Traiter les infections opportunistes chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH: Recommandations du CDC, des National Institutes of Health et de l’Association pour la médecine du VIH / Infectious Diseases Society of America

Le CDC, les National Institutes of Health et l’Association de médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses ont élaboré des lignes directrices pour le traitement des infections opportunistes chez les adultes et les adolescents infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH Ces lignes directrices sont destinées aux cliniciens et autres professionnels de la santé. les fournisseurs qui prennent en charge les adultes et les adolescents infectés par le VIH, y compris les femmes enceintes; Ils complètent les lignes directrices pour le traitement des IO chez les enfants infectés par le VIH et les lignes directrices publiées pour la prévention des infections opportunistes chez ces enfants. Elles comprennent des lignes directrices factuelles pour le traitement des IO causées par les protozoaires, les bactéries, les champignons et les virus. d’autres parties du monde, mais qui peuvent être observées chez les patients aux États-Unis. Chaque section OI comprend des informations sur l’épidémiologie, les manifestations cliniques, le diagnostic, les recommandations thérapeutiques, la surveillance et les événements indésirables, la prise en charge des échecs thérapeutiques Les tableaux de grossesse portent sur les médicaments et les doses, les toxicités des médicaments, les interactions médicamenteuses, l’ajustement des doses de médicaments chez les personnes ayant une fonction rénale réduite et les données sur l’utilisation des médicaments chez les femmes enceintes.

introduction

Infections opportunistes Les infections opportunistes continuent de causer la morbidité et la mortalité chez les patients infectés par le VIH dans le monde entier. Traitement antirétroviral puissant L’ART a réduit l’incidence des infections opportunistes chez certains patients ayant accès aux soins. Cependant, certains patients dans les pays développés et en développement Les autres patients n’ont pas de réponse prolongée aux agents antirétroviraux pour de multiples raisons, notamment une mauvaise adhérence, des toxicités médicamenteuses, des interactions médicamenteuses ou l’acquisition initiale d’une souche de VIH résistante aux médicaments – Par conséquent, les IO continueront Le traitement des infections opportunistes a considérablement changé pendant l’épidémie de sida Comme plus d’informations sur l’efficacité, la toxicité et les interactions des médicaments pour traiter et prévenir les IO ont émergé, les stratégies de gestion ont évolué. également devenir disponibles qui occupent des rôles importants dans notre thérapeutique Ces lignes directrices et les lignes directrices qui les accompagnent, traitent les infections opportunistes chez les enfants exposés au VIH et les enfants infectés, se joignent à deux lignes directrices précédentes: Lignes directrices pour la prévention des infections opportunistes chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine et Les directives actuelles du DHHS pour l’utilisation des agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH Les directives actuelles partagent des caractéristiques clés avec leurs directives d’accompagnement: • Elles sont étiquetées comme des directives, indiquant que les recommandations doivent être considérées dans le contexte de la situation individuelle du patient et de la communauté où le patient est géré • Ils sont fondés sur des preuves Pour chaque recommandation thérapeutique, la force et la qualité des preuves à l’appui sont indiquées par le système de notation de l’IDSA • Elles ont été élaborées panneau basé que des représentants de centres médicaux universitaires, d’agences gouvernementales fédérales, de pratiques communautaires et de défenseurs des consommateurs. Des représentants d’Europe, d’Amérique latine, d’Afrique et d’Asie ont également pris part au processus. • Ils sont disponibles dans la presse écrite et sur Internet. rédigés pour les médecins et autres professionnels de la santé qui soignent des personnes infectées par le VIH aux États-Unis et en Europe de l’Ouest, où l’accès à une gamme complète de services médicaux à jour est possible; cependant, ces stratégies recommandées pourraient ne pas être réalisables ou appropriées dans tous les contextes où le spectre des complications liées au VIH et la capacité de diagnostic diffèrent de ceux observés aux États-Unis et en Europe de l’Ouest. • Ils sont approuvés par le CDC, les National Institutes of Health, l’Association pour la médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses, la Société suisse pour les maladies infectieuses et l’European AIDS Clinical Society. • Ils sont destinés à compléter des manuels, des revues et d’autres documents d’information plus complets. • Ils nécessiteront des mises à jour périodiques; cela se fera principalement sur la version Internet • Les informations sont résumées dans les tableaux Tableaux –

Comment utiliser les informations dans ce rapport

Pour chaque maladie couverte dans ce rapport, des recommandations spécifiques sont fournies. Les recommandations sont notées par le système de notation IDSA Dans ce système, les lettres A à E signifient la force de la recommandation pour ou contre une mesure de traitement, et les chiffres romains I à III indiquer la qualité de la preuve à l’appui de la recommandation

Voir grandDownload slideBOX Schéma d’évaluation des recommandations de traitementVoir grandDownload slideBOX Schéma d’évaluation des recommandations de traitement

Effet de la thérapie antirétrovirale sur l’incidence et la gestion des IO

Les données des essais contrôlés randomisés et des études de cohortes observationnelles documentent que la thérapie antirétrovirale ART réduit l’incidence des IO et améliore la survie, indépendamment de l’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne, et réduit la mortalité globale chez les personnes infectées par le VIH La nécessité d’une prophylaxie antimicrobienne chez les patients atteints d’immunodépression sévère Cependant, la TAR est la pierre angulaire de la stratégie globale de réduction de la morbidité attribuée aux infections liées au VIH et aux autres processus liés au VIH. à court terme a été mieux démontré pour ceux avec un nombre de lymphocytes T CD & lt; cellules / μL Les études soutiennent également le bénéfice chez les patients avec des comptes de lymphocytes T CD & gt; cellules / μL, bien que le bénéfice global du traitement antirétroviral dans cette population soit incertain Les améliorations des mesures spécifiques de la fonction immunitaire, y compris l’immunité spécifique des agents pathogènes, ont été bien documentées chez les patients ayant amorcé un TARV aux lymphocytes CD T & gt; cellules / μL Reste à déterminer si ces mesures sont en corrélation avec la protection clinique contre l’infection ou d’autres complications liées au VIH. En plus de prévenir les IO, l’ART peut conduire à la résolution ou à l’amélioration de certaines IO. Le traitement des patients atteints de TAR dans le contexte d’une IO peut également entraîner une réaction inflammatoire exubérante pouvant nécessiter l’utilisation d’agents anti-inflammatoires pour la prise en charge clinique. Enfin, les patients qui reçoivent un TAR puissant peuvent avoir une présentation atypique l’initiation de la thérapie antirétrovirale ou après un traitement prolongé. Des directives spécifiques pour la prise en charge des ARV en présence d’IO aiguës n’ont pas encore été développées. Deux circonstances principales à prendre en compte incluent l’initiation du TAR dans le contexte d’une IO aiguë et la prise en charge un IO aigu survient chez un patient qui reçoit déjà un traitement antirétroviral. sur le degré de progression de la maladie virologique et immunologique avant l’instauration du traitement antirétroviral et les avantages virologiques et immunologiques résultant du traitement antirétroviral, la durée de la maladie avant et après le traitement antirétroviral et le potentiel d’interactions médicamenteuses entre le traitement antirétroviral et le traitement nécessaire pour l’OI

Initiation de l’art dans le contexte d’un patient atteint de traitement de l’IO aigu – patients naïfs

Les avantages du traitement antirétroviral dans le contexte d’une IO aiguë comprennent l’amélioration de la fonction immunitaire qui pourrait contribuer à une résolution plus rapide de l’IO L’effet bénéfique du traitement antirétroviral lors d’une IO aiguë a été mieux démontré pour les IO pour lesquelles des thérapies limitées ou inefficaces Les rapports détaillant la résolution de la cryptosporidiose, de la microsporidiose, de la leucoencéphalopathie multifocale progressive et du sarcome de Kaposi après l’instauration d’un traitement antirétroviral puissant démontrent qu’une amélioration de la fonction immunitaire peut améliorer les résultats dans le contexte d’une IO aiguë. l’initiation d’un TAR puissant pendant une IO aiguë est la réduction du risque pour un deuxième OIArguments contre l’initiation immédiate de l’ART concomitante au diagnostic d’un OI comprennent les toxicités médicamenteuses y compris les toxicités additives, distinguant les toxicités causées par les antirétroviraux ARV des toxicités liées aux médicaments utilisés pour gérer les IO, le potentiel d’interactions médicamenteuses entre les thérapies OI et ART, et le potentiel de syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire pour compliquer la prise en charge de l’IO dans ce contexte. Des schémas thérapeutiques antirétroviraux beaucoup plus simples sont disponibles pour le traitement de la maladie VIH, diminuant l’argument pour retarder la thérapie. Les interactions médicamenteuses posent le plus gros problème pour le traitement des tuberculeux tuberculeux, mais des schémas thérapeutiques antirétroviraux compatibles avec le traitement antituberculeux sont disponibles. Des syndromes de reconstitution ont été décrits pour les mycobactéries. infections, y compris la maladie causée par le complexe Mycobacterium avium [MAC] et Mycobacterium tuberculosis, la pneumonie à Pneumocystis jiroveci, la toxoplasmose, l’hépatite B et l’hépatite C, l’infection à cytomégalovirus CMV, l’infection à VZV par le virus varicelle-zona, l’infection cryptococcique et la LMP. syndromes e caractérisé par une fièvre et une aggravation des manifestations cliniques de l’IO ou de nouvelles manifestations semaines après l’instauration du TAR Déterminer l’absence de recrudescence de l’IO sous-jacente et la toxicité d’un nouveau médicament ou un nouvel IO important Si le syndrome représente un syndrome de réactivation immunitaire L’ajout d’agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticostéroïdes pour soulager la réaction inflammatoire est approprié. L’inflammation peut prendre des semaines ou des mois pour se calmerLe plus grand nombre de syndromes de reconstitution immunitaire publiés concerne les patients atteints de tuberculose. De telles «réactions paradoxales» pourraient être plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose qui ont commencé un traitement antirétroviral puissant par rapport à ceux qui n’ont pas commencé un traitement antirétroviral. et parmi les patients atteints de tuberculose qui n’étaient pas infectés par le VIH Re L’augmentation des taux de lymphocytes T CD a été associée à l’apparition de réactions paradoxales chez les patients atteints de tuberculose ou de MAC [,,,] Bien que la majorité des réactions surviennent dans les premières semaines après le début du traitement antirétroviral. Certains ont eu lieu plusieurs mois après le début du traitement antituberculeux ou des essais randomisés contrôlés par ARTNo démontrent que le traitement antirétroviral initial améliore les résultats pour les patients traités par un traitement spécifique de leur IO aiguë. En outre, aucune donnée ne démontre que la mise en place d’un IO aigu aggrave le pronostic ou le traitement pour que les essais d’OI soient en cours pour évaluer le moment le plus approprié pour l’initiation du traitement antirétroviral dans ce contexte

Gestion des OI-s aiguës dans le contexte de l’art

Les IO qui se développent après que les patients ont commencé un traitement antirétroviral puissant peuvent être classés en trois groupes. Le premier groupe comprend les IO survenant peu après l’instauration du traitement antirétroviral en quelques semaines. Ces cas sont des infections subcliniques qui ont été démasquées par une reconstitution immunitaire précoce. être un échec précoce de l’ART [,,, -] Le deuxième groupe comprend les rapports d’IO survenant & gt; semaines après l’instauration du traitement antirétroviral chez les patients dont les taux d’ARN du VIH sont réprimés et dont le nombre de lymphocytes T CD est maintenu & gt; cells / μL Deux cas de MAC vertébrale chez des patients ayant un nombre de lymphocytes T CD nadir & lt; cellules / μL qui avaient un compte de lymphocytes CD T augmenté à & gt; cellules / μL sont des exemples Déterminer si elles représentent une forme de syndrome de reconstitution immunitaire par opposition à une immunité incomplète avec l’apparition d’un nouvel IO est difficile La présence d’organismes par coloration et culture suggère que, dans chaque situation, un traitement spécifique est indiqué comprend les IO qui se développent chez les patients qui présentent un échec virologique et immunologique sous traitement antirétroviral puissant Ils représentent l’échec clinique du traitement antirétroviral

Quand initier l’art dans le cadre d’un OI

Aucun consensus n’a été atteint sur le délai optimal pour débuter un traitement antirétroviral en présence d’une IO récemment diagnostiquée. La décision de commencer un traitement antirétroviral puissant devrait prendre en considération la disponibilité d’un traitement efficace pour l’IO, le risque d’interactions médicamenteuses, le chevauchement des toxicités risque et conséquences du développement d’un syndrome de reconstitution immunitaire inflammatoire, et volonté et capacité des patients à prendre et à respecter leurs schémas thérapeutiquesDans les cas de cryptosporidiose, microsporidiose, LEMP et sarcome de Kaposi, les avantages précoces d’un TAR puissant l’emportent sur les risques accrus AIII Dans le contexte d’une TB, MAC, PCP et méningite cryptococcique, en attente d’une réponse au traitement par OI, est habituellement justifiée avant d’initier un ART CIII lorsqu’une IO survient dans les semaines suivant le début du traitement antirétroviral, le traitement de l’IO doit être instauré et le traitement antirétroviral doit être poursuivi AIII En cas de survenue d’une IO malgré une suppression virologique complète, c.-à-d. le traitement antirétroviral doit être poursuivi, et si la réponse des lymphocytes T CD à la thérapie antirétrovirale est sous-optimale, la modification du schéma antirétroviral peut être considérée comme un CIII. Si un IO survient dans un contexte d’échec virologique, le traitement commencer, un test de résistance aux antirétroviraux doit être effectué, et le traitement antirétroviral doit être modifié si possible pour obtenir un meilleur contrôle virologique AI

Considérations particulières pendant la grossesse

Chez les femmes enceintes, le nombre de lymphocytes T CD diminue de façon caractéristique pendant la grossesse, probablement en raison des effets dilatateurs du volume plasmatique accru. Les pourcentages de lymphocytes T CD sont généralement plus stables et devraient être utilisés pour déterminer le degré d’immunosuppression pendant la grossesse Ces changements incluent : • Augmentation du débit cardiaque de% -% avec une augmentation concomitante du taux de filtration glomérulaire et de la clairance rénale • Augmentation du débit cardiaque en cas de survenue d’une IO aiguë ou d’un traitement antirétroviral. volume sanguin de% -% alors que la masse érythrocytaire augmente de seulement% -%, conduisant à une anémie par dilution • Volume courant et flux sanguin pulmonaire accrus, entraînant une absorption accrue des médicaments en aérosol Les changements en fin de grossesse peuvent affecter la distribution des médicaments en aérosol augmentation du volume de% -% devrait être contre • Un transfert placentaire des médicaments, une clairance rénale accrue, une absorption gastro-intestinale altérée et un métabolisme par le fœtus peuvent affecter les niveaux de médicaments maternels • Des données pharmacocinétiques limitées sont disponibles sur les effets de la grossesse sur les taux de Si la patiente ne réagit pas comme prévu, la grossesse a également des conséquences sur les tests de diagnostic. Le risque fœtal n’augmente pas si les doses cumulées de radiations sont inférieures à celles des radis. Chez l’homme, le principal risque associé à l’exposition à de fortes doses est la restriction de croissance, la microcéphalie et les déficiences développementales. La période la plus vulnérable est: – les semaines menstruelles de gestation avec un risque minime avant des semaines et des semaines. retard est – rads, avec r Chez les enfants, le risque de carcinogenèse pourrait être augmenté d’environ un par irradiation in utero ou moins par irradiation La majorité des études radiographiques et nucléaires aboutissent à une exposition au fœtus qui est beaucoup plus bas que la limite recommandée par rad; Tableau La protection abdominale doit être utilisée lorsque cela est possible afin de limiter davantage l’exposition au fœtus. Expérience avec l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique L’IRM pendant la grossesse est limitée Bien qu’aucun effet indésirable sur le fœtus n’ait été observé ont été signalés, le Conseil national de radioprotection déconseille l’utilisation de l’IRM au cours du premier trimestre D’autres procédures nécessaires au diagnostic des IO présumées doivent être pratiquées pendant la grossesse, comme indiqué pour les patientes non enceintes. les semaines de gestation ne doivent pas être à plat sur le dos, mais doivent avoir la hanche gauche surélevée avec un coin pour éloigner l’utérus des gros vaisseaux et prévenir l’hypotension en supination. Une oxygénation adéquate doit être maintenueEn raison de la gravité des IO chez les personnes infectées par le VIH , les procédures de diagnostic et le traitement indiqué ne doivent pas être interrompus pendant la grossesse; Tableau La valeur prédictive des données animales sur les effets chez les humains n’est pas claire. De plus, les études sur la reproduction chez les animaux ne comprennent habituellement qu’un seul médicament à la fois, et les femmes enceintes infectées par le VIH pourraient utiliser plusieurs antirétroviraux, OI et autres médicaments en même temps Le potentiel d’augmentation de la toxicité des combinaisons de médicaments n’a pas été évalué. Pour les femmes enceintes ayant un IO diagnostiqué et ne recevant pas de traitement antirétroviral, l’initiation immédiate du traitement antirétroviral devrait être encouragée. L’initiation immédiate ou différée de la TAR devrait tenir compte de l’âge gestationnel, des taux d’ARN VIH maternel et de l’état clinique, et des toxicités et interactions potentielles entre ART et IO. Femmes enceintes avec IO actives recevant des médicaments pour lesquels des informations sur leur utilisation pendant la grossesse sont disponibles. devrait avoir une évaluation supplémentaire de la croissance et du bien-être du fœtus Après l’exposition au premier trimestre Pour les femmes ayant un potentiel tératogène incertain, un examen échographique détaillé doit être effectué toutes les semaines afin de détecter les anomalies majeures, bien que l ‘échographie ne détecte pas toutes les anomalies pour les femmes enceintes pendant la grossesse ou au cours du troisième trimestre. Les femmes enceintes du troisième trimestre devraient être informées des mouvements quotidiens du fœtus afin de détecter une diminution de l ‘activité qui pourrait indiquer une compromission fœtale. gestation, sauf indication contraire, en fonction des résultats cliniques ou échographiques

Recommandations spécifiques aux maladies

Pneumonie à Pneumocystis jiroveci

Les taux de réactions indésirables chez les patients atteints du SIDA sont élevés pour TMP-SMX% -% [,,,,,, -] Les effets indésirables courants sont les éruptions cutanées% -% incluant le syndrome de Stevens-Johnson, la fièvre% -%, leucopénie% -%, thrombocytopénie%, azotémie% -%, hépatite% et hyperkaliémie Des soins de soutien pour les effets indésirables fréquents doivent être tentés avant l’arrêt du TMP-SMX AIII Les éruptions cutanées peuvent souvent être traitées par des antihistaminiques, les nausées peuvent être contrôlées par des antiémétiques , et la fièvre peut être traitée avec des antipyrétiquesLes effets indésirables les plus communs des thérapies alternatives incluent la méthémoglobinémie et l’hémolyse avec dapsone ou primaquine en particulier chez ceux avec un déficit en G-PD, des éruptions cutanées et de la fièvre avec dapsone ; azotémie, pancréatite, hypo- ou hyperglycémie, leucopénie, fièvre, anomalies électrolytiques et dysrythmie cardiaque à la pentamidine ; anémie, éruption cutanée, fièvre, diarrhée et méthémoglobinémie avec la primaquine et la clindamycine [,,]; Maux de tête, nausées, diarrhée, éruption cutanée, fièvre et élévations des transaminases avec l’atovaquone ; suppression de la moelle osseuse, fièvre, éruption cutanée et hépatite avec trimétrexate Traitement de l’échec thérapeutique L’insuffisance clinique est définie par l’absence d’amélioration ou d’aggravation de la fonction respiratoire documentée par les gaz artériels après au moins jours de traitement anti-PCP. Les échecs attribués à des toxicités limitant le traitement surviennent chez jusqu’à un tiers des patients Un échec attribué au manque d’efficacité du médicament survient chez environ% des patients atteints d’une maladie légère à modérée. toxicité BII Il n’existe pas d’essais cliniques probants pour baser les recommandations sur la prise en charge des échecs attribués au manque d’efficacité du médicament. Il est important d’attendre au moins – jours avant de changer de traitement en l’absence d’amélioration clinique BIII En l’absence de corticothérapie la détérioration dans les premiers jours de la thérapie est typique, probablement à cause de la La bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire doit être fortement envisagée même si elle a été réalisée avant le début du traitement si le TMP-SMX a échoué ou doit éviter la toxicité dans les formes modérées à sévères, la pratique courante consiste à utiliser la pentamidine par voie parentérale, la primaquine associée à la clindamycine ou le trimétrexate avec ou sans dapsone orale plus leucovorine [,,] BII Pour les cas bénins, l’atovaquone est une alternative raisonnable. Bien qu’une méta-analyse ait conclu que la combinaison de clindamycine et de primaquine pourrait être le traitement le plus efficace pour la thérapie de récupération , aucun essai clinique prospectif n’a évalué l’approche optimale pour les patients qui échouent le traitement avec TMP-SMXPrévention des récidives. de PCP doit être administré un traitement d’entretien chronique prophylaxie secondaire à vie avec TMP-SMX Les patients qui ne tolèrent pas le TMP-SMX peuvent avoir recours à la dapsone, à la dapsone combinée à la pyriméthamine, à l’atovaquone ou à la pentamidine en aérosol. La prophylaxie secondaire doit être interrompue chez les adultes et les adolescents dont la cellule lymphocytaire T CD le nombre a augmenté de & lt; cellules / μL à & gt; cellules / μL pendant au moins des mois à la suite d’un traitement antirétroviral AI La prophylaxie secondaire doit être réintroduite si la numération lymphocytaire CD T diminue jusqu’à & lt; cellules / μL AIII ou si la PCP récidive à un compte de lymphocytes CD T de & gt; cellules / μL Considérations particulières pendant la grossesse Les considérations diagnostiques pendant la grossesse sont les mêmes que pour les femmes non enceintes. Les indications thérapeutiques sont les mêmes que pour les femmes non enceintes Le traitement initial préféré pendant la grossesse est le TMP-SMX, bien que d’autres thérapies puissent être tolérer ou ne répond pas aux TMP-SMX AI Les fournisseurs de soins néonatals doivent être informés des traitements maternels sulfa ou dapsone s’ils sont utilisés à proximité de l’accouchement en raison du risque théorique accru d’hyperbilirubinémie et de kernictère La pentamidine est embryotoxique mais non tératogène chez le rat et le lapin. Trimetrexate ne doit pas être utilisé en raison de la tératogénicité à faibles doses dans de nombreuses études animales, de la fétopathie chez l’homme associée à l’utilisation de méthotrexate et de l’aminoptérine biochimiquement similaires et des effets négatifs potentiels sur la croissance placentaire et fœtale EIII La corticothérapie adjuvante doit être utilisé comme indiqué chez les adultes non-enceintes AIII Les taux de glycémie à jeun et postprandiale doivent être étroitement surveillés lorsque les corticostéroïdes sont utilisés au cours du troisième trimestre, car le risque d’intolérance au glucose est augmenté. Les risques de travail prématuré et d’accouchement prématuré augmentent avec la pneumonie pendant la grossesse. preuve de contractions BII

Toxoplasma gondii Encéphalite

Les anticonvulsivants doivent être administrés aux patients ayant des antécédents de convulsions AIII, mais ne doivent pas être administrés de manière prophylactique à tous les patients DIII Les anticonvulsivants, s’ils sont administrés, doivent être poursuivis au moins pendant toute la période Les patients doivent être surveillés régulièrement pour les effets indésirables et l’amélioration clinique et radiologique AIII Les effets toxiques courants de la pyriméthamine comprennent les éruptions cutanées, les nausées et la neutropénie de suppression de la moelle osseuse, l’anémie et l’anémie. thrombocytopénie qui peut souvent être inversée en augmentant la dose de leucovorine à – mg / jour administré en doses divisées CIIIConsommation de sulfadiazine commune comprennent les éruptions cutanées, fièvre, leucopénie, hépatite, nausée, vomissement, diarrhée et cristallurie Les toxicités communes de la clindamycine comprennent la fièvre, éruption cutanée, nausées , diarrhée y compris ps colite eudomembraneuse ou diarrhée liée à la toxine Clostridium difficile et hépatotoxicité Les toxicités TMP-SMX courantes comprennent: éruption cutanée, fièvre, leucopénie, thrombocytopénie et hépatotoxicité. Les interactions médicamenteuses entre les anticonvulsivants et les antirétroviraux doivent être soigneusement évaluées et les doses ajustées conformément aux directives établies. La biopsie cérébrale, si elle n’a pas déjà été réalisée, doit être fortement envisagée chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial BII tel que défini par une détérioration clinique ou radiologique au cours de la première semaine malgré une thérapie adéquate ou un manque d’amélioration clinique en quelques semaines. ont confirmé la preuve histopathologique de TE, un passage à un régime alternatif comme décrit précédemment doit être considéré BIII Récurrence de la maladie au cours du traitement d’entretien secondaire après une réponse clinique et radiographique initiale est inhabituel si les patients adhèrent à leur régimePrévention de récurrence Les patients qui ont complété avec succès un traitement initial de TE pendant une semaine devraient recevoir une prophylaxie secondaire permanente, c.-à-d. un traitement d’entretien chronique, sauf si la reconstitution immunitaire est due à l’ARLA. Les patients adultes et adolescents semblent présenter un faible risque de récurrence. TE lorsqu’ils ont terminé avec succès le traitement initial pour TE, restent asymptomatiques en ce qui concerne les signes et les symptômes de TE, et ont une augmentation soutenue de their mois de leurs comptes de lymphocytes CD T à & gt; Sur la base de ces observations et de l’inférence à partir de données plus complètes sur la sécurité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour d’autres infections opportunistes au cours de la maladie à VIH avancée, l’arrêt du traitement d’entretien chronique CIII Certains fournisseurs de soins de santé obtiendraient une IRM du cerveau dans le cadre de leur évaluation pour déterminer si l’arrêt du traitement est approprié et pourrait être réticent à arrêter le traitement si une lésion de masse ou un rehaussement de contraste persiste. la prophylaxie doit être recommencée si le nombre de lymphocytes T CD diminue à & lt; cellules / μL Considérations particulières pendant la grossesse La patiente doit être informée du statut sérologique maternel de T gondii pendant la grossesse. Les indications thérapeutiques de T gondii pendant la grossesse doivent être fondées sur une maladie symptomatique confirmée ou soupçonnée chez la mère. la mère infectée est séropositive pour l’infection à T gondii afin de pouvoir évaluer le nouveau-né pour détecter une infection congénitale. Les femmes enceintes infectées par le VIH dont l’infection primaire à T. gondii est suspectée ou confirmée doivent être prises en consultation avec un médicament materno-fœtal ou un autre spécialiste approprié. [BIIITreatment devrait être le même que chez les adultes non enceintes BIII Bien que la pyriméthamine a été associée à des malformations congénitales chez les animaux, des données humaines limitées n’ont pas suggéré un risque accru de défauts et, par conséquent, il peut être administré aux femmes enceintes. devrait être notifié si la sulfadiazine est maintenue jusqu’à La transmission périnatale de T gondii se produit normalement seulement avec une infection aiguë chez l’hôte immunocompétent, des cas rapportés ont documenté des cas de transmission avec réactivation d’une infection chronique chez des femmes infectées par le VIH. avec immunosuppression sévère Parce que le risque de transmission avec une infection chronique semble faible, l’évaluation systématique du fœtus pour une infection par amniocentèse ou cordocentèse n’est pas indiquée. L’examen échographique détaillé du fœtus évaluant spécifiquement l’hydrocéphalie, les calcifications cérébrales et la fait pour les femmes infectées par le VIH avec une réactivation primaire ou symptomatique présumée de T gondii pendant la grossesse

