Réponse au Dr Hatipoglu et al et au Dr Mancini et al

À l’éditeur – Nous remercions le Dr Hatipoglu et al de leur intérêt pour notre étude Les agents néphrotoxiques comptent parmi les rares facteurs de risque modifiables d’insuffisance rénale aiguë, et nous sommes d’accord sur le risque incrémentiel potentiel de toxicité rénale associé à la colistine. aminoglycosides en combinaison Malheureusement, nous n’avons pas réussi à trouver un lien entre leur utilisation concomitante et l’IRA, car seules les covariables répondant aux critères statistiques d’un P & lt; À l’analyse univariée ont été retenus dans le modèle multivarié Ce n’était pas le cas pour les aminoglycosides P = À notre avis, chez les patients recevant la colistine, il serait prudent de choisir un second agent différent, si possible. La mortalité ne figurait pas parmi les résultats de l’étude. Seuls six patients sont décédés, parmi eux et non à cause d’AKI. Nous apprécions les commentaires du Dr Mancini et al , qui traitent de la relation entre l’exposition à la colistine et la sélection de résistance potentielle. C’est une question très intrigante et multiforme. nous aimerions remarquer que notre étude visait uniquement à étudier la toxicité rénale d’une pharmacocinétique-pharmacodynamie PK / PD-dosée dose de colistine pour les patients gravement malades et ne devait pas évaluer l’efficacité de la colistine En conséquence, ce n’était pas un ” étude de résistance “: parce que les échantillons séquentiels pour les cultures n’étaient pas systématiquement effectuées, et la surveillance thérapeutique des médicaments n’était pas disponible, l’étude était n De plus, un groupe non exposé à la colistine manquait et contrôlait les facteurs de confusion dans la propagation de la résistance à la colistine, par exemple, la transmission croisée n’était pas autorisée. Cela dit, nous sommes fortement d’accord sur le risque potentiel d’induire Résistance à la colistine par notre algorithme de dosage pharmacocinétique / pharmacocinétique Nous savons que la traduction des cibles expérimentales d’efficacité en champ clinique nécessiterait une concentration moyenne de colistine à l’état stable Css, dépassant notre objectif de mg / L et celle de la dose de colistine à un million unités internationales MIU et MIU dans les conditions de clairance rénale normale et augmentée , respectivement, peuvent entraîner des effets bactéricides modestes ou même bactériostatiques pour les agents pathogènes avec une CMI proche du point de cassure actuel de sensibilité à la colistine. chez nos patients n’a pas été mesurée En outre, la validité de ces cibles dans le cri Parmi les rares études cliniques évaluant le dosage et l’efficacité de la colistine, un bénéfice clinique significatif a été obtenu en utilisant la colistine à MIU environ mg d’activité de base de colistine [CBA] région. ou à mg / kg / jour d’ACM environ MUU / jour pour un -kg de patients par jour a été trouvé, et notre approche posologique a entraîné des doses quotidiennes médianes très similaires. En fait, nous sommes conscients de la large fenêtre de sélection mutante MSW et de la forte concentration de prévention mutante trouvée pour la colistine contre les agents pathogènes gram-négatifs MDR multi-résistants dans des études in vitro Dans MDR A baumannii, MSW pour la colistine variait de mg / L à mg / L, avec une concentration dépassant mg ​​/ L empêchant la mutation dans plus de% de tous les isolats Si confirmées dans des études in vivo, ces résultats signifieraient que même très Les doses quotidiennes de colistine peuvent encore se situer dans les DSM et, par conséquent, pourraient être incapables de surmonter la sélection de résistance. D’autre part, une intensité d’exposition à la colistine supérieure à mg / L a entraîné une émergence plus rapide des sous-populations résistantes aux antibiotiques. Il est à noter que la thérapie combinée à des concentrations cliniquement atteignables de mg / L et mg / L peut améliorer l’efficacité bactéricide de la colistine, réduire les DSM et prévenir l’émergence in vitro de souches résistantes , la Food and Drug Administration des États-Unis et l’Agence européenne des médicaments ont suggéré d’utiliser la colistine en association avec d’autres agents actifs à une dose quotidienne maximale de mg / kg d’ABC ou de MIU pour un patient de MIU environ mg mg , respectivement, pour la clairance de la créatinine ≥ mL / min Nous sommes encore loin d’avoir la certitude sur l’utilisation la plus appropriée de la colistine Cependant, selon les connaissances actuelles, une dose conservatrice g de la colistine en association avec un second médicament actif ou synergique, tel qu’exécuté dans notre étude , semble offrir le meilleur équilibre d’efficacité et de prévention des résistances Sans doute, une prévention rigoureuse de la transmission croisée des souches résistantes et un diagnostic microbiologique précoce L’utilisation empirique de la colistine peut contribuer considérablement à prolonger la durée de vie de la colistine.

Remarques

Remerciements Nous remercions le Professeur Giuseppe Miragliotta, Chef de la Section de Microbiologie, Département de Médecine Interdisciplinaire, Université “Aldo Moro” de Bari, pour son précieux soutien scientifique Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE de divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués