensifs, En conséquence, l’infection à Candida est un problème émergent dans la pratique médicale hospitalière. Des études épidémiologiques antérieures de la candidémie aux États-Unis ont produit des estimations très disparates concernant la mortalité associée et se sont concentrées exclusivement sur: adultes En outre, les études ont t Nous nous sommes limités à des établissements isolés ou nous nous sommes ajustés inadéquatement à l’effet confusionnel potentiel de maladies concomitantes qui diffèrent nettement entre les enfants hospitalisés et les adultes hospitalisés qui prédisposent les patients à la candidémie et aux mauvais résultats Nous avons donc mené une étude de cohorte rétrospective de l’épidémiologie de la candidémie et des analyses de score de propension utilisées pour déterminer les résultats attribuables à la candidémie séparément pour les enfants et les adultes en utilisant des bases de données nationales représentatives des congés hospitaliers, préparés par l’Agence pour la recherche en santé et la qualité AHRQ

Méthodes

Nous avons considéré que la candidose disséminée / systémique incluait ou résultait de la candidémie, car on croit que la maladie disséminée résulte d’une propagation hématogène de l’organisme. Données cliniques et démographiques Nous avons utilisé Stata Statistical Software, version Stata, pour toutes les analyses. hospitalisations associées à la candidémie selon le groupe d’âge, le sexe, la race ou l’ethnie, l’emplacement de l’hôpital, le nord-ouest, le sud-ouest, le sud ou l’ouest, l’hôpital et le centre hospitalier La présence de maladies chroniques concomitantes a été évaluée à l’aide d’un système de classification diagnostique fondé sur la CIM-CM pour les maladies chroniques complexes pédiatriques, réparti en catégories: neuromusculaire, cardiovasculaire, respiratoire, rénale, gastro-intestinale, hématologique ou anomalies immunologiques, métaboliques, malignes et génétiques ou d’autres anomalies congénitales Nous avons augmenté ce système avec des conditions distinctes pour les enfants et les adultes, y compris les conditions périnatales persistantes, la leucémie ou le lymphome, le diabète sucré et la cirrhose du foie. classifié en utilisant le logiciel de classification clinique AHRQ, un outil développé par AHRQ pour regrouper les diagnostics et les procédures dans un nombre gérable de catégories cliniquement significatives Ceux-ci incluaient cathétérisme vasculaire, ventilation mécanique, nutrition entérale ou parentérale, dialyse péritonéale, hémodialyse, chimiothérapie, procédures gastro-intestinales , transplantation d’organes pleins et greffe de moelle osseuse Toutes les variables ont été considérées séparément et n’ont pas été intégrées dans un système de score de comorbidité sommaire. Modèle de score de propension La probabilité qu’un patient développe une candidémie pendant l’hospitalisation, le score de propension a été estimé modèle de régression logistique multivariable intégrant les variables démographiques, comorbides et procédurales disponibles, indépendamment de leur pertinence clinique présumée Ces modèles présentaient une discrimination exceptionnelle entre les patients ayant eu et ceux n’ayant pas eu de candidémie: dans l’analyse pédiatrique, la c-statistique était, et Dans l’analyse des adultes, la statistique c était Next, pour chaque patient exposé à la candidémie, les patients non exposés avec les scores de propension les plus proches au-dessus et au-dessous du score patient étaient sélectionnés. Pour déterminer l’efficacité de l’appariement du score de propension en contrôlant les différences entre les patients exposés et les patients non exposés sélectionnés, des analyses univariées ont été effectuées sur chaque variable incluse dans le modèle de score de propension. Mann-Whitney rang somme Le test was a été utilisé pour des comparaisons non ajustées de variables catégorielles entre des patients avec candidémie et des patients appariés sans candidémie. Mortalité hospitalière attribuable à la candidémie En utilisant les commandes svy du logiciel Stata Stata, nous avons effectué des analyses bivariées et des combinaisons linéaires de paramètres d’estimation pour déterminer l’effet indépendant de la candidémie sur la mortalité, la durée du séjour et les frais hospitaliers. En d’autres termes, la mortalité attribuable à la candidémie a été calculée comme le taux de mortalité chez les patients atteints de candidémie moins le taux de mortalité chez les patients appariés à la propension sans candidémie. Les analyses hospitalières et nationales ont permis de déterminer la variabilité de la mortalité associée à la candidémie parmi les hôpitaux inclus dans la base de sondage NIS, la proportion d’hospitalisations pour les patients décédés calculé pour tous les hôpitaux ayant eu des hospitalisations associées à la candidémie Chacun de ces hôpitaux a été utilisé comme unité d’analyse pour établir la fourchette médiane, la gamme et la gamme interquartile de mortalité associée à la candidémiepour produire des estimations nationales du nombre d’hospitalisations, et frais hospitaliers, nous avons utilisé la méthodologie de pondération du projet Hospital Cost and Utilization. Nous rapportons la fréquence de la candidémie comme le nombre de cas estimés par hospitalisation.Contrôle des sujets humains La conduite de cette étude a été approuvée par les Comités pour la protection des sujets humains. Hôpital pour enfants de Philadelphie Philadelphie a, PA

Résultats

Pendant, il y avait des cas estimés de candidémie pédiatrique et adulte aux États-Unis, donnant une fréquence de cas par, admissions pédiatriques% CI, – cas par, admissions pédiatriques et cas par, admissions adultes CI, – cas par, admissions adultes L’âge médian de la population pédiatrique était âgé d’un an, alors que chez les adultes, l’âge médian était de quelques années. La majorité des patients pédiatriques présentant une candidémie étaient des hommes, tandis que les patients adultes étaient majoritairement féminins. %, alors que seulement% des patients pédiatriques étaient blancs Pour les deux populations de patients, la majorité des cas sont survenus dans le Sud

Tableau View largeTélécharger slideCandidémie chez les patients pédiatriques et adultes hospitalisés aux États-Unis, Tableau View largeTélécharger slideCandidémie chez les patients pédiatriques et adultes hospitalisés aux États-Unis, Les maladies chroniques et autres comorbidités ont été signalés dans de nombreux cas de candidémie Plus d’un quart de tous Les patients pédiatriques présentant une candidémie avaient une affection périnatale persistante au cours du mois Malignes étaient présents chez% des patients adultes et% des patients pédiatriques Vingt et un pour cent des cas de candidémie pédiatrique sont survenus chez des enfants ayant précédemment décrit des facteurs de risque tels que greffe de moelle osseuse ou d’organes solides Les procédures d’hospitalisation, telles que le cathétérisme vasculaire, la ventilation mécanique, les procédures gastro-intestinales et la nutrition entérale ou parentérale, étaient fréquentes chez les patients présentant une candidémie. Résultats inégalés Le taux brut de mortalité chez tous les patients pédiatriques comparé à une mort La durée moyenne du séjour et les frais d’hospitalisation étaient respectivement de jours et de dollars chez les enfants atteints de candidémie, comparés aux jours et en $, chez tous les enfants sans candidémie. Le taux de mortalité brut chez tous les patients adultes La durée moyenne du séjour et les frais d’hospitalisation étaient respectivement de jours et de $, chez les adultes atteints de candidémie, comparés aux jours et aux $, parmi tous les patients adultes atteints de candidémie. Les patients exposés et non exposés à la candidémie, appariés par le score de propension, étaient très similaires dans l’ensemble des caractéristiques démographiques et cliniques observées. Les patients pédiatriques exposés étaient plus fréquemment observés dans les hôpitaux généraux pour enfants et les unités pédiatriques dans une population générale. % de l’hôpital que dans les hôpitaux non-enfants, alors que les sujets témoins appariés d parmi les hôpitaux non-enfants%, les hôpitaux pour enfants% et les unités pour enfants%

Tableau View largeTélécharger la diapositivePropensité patients appariés avec et sans candidémie hospitalisés aux États-Unis, Tableau View largeTélécharger slidePropensité score patients appariés avec et sans candidémie hospitalisés aux États-Unis, Après appariement par les scores de propension, candidémie chez les patients pédiatriques a été associée à un taux de mortalité de%, comparé à un taux de mortalité parmi les patients appariés sans candidémie de%, produisant un% absolu de mortalité% CI,% -% attribuable à la candidémie La candidémie pédiatrique était également associée à une augmentation moyenne de la durée du séjour % CI, – jours et une augmentation moyenne des frais totaux de $,% CI, $, – $, Après appariement score de propension, l’exposition des adultes à la candidémie a entraîné une augmentation% de la mortalité% CI,% -%, une augmentation moyenne de jours en durée de séjour% CI, – jours, et une augmentation moyenne des frais hospitaliers de $,% CI, $, – $,

Tableau supplémentaire largeTéléchargement de diapositives attribuables à la candidémie aux États-Unis, Tableau View largeTéléchargement diapositives attribuables à la candidémie aux États-Unis, Analyses additionnelles Le score de propension-score n’a pas réparti toutes les covariables de façon égale entre les admissions de patients exposés et non exposés. Nous avons effectué une régression logistique multivariée pour le résultat de la mortalité, en comparant les modèles qui ne contenaient que la variable candidémie-exposition avec des modèles qui ajustaient également les covariables non uniformément réparties entre les groupes exposés et non exposés. P & lt; Il n’y avait pas de différences substantielles dans nos estimations après ajustement pour les covariables non uniformément distribuées Pour mieux situer les résultats de cette étude dans le contexte des rapports précédents, dont la plupart reposaient sur des analyses de données uniques provenant de patients adultes, nous avons examiné la variation. de la mortalité associée à la candidémie parmi les hôpitaux de la base de sondage NIS présentant des admissions adultes associées à la candidémie Le taux de mortalité brut médian était% interquartile,% -% Dans l’analyse appariée score de propension, les hôpitaux avec adm admissions associées à la candidémie un taux de mortalité médian de% intervalle interquartile,% -%

Discussion

Nous avons également postulé que la base de sondage représentative à l’échelle nationale de cette étude a atténué un biais potentiel dans la littérature publiée, qui peut contenir de préférence des rapports d’institutions uniques où les résultats ont été corrigés. la candidémie présente un taux de mortalité associé supérieur à la moyenne L’utilisation d’ensembles de données représentatifs à l’échelle nationale peut permettre une plus grande généralisabilité des résultats que celles des études antérieures à une seule institution. L’utilisation de ces bases de données administratives nationales offre l’avantage unique de générer des Estimations des taux de candidémie chez l’adulte et chez l’enfant Les données administratives sont cependant limitées en ce qui concerne la possibilité d’informations erronées ou inexactes. Le code CIM-CM utilisé dans cette étude est le seul code qui décrit explicitement la maladie systémique et a été utilisé étude précédente de la candidémie les données administratives , nous ignorons toute analyse qui a déterminé la sensibilité et la spécificité de ce code CIM-CM particulier dans la détection des cas, par rapport, par exemple, à un examen approfondi de tous les dossiers médicaux En général, les services de santé les chercheurs croient que la procédure d’utilisation des codes de la CIM-CM pour identifier les cas dans les bases de données administratives, bien que de haute spécificité, c’est-à-dire peu de cas où la maladie n’a pas été diagnostiquée, peut être moins sensible, c.-à-d. détecter tous les cas réels [, -] Il existe une possibilité de surestimation des taux causée par l’inclusion de rechutes ou de récidives d’infection nécessitant de nouvelles hospitalisations, mais nous croyons que cela est minime sur la base d’une étude antérieure de la candidémie dans notre centre [ ] Plus probablement, les cas de candidémie peuvent avoir été enregistrés avec un code CIM-CM que nous n’avons pas utilisé pour identifier la candidémie, par exemple, la candidémie d’un site non spécifié. Une procédure d’identification avec une spécificité imparfaite et une sensibilité plus faible aurait conduit à sous-estimer l’apparition de la candidémie. Il est également possible que d’autres formes moins sévères de candidose telles qu’une muqueuse de la bouche, de l’œsophage, de la peau ou du vagin d’autres codes de la CIM-CM ont été confondus avec la candidose disséminée et ont donc été inclus dans les cas. L’inclusion de formes plus légères de candidose comme cas de maladie disséminée aurait probablement donné une estimation plus prudente de la mortalité attribuable. Cependant, en l’absence d’échantillons de biopsie, l’hémoculture demeure la norme pour le diagnostic de la candidémie. De plus, une mauvaise sensibilité diagnostique entraînerait une mauvaise classification des patients avec une candidémie mais un sang négatif. les résultats de la culture en tant que patients non exposés, causant probablement une sous-estimation de l’impact de c Nous notons également ce que nous considérons être une preuve de validité dans la composition des cas de candidose invasive identifiés dans les ensembles de données pour soutenir la spécificité de notre procédure d’identification. La majorité des patients avaient des comorbidités et avaient subi des procédures telles que le cathétérisme vasculaire et la une ventilation mécanique similaire aux conditions sous-jacentes connues chez les patients présentant une candidémie et une candidose systémique. Toute analyse d’une relation de cause à effet potentielle entre la candidémie et les résultats cliniques serait renforcée par plus d’informations que cette étude et ses ensembles de données peuvent fournir. en ce qui concerne la séquence temporelle des événements et la gravité de la maladie avant le développement de la candidémie Comme pour toutes les études observationnelles, les analyses de propension ne peuvent pas complètement contrôler l’effet de confusion, car elle ne peut ajuster que les facteurs mesurés dans la cohorte. confondant reste donc reste une possibilité Enfin, parce que nous avons exclu les patients qui étaient & lt; En résumé, la mortalité attribuable à la candidémie est importante tant chez les enfants que chez les adultes. Ces résultats devraient fournir une justification convaincante pour de nouvelles stratégies de prévention et de traitement de la candidémie. Nos résultats suggèrent que, dans cette population , on pourrait sauver la vie de tous les enfants ou de tous les adultes chez lesquels la candidémie pourrait être évitée. Des stratégies prophylactiques et préventives de la candidémie ont été étudiées dans certains groupes à haut risque tels que les receveurs de greffe de moelle osseuse. en cours d’exploration Des règles de prédiction clinique identifiant des sous-groupes de patients hospitalisés présentant un risque particulièrement élevé de candidémie sont nécessaires Nous espérons que ces résultats seront utiles dans la conception et la mise en œuvre de futures interventions pour une prévention et un traitement efficaces.

Remerciements

Nous remercions le Dr Brian Strom et le Dr Robert Gross pour leur revue du manuscrit. Soutien financier Instituts nationaux de la santé K AI- à TEZ, Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé KHS à CF et U-HS à TEZ et Centres pour l’éducation et la recherche sur les conflits d’intérêt thérapeutiques à TEZPotential TEZ a reçu un financement de recherche de Merck et Enzon et est consultant pour Enzon et Zeneus Pharma Tous les autres auteurs: no conflicts