Cryptosporidiose

Méthode de détection des oocystes timaux dans les échantillons fécaux La coloration acido-résistante modifiée et la technique des anticorps monoclonaux marqués à la fluorescéine indiquent une comparabilité pour les échantillons diarrhéiques, mais la méthode immunofluorescente est probablement préférable pour les échantillons de selles formées et l’identification du génotype nécessite des méthodes moléculaires. séquençage L’entérite cryptosporidienne peut être diagnostiquée sur des sections de biopsie de l’intestin grêle par identification des stades de développement des organismes Cryptosporidium, trouvés individuellement ou en grappes, sur la bordure en brosse des surfaces épithéliales muqueuses. Les organismes pénètrent dans la lumière en raison de leurs caractéristiques intracellulaires mais extracytoplasmiques. coloration à l’hématoxyline et à l’éosine La microscopie électronique permet la résolution des détails cellulairesParmi les personnes souffrant d’une maladie diarrhéique profuse, un échantillon de selles unique convient généralement au diagnostic Chez les personnes présentant une maladie moins grave, l’échantillonnage répété des selles est recommandé réparé, bien qu’aucune étude contrôlée n’ait démontré l’utilité de trois échantillons consécutifs de selles comme c’est le cas dans l’infection à Giardia duodenalis. Recommandations thérapeutiques ART avec restauration immunitaire une augmentation du nombre de lymphocytes T CD à & gt; cellules / μL est associée à une résolution complète de la cryptosporidiose , et tous les patients atteints de cryptosporidiose doivent se voir offrir un TAR dans le cadre de la prise en charge initiale de leur infection AII Il n’existe pas de traitement pharmacologique ou immunologique spécifiquement efficace contre C parvum. été essayé pour le traitement de la cryptosporidiose sans succès constantParomomycine, un aminoglycoside non absorbable qui est indiqué pour le traitement de l’amibiase intestinale, est efficace à fortes doses pour le traitement de la cryptosporidiose dans des modèles animaux Une méta-analyse des études publiées sur la paromomycine chez l’homme rapporté un taux de réponse de% Cependant, la rechute était courante dans certaines études, avec des taux de réussite à long terme de seulement% Deux essais contrôlés randomisés ont comparé la paromomycine avec un placebo chez les patients atteints de SIDA et de cryptosporidiose; Une seule étude ouverte a suggéré un bénéfice substantiel de la paromomycine lorsqu’elle était utilisée en association avec l’azithromycine, mais peu d’études ont montré une amélioration statistiquement significative des symptômes et de l’excrétion d’oocystes. Les données d’efficacité n’appuient donc pas une recommandation pour l’utilisation de la paromomycine à des fins thérapeutiques, bien que le médicament semble sûr. Le CIIINitazoxanide, un benzothiazide benzamide administré par voie orale, a une activité in vivo contre une vaste gamme d’helminthes, de bactéries, et protozoaires, y compris les cryptosporidies Une étude à court terme chez des patients infectés par le VIH a démontré des taux de guérison accrus comparés aux contrôles basés sur la clairance des organismes des selles et des taux réduits de diarrhée chez les patients. cellules / μL, mais pas chez celles ayant un compte de lymphocytes CD T & lt; cells / μL Les données disponibles ne justifient pas une recommandation précise pour l’utilisation de cet agent dans ce cadre, mais le médicament a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour utilisation chez les enfants et devrait être approuvé pour une utilisation chez les adultes CIIITreatment des personnes atteintes de cryptosporidiose doit inclure un traitement symptomatique de la diarrhée AIII La réhydratation et la réplétion des pertes d’électrolytes par voie orale ou intraveineuse est importante Diarrhée sévère, qui pourrait être & gt; L / jour chez les patients atteints du SIDA, nécessite souvent un soutien intensif Des efforts énergiques de réhydratation orale doivent être faits avec des solutions de réhydratation orale contenant du glucose, du bicarbonate de sodium, du potassium, du magnésium et du phosphore. mais ces agents ne sont pas toujours efficaces BIII Loperamide ou teinture d’opium atténuera souvent les symptômes L’octéotide, un analogue octapeptidique synthétique de la somatostatine naturelle qui est approuvé pour le traitement de la diarrhée sécrétée par les tumeurs, n’est pas plus efficace que les autres antidiarrhéiques oraux. est généralement déconseillé DIIMonitoring et effets indésirables Les patients doivent être étroitement surveillés afin de détecter les signes et les symptômes d’hypovolémie, d’électrolyse, de perte de poids et de malnutrition et recevoir un traitement symptomatique. La nutrition parentérale totale peut être indiquée chez certains patients. CIIIPrevention de la récidive Aucun traitement médicamenteux ne s’avère efficace pour prévenir la récidive de la cryptosporidiose. Considérations particulières pendant la grossesse Comme pour les femmes non enceintes, les efforts de traitement initiaux doivent reposer sur sur la réhydratation et l’initiation de la TAR ne doit pas exclure l’utilisation de TAR

Microsporidiose

agent étiologique est encéphalitozoonidae ou Trachipleistophora, l’examen de l’urine révèle souvent l’organisme Détermination de l’espèce de microsporidies causant la maladie peut être faite par la morphologie de l’organisme démontré par microscopie électronique à transmission ou par PCR en utilisant des espèces ou des amorces spécifiques au genre avec une restauration immunitaire, une augmentation du nombre de lymphocytes T CD à & gt; cellules / μL est associée à la résolution des symptômes de la microsporidiose entérique, y compris celle causée par E bieneusi Tous les patients doivent recevoir le traitement antirétroviral dans le cadre de la prise en charge initiale de leur infection AII Néanmoins, les données indiquent que les microsporidies sont supprimées [ ] Aucun agent thérapeutique spécifique n’est actif contre l’infection à E bieneusi Un essai clinique contrôlé suggère que E bieneusi pourrait réagir à la fumagilline par voie orale, un antibiotique insoluble dans l’eau fabriqué par Aspergillus fumigatus BII Cependant, la fumagilline n’est pas disponible États-Unis Un rapport indique que les jours de nitazoxanide pourraient résoudre la diarrhée chronique causée par E bieneusi en l’absence de traitement antirétroviral Cependant, l’effet pourrait être minime chez les patients ayant un faible nombre de lymphocytes T CD. et devrait être approuvé par la FDA pour utilisation chez les adultes. L’albendazole et la fumagilline ont démontré une activité constante contre r microsporidia in vitro et in vivo L’albendazole, un benzimidazole qui se lie à la b-tubuline, a une activité contre de nombreuses espèces de microsporidies, mais il n’est pas efficace contre les infections à Enterocytozoon, bien que la fumagilline ait une activité in vitro et in vivo. traitement initial de la microsporidiose intestinale et disséminée non oculaire causée par des microsporidies autres que E bieneusi AII Itraconazole pourrait également être utile dans la maladie disséminée lorsqu’il est associé à l’albendazole en particulier dans les infections causées par Trachipleistophora ou Brachiola CIIIOcular infections causées par microsporidies doivent être traités avec topique Fumidil B fumagilline bicylohexylammonium dans une solution saline pour atteindre une concentration de mg / mL de fumagilline BII Fumagilline topique est la seule formulation disponible pour le traitement aux États-Unis et est expérimentale Bien que la clairance des microsporidies de l’œil peut être démontrée, l’organisme est souvent toujours présent de manière systémique et peut être détecté dans l’urine ou dans les frottis nasaux Dans de tels cas, l’utilisation de l’albendazole comme agent systémique compagnon est recommandée. BIIIMétronidazole et atovaquone ne sont pas actifs in vitro ou sur des modèles animaux et ne devraient pas être utilisés pour traiter les microsporidioses. AIIIMonitoring et effets indésirables Les effets secondaires de l’albendazole sont rares mais les éruptions cutanées d’hypersensibilité, le prurit, la fièvre, la neutropénie réversible, les effets sur le SNC, les étourdissements, les maux de tête, les troubles gastro-intestinaux, les douleurs abdominales, la diarrhée, les nausées, Des vomissements, une perte de cheveux réversible et des enzymes hépatiques réversibles ont été signalés. L’albendazole n’est pas cancérogène ni mutagène. La fumagilline topique n’a pas été associée à des effets secondaires importants. La fumagilline orale a été associée à une thrombocytopénie réversible à l’arrêt du traitement. CIIIPrevention de la récurrence Le traitement de la microsporidiose oculaire doit être poursuivi indéfiniment parce que la récidive ou la rechute peuvent suivre l’arrêt du traitement BIII Si le traitement peut être interrompu sans danger après l’immunisation la restauration avec ART est inconnue, bien qu’il soit raisonnable, sur la base de l’expérience avec l’arrêt de la prophylaxie secondaire, d’interrompre le traitement d’entretien chronique si les patients restent asymptomatiques en ce qui concerne les signes et les symptômes. de la microsporidiose et ont une augmentation soutenue de ⩾ mois de leurs comptes de lymphocytes T CD à des niveaux & gt; cellules / μL après ART CIIISspécialité pendant la grossesse Chez les animaux, rats et lapins, l’albendazole est embryotoxique et tératogène à des doses de mg / kg de poids corporel. Par conséquent, l’albendazole n’est pas recommandé chez la femme enceinte. DIII Cependant, des études bien contrôlées chez l’homme La fumagilline systémique a été associée à une augmentation de la résorption et un retard de croissance chez les rats. Aucune donnée sur l’utilisation chez la femme enceinte n’est disponible. Cependant, en raison de l’effet antiangiogénique de la fumagilline, ce médicament ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes. n’a pas été associé à des effets embryotoxiques ou tératogènes chez les femmes enceintes et pourrait être envisagé lorsqu’un traitement par cet agent est approprié. CIII

Mycobacterium tuberculosis Maladie

La prise en charge de la tuberculose multirésistante est complexe et ne doit être entreprise que par un spécialiste expérimenté ou en étroite consultation avec des centres de traitement spécialisés. AIIIPrevention de la récurrence Prophylaxie secondaire La thérapie d’entretien chronique pour les patients ayant suivi avec succès un traitement DII Cependant, une réinfection peut survenir. Considérations particulières pendant la grossesse Les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas de résultats négatifs au TCT l’année précédente devraient être testées pendant la grossesse. La fréquence des anergies n’est pas augmentée pendant la grossesse L’évaluation diagnostique de la tuberculose chez les femmes enceintes est la même que pour les adultes non gravides. Les radiographies thoraciques avec protection abdominale entraînent une exposition minimale au rayonnement fœtal. Augmentation des complications de la grossesse, y compris accouchement prématuré, insuffisance pondérale à la naissance , et la croissance intra-utérine re retard, peut être observé chez les femmes enceintes avec TB pulmonaire ou extrapulmonaire ne se limitant pas aux ganglions lymphatiques, en particulier lorsque le traitement n’est commencé qu’en fin de grossesse La thérapie de la tuberculose pendant la grossesse devrait être la même que celle de l’adulte non BIII: • L’INH n’est pas tératogène chez les animaux ni chez les humains. L’hépatotoxicité peut survenir plus fréquemment pendant la grossesse et après l’accouchement Certains prestataires de soins recommandent une surveillance mensuelle des transaminases pendant la grossesse et la période post-partum. Le FRR n’est pas tératogène chez l’humain En raison d’un risque potentiel accru de maladie hémorragique liée au RIF chez les nouveau-nés nés de femmes recevant un traitement antituberculeux pendant la grossesse, la vitamine K prophylactique doit être administrée au nouveau-né. BIII • Le PZA n’est pas tératogène L’expérience est limitée chez les femmes enceintes Bien que l’OMS et l’Union internationale contre les tubercules Les recommandations pour l’utilisation systématique du PZA chez la femme enceinte n’ont pas été recommandées pour une utilisation générale pendant la grossesse aux États-Unis, car les données caractérisant ses effets dans ce contexte sont limitées. Si le PZA n’est pas inclus dans le régime de traitement initial, la durée minimale du traitement doit être de plusieurs mois • L’EMB est tératogène chez les rongeurs et les lapins à des doses beaucoup plus élevées que celles utilisées chez les humains Aucune tératogénicité n’a été observée chez les humains. l’EMB, mais les changements dans l’acuité visuelle n’ont pas été détectés chez les nourrissons nés après une exposition in utero. L’expérience pendant la grossesse avec la majorité des médicaments de seconde intention contre la tuberculose est limitée. La tuberculose MR devrait être traitée en consultation avec un expert. retards dus à la grossesse AIII Les préoccupations suivantes doivent être prises en compte lors de la sélection des médicaments antituberculeux de deuxième intention à utiliser femmes antisudorales: • Bien que n’étant plus un agent de première intention, l’utilisation de la streptomycine a été associée à un taux de% de toxicité nerveuse chez les nourrissons exposés in utero; son utilisation pendant la grossesse doit être évitée si possible. DIII • Une perte d’audition a été détectée chez environ% des enfants exposés à un traitement à long terme par la kanamycine in utero; comme la streptomycine, cet agent devrait généralement être évité si possible DIII Il existe un risque théorique d’ototoxicité chez le fœtus exposé in utero à l’amikacine et à la capréomycine, mais ce risque n’a pas été documenté et ces médicaments pourraient constituer des substituts lorsqu’un aminoglycoside est requis pour le traitement de la tuberculose multirésistante CIII • Comme l’arthropathie a été observée chez les animaux immatures avec l’utilisation de quinolones pendant la grossesse, les quinolones ne sont généralement pas recommandées pendant la grossesse et chez les enfants âgés de moins de 10 ans. années CIII Cependant, & gt; des cas d’utilisation de la ciprofloxacine pendant la grossesse ont été signalés dans divers registres de grossesse et son utilisation n’a pas été associée à une arthropathie ou à des malformations congénitales après une exposition in utero. Les quinolones peuvent être utilisées pendant la grossesse pour une tuberculose pharmacorésistante. CIII • L’acide para-aminosalicylique PAS a été associé à des anomalies osseuses occipitales lorsqu’il était administré pendant la grossesse à des rats PAS n’est pas tératogène chez les rats et les lapins Une augmentation possible des anomalies des membres et des oreilles a été rapportée. Aucun modèle spécifique de défauts et aucune augmentation du taux de défauts ont été détectés dans d’autres études humaines, indiquant que cet agent peut être utilisé avec précaution si nécessaire. CIII • L’éthionamide a été associé à un risque accru de plusieurs anomalies chez les souris, rats et les lapins après une exposition à de fortes doses; aucune augmentation du risque de défauts n’a été notée avec des doses similaires à celles utilisées chez les humains, mais l’expérience est limitée lors de la grossesse chez l’homme • Aucune donnée provenant d’études chez l’animal ou d’utilisation de cyclosérine pendant la grossesse

Maladie complexe de Mycobacterium avium disséminée

interactions médicamenteuses avec la clarithromycine ou d’autres médicaments qui inhibent l’isoenzyme A du cytochrome p et pourraient être associés à un risque plus élevé de survenue d’uvéite ou d’autres effets indésirables Traitement de l’échec thérapeutique L’échec thérapeutique est défini par l’absence de réponse clinique persistance de la mycobactériémie après les semaines de traitement Les tests de sensibilité à la clarithromycine et à l’azithromycine sont recommandés chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial, rechutent après une réponse initiale ou développent une MAC tout en recevant de la clarithromycine ou de l’azithromycine à titre prophylactique; Des tests de susceptibilité à la clarithromycine, à l’azithromycine, à l’éthambutol et à la rifabutine pourraient être utiles dans ce contexte, bien que la valeur prédictive de l’éthambutol et de la rifabutine n’ait pas été établie chez la majorité des patients ayant échoué à la prophylaxie primaire à la clarithromycine ou à l’azithromycine. les essais avaient des isolats sensibles à ces médicaments au moment où la maladie MAC a été détectée [,,,,] La macrodilution radiométrique Bactec® est la méthode recommandée pour tester le M avium pour la sensibilité aux agents antimicrobiens [,,] Concentrations inhibitrices minimales CMI de ⩾ μg / Les seuils suggérés pour la détermination de la résistance sont basés sur la méthode Bactec® pour les tests de susceptibilité radiométrique [,,] Étant donné que le nombre de médicaments ayant une activité clinique démontrée contre la MAC est limité, les résultats des tests de sensibilité devrait être utilisé pour construire un nouveau régime multidrogue composé de deux nouveaux médicaments non utilisés auparavant et auxquels l’isolat est sensible: éthambutol, rifabutine, ciprofloxacine ou lévofloxacine, ou amikacine CIII La poursuite de la clarification de la clarithromycine ou de l’azithromycine face à la résistance est inconnue CIII La clofazimine ne devrait pas être EII D’autres agents de deuxième intention, tels que l’éthionamide, la thiacétazone [non disponible aux États-Unis] ou la cyclosérine, ont été combinés de façon anecdotique avec ceux-ci. Cependant, leur rôle dans ce contexte n’est pas bien défini. Chez les patients qui ont échoué au traitement initial de MAC ou qui ont une MAC résistante aux médicaments antimycobactériens, l’optimisation du traitement antirétroviral est un complément important du traitement de deuxième intention AIIILe traitement adjuvant de la MAC par des immunomodulateurs n’a pas été étudié en profondeur et les données L’interféron-gamma DIII, le facteur alpha-nécrosant des tumeurs, le facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages et l’interleukine, seuls ou en combinaison avec d’autres cytokines, semblent inhiber la réplication intracellulaire ou renforcer le système intracellulaire in vitro. Mutilation de ces immunomodulateurs serait un traitement adjuvant logique pour ceux qui échouent thérapie antimycobactérienne conventionnellePrévention de la récidive Les patients adultes et adolescents atteints de MAC disséminée devraient recevoir une prophylaxie secondaire à vie thérapie d’entretien chronique AII, sauf si la reconstitution immunitaire se produit à la suite de ART [, -] Les patients sont à faible risque de récurrence de MAC quand ils ont terminé un cours de ⩾ mois de traitement pour MAC, restent asymptomatiques par rapport aux signes et symptômes MAC, et ont une augmentation soutenue, par exemple, ⩾ mois dans leurs comptes de lymphocytes T CD à & gt; cellules / μL après ART Bien que le nombre de patients évalués reste limité et que des récidives puissent survenir, sur la base de ces observations et sur la base de données plus complètes indiquant l’innocuité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour d’autres infections opportunistes , interrompant le traitement d’entretien chronique chez ces patients est raisonnable [,,,] BII Certains professionnels de la santé recommandent d’obtenir une hémoculture pour MAC, même pour les patients asymptomatiques, avant d’interrompre le traitement pour prouver que la maladie n’est plus active, mais elle n’est pas préciser à quelle fréquence une culture positive sera obtenue chez ces patients La prophylaxie secondaire doit être réintroduite si le nombre de lymphocytes T CD diminue à & lt; L’azithromycine est préférée à la clarithromycine en tant que deuxième agent associé à l’éthambutol ou à la rifabutine en raison de l’apparition de malformations congénitales chez les souris et les rats associés à la clarithromycine BIII Des données limitées chez l’homme n’indiquent pas de risque accru de malformations chez les femmes prenant de la clarithromycine pendant le premier trimestre, bien qu’un taux accru d’avortements spontanés ait été noté Des données limitées sont disponibles sur l’utilisation de l’azithromycine au cours du premier trimestre chez l’homme. ]

Maladie respiratoire bactérienne

Les schémas spécifiques recommandés incluent soit une céphalosporine à spectre étendu, par exemple, céfotaxime ou ceftriaxone ou une fluoroquinolone avec une activité contre S pneumoniae, par exemple la lévofloxacine, la moxifloxacine ou la gatifloxacine AIII. La thérapie combinée avec un macrolide ou une quinolone plus une céphalosporine doit être Pour les personnes atteintes d’une maladie grave AIIIFor isolats résistants à la pénicilline de haut niveau CMI ⩾ mg / ml, le traitement doit être guidé par les résultats de sensibilité Déterminer si la méningite est présente est important car les fluoroquinolones recommandées n’atteignent pas de manière fiable les niveaux de LCR pour le traitement du pneumocoque. Méningite Il faut envisager d’inclure des cas d’immunodéficience CD T lymphocytaire & lt; / mL, des antécédents connus d’infection à Pseudomonas, une bronchiectasie ou une neutropénie relative ou absolue, une couverture empirique élargie incluant P aeruginosa et d’autres bacilles à Gram négatif. inclure cefta zidime, céfépime, pipéracilline-tazobactam, carbapénème ou ciprofloxacine ou lévofloxacine à forte dose Pour la ceftazidime et la ciprofloxacine, d’autres agents antimicrobiens seraient nécessaires pour assurer une couverture optimale des infections gram-positives. Surveillance et effets indésirables Une réponse clinique, c.-à-d. amélioration générale des études de laboratoire, des résultats physiques et des symptômes respiratoires sont généralement observés – heures après le début du traitement approprié amélioration radiographique pourrait nécessiter plus de temps pour une amélioration démontrableGestion de l’échec du traitement patients infectés par le VIH qui ne répondent pas à un traitement antimicrobien approprié, tel que déterminé par l’absence de réduction de la fièvre, l’incapacité du GB total à retourner vers des signes pulmonaires normaux, persistants ou aggravés, des symptômes ou des anomalies radiographiques, une hypoxémie progressive ou d’autres signes de maladie évolutive, doivent faire l’objet d’une évaluation plus approfondie. recherche d’autres causes infectieuses et non infectieuses de dysfonctionnement pulmonaire Un traitement antimicrobien à spectre élargi peut être nécessaire en attendant des tests diagnostiques supplémentaires. La gestion en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses est recommandée.Prévention de la récurrence La stratégie la plus efficace pour prévenir la pneumonie bactérienne chez les patients infectés par le VIH optimiser l’ART AII Aucun bénéfice bien documenté n’a été déterminé pour la prophylaxie secondaire après un traitement antibiotique pour les infections des voies respiratoires bactériennes. Les adultes et les adolescents qui ont un nombre de lymphocytes T CD de ⩾ cellules / μL doivent recevoir une dose unique de Vaccin antipneumococcique polysaccharidique valide s’ils ne l’ont pas reçu au cours des années précédentes BII L’administration annuelle du vaccin antigrippal pourrait être utile pour prévenir la surinfection pneumococcique des infections respiratoires dues à la grippe BIIAdministration de la chimioprophylaxie antibiotique est destiné aux patients infectés par le VIH qui ont des récurrences fréquentes d’infections respiratoires bactériennes graves doivent être considérés CIII TMP-SMX, administré pour la prophylaxie PCP et clarithromycine ou azithromycine, administrés pour la prophylaxie MAC, sont appropriés pour les organismes sensibles aux médicaments Cependant, la prudence est requise lors de l’utilisation d’antibiotiques uniquement pour prévenir la récurrence d’infections respiratoires bactériennes graves en raison du risque de développement de micro-organismes pharmacorésistants et de toxicité médicamenteuse. Considérations particulières pendant la grossesse Le diagnostic d’infections bactériennes des voies respiratoires chez les femmes enceintes est le même que pour les adultes non enceintes. protection de l’abdomen pendant les procédures radiographiques Les infections des voies respiratoires bactériennes doivent être traitées comme chez l’adulte non-enceinte, avec certaines exceptions. Clarithromycine doit être évitée en raison de l’apparition de malformations congénitales associées à son utilisation chez les souris et les rats. Lorsqu’on observe chez les animaux immatures l’utilisation de quinolones pendant la grossesse, les quinolones ne sont généralement pas recommandées pendant la grossesse et chez les enfants âgés de moins de 10 ans. années Cependant, & gt; Des cas d’utilisation de la ciprofloxacine pendant la grossesse ont été rapportés dans divers registres de grossesse et son utilisation n’a pas été associée à une arthropathie ou à des malformations congénitales après une exposition in utero chez l’humain. Les quinolones peuvent être utilisées pendant la grossesse pour une maladie pharmacorésistante. Le vaccin antigrippal et le vaccin antigrippal disponibles peuvent être administrés pendant la grossesse, et le vaccin antigrippal est recommandé pour toutes les femmes qui seront au deuxième ou troisième trimestre de la grossesse au plus fort de la saison grippale AIII car l’administration de vaccins pourrait être associée à une augmentation transitoire du plasma. Les taux d’ARN du VIH et de vaccination des femmes enceintes sont meilleurs après le début du traitement antirétroviral afin de minimiser les augmentations des taux plasmatiques d’ARN du VIH qui pourraient augmenter le risque de transmission périnatale du VIH

Maladie entérique bactérienne

BIII En fonction de la sensibilité aux antibiotiques, les alternatives aux antibiotiques fluoroquinolones pour Salmonella spp sont les TMP-SMX ou les céphalosporines à spectre élargi, par exemple les BIIIA de ceftriaxone ou de céfotaxime avec des patients non infectés par le VIH, la solution optimale. Le traitement de la campylobactériose chez les personnes infectées par le VIH est mal défini Parmi les patients atteints d’une maladie bénigne, certains cliniciens pourraient choisir de ne pas suivre le traitement si les symptômes persistent pendant plusieurs jours. La résistance aux fluoroquinolones rend le choix de la thérapie particulièrement problématique. L’initiation d’un traitement avec une fluoroquinolone ciprofloxacine ou un macrolide azithromycine, des résultats de tests de sensibilité en attente et un traitement de plusieurs jours est une approche raisonnable BIII Les patients atteints de bactériémie doivent être traités pendant au moins des semaines BIII et un second agent actif peut être un aminoglycoside soyez prudent CIIITherapy pour la shigellose est AIII Le traitement recommandé est avec une fluoroquinolone pendant des jours AIII Les alternatives à ce traitement incluent le TMP-SMX pour les jours ou l’azithromycine pour les jours BIII Cas de Shigella acquis internationalement ont des taux élevés de résistance au TMP-SMX; En conséquence, les personnes infectées par le VIH ont des taux plus élevés d’effets indésirables liés à cet agent. En conséquence, les fluoroquinolones sont préférées en première ligne. Le traitement des patients atteints de bactériémie à Shigella est moins bien défini. Selon la gravité de l’infection, pour prolonger le traitement jusqu’à plusieurs jours, en utilisant les agents décrits précédemment AIIIMonitoring et événements indésirables Les patients doivent être étroitement surveillés pour la réponse au traitement, telle que définie cliniquement par une amélioration des signes et symptômes systémiques et de la résolution de la diarrhée. l’organisme n’est généralement pas requis si une réponse clinique complète a été démontrée, mais doit être envisagée pour ceux qui ne répondent pas cliniquement à un traitement antimicrobien approprié ou lorsque des considérations de santé publique exigent la guérison microbiologique, p. ex. de l’échec du traitement L’échec du traitement est défini par le manque d’impression Ovation des signes cliniques et des symptômes de maladie diarrhéique et de la persistance des organismes dans les selles, le sang ou tout autre liquide ou tissu corporel après la fin du traitement antimicrobien approprié pendant la durée recommandée Certains patients atteints de bactériémie à Salmonella peuvent rester fébriles pendant plusieurs jours malgré un traitement efficace. Par conséquent, une observation attentive est requise pour déterminer l’adéquation de la réponse. Le traitement doit être guidé par un test de sensibilité aux médicaments des isolats récupérés en culture. Une évaluation des autres facteurs pouvant contribuer à l’échec ou la rechute. ex., un abcès non drainé, ou des réactions indésirables aux médicaments qui interfèrent avec l’activité antimicrobienne, devrait être entrepris comme indiqué. Prévention de la récurrence Les personnes infectées par le VIH qui ont la bactérémie à Salmonella devraient recevoir une prophylaxie secondaire à long terme traitement d’entretien chronique pour prévenir les récurrences. ofloxacine, sont généralement les médicaments de choix pour les organismes sensibles BII Traitement suppressif ou d’entretien chronique n’est généralement pas recommandé pour les infections à Campylobacter ou Shigella chez les personnes infectées par le VIH EIII Les contacts familiaux des personnes infectées par le VIH qui ont la salmonellose ou shigellose doivent être évalués. transport asymptomatique persistant de Salmonella ou de Shigella afin de pouvoir instaurer des mesures hygiéniques strictes ou un traitement antimicrobien et de prévenir la transmission récurrente à la personne infectée par le VIH. Considérations particulières durant la grossesse Le diagnostic d’infections entériques bactériennes chez les femmes enceintes est le même que chez les femmes non enceintes Les infections bactériennes entériques doivent être traitées comme chez l’adulte non-enceinte, avec plusieurs facteurs. Une arthropathie ayant été observée chez les animaux immatures avec l’utilisation de quinolones pendant la grossesse, les quinolones ne sont généralement pas recommandées pendant la grossesse et chez les enfants ans Par conséquent, céphalosporines à spectre étendu, TMP-SMX ou azithromycine, en fonction de l’organisme et les résultats des tests de susceptibilité, devrait généralement être considéré comme un traitement de première ligne CIII Cependant, & gt; Des cas d’utilisation de la ciprofloxacine pendant la grossesse ont été signalés dans divers registres de grossesse, et son utilisation n’a pas été associée à une arthropathie ou à des malformations congénitales après une exposition in utero chez l’humain. Les quinolones peuvent être utilisés pendant la grossesse pour les maladies pharmacorésistantes. devrait être informé de la thérapie de sulfa maternel s’il est utilisé à proximité de l’accouchement en raison du risque théorique accru d’hyperbilirubinémie et de kernictère chez le nouveau-né

Bartonellose

n d’autres espèces de Bartonella existent et plusieurs ont été associées à des bactériémies et endocardites, mais aucune n’est plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH Les cas d’angiomatose bacillaire chez les patients infectés par le VIH ont été liés à l’exposition féline. Bartonella quintana, connu sous le nom de Rochalimaea quintana, est associé à l’infestation des poux, cause la fièvre des tranchées , et est de plus en plus fréquent chez les sans-abri et dans des conditions d’assainissement médiocres. L’angiomatose biliaire se manifeste le plus souvent tardivement chez les patients & lt; La Bartonellose est souvent une maladie chronique avec une maladie qui dure pendant des mois ou des années chez la majorité des patients.Clinical manifestationsBartonella espèces ont été associées à des infections impliquant tous les systèmes d’organes, mais la présentation caractéristique est l’angiomatose bacillaire de la peau L’angiomatose bacillaire ressemble au sarcome de Kaposi Les lésions sont souvent papuleuses, rouges, avec des surfaces lisses ou érodées, vasculaires et saignent en cas de traumatisme. Des nodules peuvent être observés dans le tissu sous-cutané et peuvent s’éroder à travers la peau. [Bartonella infection du foie produit une péliose hépatique bacillaire, caractérisée par des masses vasculaires dans le foie ou la rate Bien que les systèmes d’organes isolés pourraient être le principal foyer de la maladie, l’infection résulte de la dissémination hématogène, et les symptômes systémiques de fièvre, sueurs, fatigue, malaise, perte de poids et d’autres symptômes peuvent accompagner les syndromes localisés. Diagnostic confirmé par l’examen histopathologique des échantillons de biopsie tissulaire Les lésions produisent une histopathologie proliférative vasculaire; Les tests sérologiques sont souvent positifs pendant de nombreuses années avant le développement des symptômes, soulignant la chronicité de l’infection ou indiquant une maladie de réactivation dans le système immunitaire. Les cellules sont difficiles à isoler du tissu La croissance nécessite au moins des semaines en% CO Des méthodes de PCR ont été développées pour l’identification et la spéciation de Bartonella mais ne sont disponibles que L’érythromycine et la doxycycline ont été utilisées avec succès pour le traitement de l’angiomatose bacillaire, de la péliose hépatique, de la bactériémie et de l’ostéomyélite et sont considérées comme des traitements de première intention de la bartonellose sur la base de l’expérience rapportée. AII Doxycyline est le traitement de choix pour la bartonellose du système nerveux central AIII La clarithromycine ou l’azithromycine ont été associées à la réponse clinique dans certains cas et sont considérées comme des alternatives de deuxième intention BII, bien que les échecs de traitement ont été rapportés avec les deux médicaments Les bêta-lactamines pénicillines et les céphalosporines de première génération n’ont pas d’activité in vitro appréciable et ne sont pas recommandées pour le traitement de la bartonellose DII Les quinolones ont une activité in vitro et une réponse clinique variables dans les rapports de cas; par conséquent, ils ne sont généralement pas recommandés comme traitement de première intention, mais pourraient être considérés comme des alternatives de deuxième intention. CIIIMestion de l’échec du traitement Chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial, un ou plusieurs traitements de seconde intention devraient être envisagés. AIII Parmi les patients récidivants, un traitement à vie est recommandé. AIIIPrévention de la récidive Une rechute ou une réinfection avec Bartonella a parfois suivi un traitement primaire Bien qu’aucune recommandation ferme ne puisse être faite sur la prophylaxie secondaire, un traitement d’entretien chronique dans ce cadre, une suppression à long terme de l’infection. La grossesse a été associée à une évolution plus sévère et à un risque accru de décès par infection aiguë causée par B bacilliformis chez les patients immunocompétents Aucune donnée n’est disponible sur l’impact potentiel de la grossesse sur les infections à Bartonella. parmi les personnes infectées par le VIH ns De même, les infections à bacilliformis pendant la grossesse peuvent augmenter le risque d’avortement spontané et de mortinatalité et peuvent être transmises au fœtus Aucune donnée n’est disponible sur l’effet d’autres infections à Bartonella sur les issues de grossesse. Le diagnostic des infections à Bartonella chez les femmes enceintes devrait être le même Adultes non gravides Le traitement pendant la grossesse doit être associé à l’érythromycine plutôt qu’aux tétracyclines en raison de l’augmentation de l’hépatotoxicité et de la coloration des dents et des os fœtaux associés à l’utilisation de tétracyclines pendant la grossesse. AIII Les céphalosporines ne sont pas recommandées

Syphilis

osis de neurosyphilis, ces patients devraient recevoir un million d’unités IM de benzathine pénicilline G administrée à intervalles de semaines pendant des semaines BIII Certains spécialistes ont également recommandé une cure de pénicilline G IV ou de pénicilline IM plus probénécide, comme décrit pour le traitement de la neurosyphilis ci-dessus, Si les titres ne répondent pas correctement après le retraitement, répéter l’évaluation ou le retraitement du LCR pourrait ne pas être bénéfique. Les patients atteints de syphilis latente tardive devraient subir un nouvel examen du LCR et être retirés s’ils présentent des signes cliniques ou des symptômes de syphilis, BIII Si l’examen du LCR est compatible avec l’atteinte du système nerveux central, un nouveau traitement doit suivre les recommandations de neurosyphilis AIII; ceux qui n’ont pas de profil indiquant une maladie du SNC devraient recevoir un traitement répété de la benzathine pénicilline, un million d’unités par semaine pendant les semaines BIII, bien que certains spécialistes recommandent de suivre les recommandations sur la neurosyphilis dans ce contexte CIII Un nouveau traitement de la neurosyphilis devrait être envisagé pas de diminution après des mois après la fin du traitement, ou si le CSF-VDRL reste réactif des années après le traitement BIIIPrévention de la récurrence Aucune recommandation n’a été développée indiquant la nécessité d’une prophylaxie secondaire ou d’un traitement antimicrobien prolongé pour la syphilis chez les patients infectés par le VIH. Dans les régions où la prévalence de la syphilis est élevée ou chez les femmes à haut risque, par exemple non-assurés, les femmes vivant dans la pauvreté, les prostituées et les utilisateurs de drogues injectables, les tests doivent être répétés à des semaines de gestation et à la livraison Les femmes qui accouchent d’un enfant mort-né après des semaines de gestation devraient également subir un test de dépistage de la syphilis. Le dépistage de la syphilis devrait également être offert sur les sites offrant des soins épisodiques aux femmes enceintes à risque élevé, y compris les urgences, les prisons et les prisons. Statut sérologique de la syphilis pendant la grossesse Le taux de transmission et les issues indésirables de la syphilis non traitée sont plus élevés avec la syphilis primaire, secondaire et latente précoce pendant la grossesse et diminuent avec l’augmentation de la durée de l’infection par la suite. Le diagnostic doit être le même que chez les adultes non gravides. L’infection simultanée par la syphilis peut augmenter le risque de transmission périnatale du VIH chez le nourrisson, bien qu’un risque accru n’ait pas été systématiquement signalé. la grossesse devrait consister en le même pénis En raison des échecs de traitement signalés après des injections uniques de benzathine pénicilline chez des femmes enceintes non infectées par le VIH , certains spécialistes recommandent une deuxième semaine d’injection après l’injection initiale pour les femmes enceintes non infectées par le VIH. En raison de préoccupations supplémentaires quant à l’efficacité du traitement standard chez les personnes infectées par le VIH, une deuxième semaine d’injection après la première pour les femmes enceintes infectées par le VIH devrait être considérée comme une alternative efficace à la pénicilline. sans danger pour le traitement de la syphilis pendant la grossesse ou pour la prévention de l’infection fœtale Les femmes enceintes ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline doivent être référées pour un test cutané et une désensibilisation et un traitement à la pénicilline AIII L’érythromycine ne guérit pas de manière fiable l’infection foetale; Les données d’efficacité avec l’azithromycine ou la ceftriaxone sont insuffisantes pour justifier une recommandation pour leur utilisation dans ce contexte. La réaction de DIIIA Jarisch-Herxheimer survenant au cours de la seconde moitié de la grossesse pourrait précipiter la prise de tétracyclines pendant la grossesse. travail prématuré ou détresse fœtale On devrait envisager de surveiller le fœtus et la contraction pendant des heures après l’instauration du traitement de la syphilis précoce chez les femmes enceintes ⩾ semaines de gestation, surtout en présence d’échographies anormales révélant une infection fœtale BIII , les femmes devraient être avisées de rechercher une attention obstétricale après le traitement si elles remarquent des contractions ou une diminution des mouvements fœtaux. Des titres sérologiques doivent être réalisés au troisième trimestre et à l’accouchement chez les femmes traitées pour la syphilis pendant la grossesse. pour la réinfection la réponse clinique et en anticorps devrait être appropriée au stade de la maladie, bien que la majorité des femmes accoucheront avant que leur réponse sérologique puisse être évaluée définitivement

Candidose mucocutanée

Bien que les symptômes de la candidose œsophagienne puissent être imités par d’autres agents pathogènes, un essai diagnostique de la thérapie antifongique est souvent approprié avant que l’endoscopie ne soit entreprise pour rechercher d’autres causes d’œsophagite. La candidose vulvovaginale non compliquée est observée en% des infections à VIH. AII: • azoles topiques clotrimazole, butaconazole, miconazole, ticonazole ou terconazole pendant des jours • nystatine topique, unités quotidiennes pendant des jours; • solution buvable d’itraconazole mg deux fois par jour pendant jour ou mg tous les jours pendant des jours; ou • fluconazole par voie orale pour dose. Des épisodes prolongés ou réfractaires à la vaginite compliquée sont observés chez environ% des patients et nécessitent un traitement antimycosique pour & gt; Jours AIIMonitoring et effets indésirables Pour la majorité des patients, la réponse au traitement est rapide, avec une amélioration des signes et symptômes en quelques heures. Les traitements de courte durée entraînent rarement des effets indésirables, bien que les patients puissent présenter des réactions cutanées d’hypersensibilité avec éruption cutanée et prurit. pourrait éprouver des troubles gastro-intestinaux avec un traitement par l’azole par voie orale Les patients traités pendant> jours avec des azoles peuvent présenter une hépatotoxicité Si un traitement prolongé est anticipé & gt; Les échecs thérapeutiques sont généralement définis comme les signes et les symptômes de la candidose oropharyngée ou œsophagienne qui persistent pendant plus de jours de traitement approprié. La candidose oropharyngée réfractaire au fluconazole répond au moins passagèrement à l’itraconazole. solution dans environ les deux tiers des personnes AII Amphotericin B suspension orale mL quatre fois par jour de la suspension mg / mL est parfois efficace chez les patients atteints de candidose oropharyngée qui ne répondent pas à l’itraconazole CIII; toutefois, ce produit n’est pas disponible aux États-Unis. L’amphotéricine B intraveineuse est généralement efficace et peut être utilisée chez les patients réfractaires BII La candidose œsophagienne réfractaire au fluconazole doit être traitée par la caspofungine BIII ou l’amphotéricine B par voie intraveineuse, conventionnelle ou liposomale ou lipidique formulations BIIPrévention de la récidive La majorité des spécialistes du VIH ne recommande pas la prophylaxie secondaire en traitement d’entretien chronique des candidoses oropharyngées ou vulvovaginales récidivantes en raison de l’efficacité du traitement des maladies aiguës, de la faible mortalité associée à la candidose muqueuse, du potentiel de développement des organismes Candida résistants, la possibilité d’interactions médicamenteuses et le coût de la prophylaxie DIII Cependant, si des récidives sont fréquentes ou sévères, un traitement par voie orale azole, fluconazole CI ou itraconazole en solution CI ou pour candidose vulvovaginale récidivante, une prophylaxie quotidienne avec un azole topique [CII] doit être envisagée Autre fait Les facteurs influençant les choix liés à une telle thérapie comprennent l’impact des récurrences sur le bien-être et la qualité de vie du patient, le besoin de prophylaxie pour d’autres infections fongiques, le coût, les toxicités, les interactions médicamenteuses, l’état nutritionnel et le potentiel d’induire autres champignons Utilisation prolongée d’azoles absorbés par voie systémique, en particulier chez les patients ayant un faible nombre de lymphocytes T CD, c’est-à-dire & lt; les cellules / μL augmentent le risque de développer une résistance aux azoles Les adultes ou les adolescents ayant des antécédents d’un ou plusieurs épisodes de candidose oesophagienne documentée doivent être considérés comme candidats à la prophylaxie secondaire. Fluconazole – mg par jour est approprié BI Cependant, la résistance azole potentielle doit être considérée Considérations particulières pendant la grossesse La grossesse augmente le risque de colonisation vaginale avec les espèces Candida Le diagnostic de candidose oropharyngée, œsophagienne et vulvo-vaginale est le même que chez les adultes non-enceintes. Le fluconazole est tératogène à fortes doses chez les animaux Chez les humains, quatre cas Des effets tératogènes n’ont pas été décrits chez les animaux à des doses similaires à celles utilisées chez l’homme, et les anomalies ne sont pas semblent augmenter chez les nourrissons nés de femmes L’Itraconazole est tératogène chez le rat et la souris, à savoir des anomalies squelettiques, l’encéphalocèle et la macroglossie à doses élevées Similaire au fluconazole, aucune augmentation des anomalies n’a été observée chez les femmes exposées au traitement. Les infections à Candida œsophagiennes invasives ou réfractaires doivent être traitées de la même manière que chez les femmes non enceintes, à l’exception de l’amphotéricine B qui devrait être substituée au fluconazole ou à l’itraconazole si elle est indiquée au premier trimestre si une efficacité similaire est attendue [ ] BIII

Cryptococcose

Une réduction de la pression d’ouverture entraîne une réduction de la mortalité et de la morbidité associées à l’œdème cérébral. L’acétazolamide n’a pas de rôle pour réduire la pression intracrânienne. DIIIMonitoring et effets indésirables Une ponction lombaire répétée pour assurer la clairance de l’organisme n’est pas nécessaire chez les personnes atteintes de méningite cryptococcique. et amélioration des signes cliniques et des symptômes après l’initiation du traitement Si de nouveaux symptômes ou des signes cliniques apparaissent après des semaines de traitement, une nouvelle ponction lombaire doit être réalisée.L’antigène cryptococcique sérum n’est pas utile en traitement car les changements de titre ne sont pas corrélés avec la réponse clinique. la mesure de l’antigène cryptococcique du LCR pourrait être plus utile mais nécessiterait des ponctions lombaires répétées et n’est pas systématiquement recommandée pour le suivi de la réponse. Les patients traités par l’amphotéricine B devraient être surveillés pour une néphrotoxicité dose-dépendante et des perturbations électrolytiques. effets secondaires liés à la perfusion, p. ex. fièvre, frissons, acidose tubulaire rénale, hypokaliémie, hypotension orthostatique, tachycardie, nausées, maux de tête, vomissements, anémie, anorexie et phlébite pourraient être atténués par un traitement préalable par l’acétaminophène, la diphénhydramine ou les corticostéroïdes. administré environ minutes avant la perfusion. CIII Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B sont moins toxiques. Chez les patients azotés recevant de la flucytosine, les taux sanguins doivent être surveillés pour prévenir la suppression de la moelle osseuse et la toxicité gastro-intestinale; les heures sériques maximales après une dose orale doivent être & lt; Les personnes traitées par fluconazole doivent être surveillées pour leur hépatotoxicité, bien que cette toxicité soit rare. La défaillance du traitement est définie comme une détérioration clinique malgré un traitement approprié, en supposant qu’une pression intracrânienne accrue est traitée comme décrit précédemment, l’absence d’amélioration des signes et Symptômes après des semaines de traitement approprié, ou rechute après une réponse clinique initiale Une ponction lombaire répétée doit être effectuée si un shunt n’est pas déjà en place pour vérifier si la pression intracrânienne a augmenté ou non Bien que la résistance au fluconazole ait été rapportée avec les néoformans Les tests de susceptibilité ne sont pas systématiquement recommandés, et les techniques de sensibilité n’ont pas été standardisées à cette fin. Le traitement optimal pour les personnes insuffisamment traitées n’est pas connu Les patients qui ont échoué au fluconazole doivent être traités avec de l’amphotéricine B avec ou sans flucytosine. BIII À la différence de la caspofungine, le voriconazole a une activité contre Cryptococcus spp in vitro et pourrait constituer une alternative. Prévention de la récidive Les patients qui ont terminé le traitement initial contre la cryptococcose devraient administrer un traitement suppressif à vie, par exemple, prophylaxie secondaire ou traitement d’entretien chronique AI, sauf si la reconstitution immunitaire est due à l’ART Le fluconazole AI est supérieur à l’itraconazole BI pour prévenir les rechutes de cryptococcose et est le médicament préféré à faible risque de récidive de la cryptococcose lorsqu’ils ont terminé avec succès un traitement initial, restent asymptomatiques en ce qui concerne les signes et symptômes de la cryptococcose, et ont une augmentation soutenue, soit ⩾ mois de leur nombre de lymphocytes CD T à> cellules / μL après ART Les chiffres de ces patients wh o ont été évalués restent limités Sur la base de ces observations et inférence à partir de données plus étendues concernant la sécurité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour d’autres infections opportunistes au cours de la maladie avancée du VIH, l’arrêt du traitement d’entretien chronique chez ces patients est une considération raisonnable. effectuer une ponction lombaire pour déterminer si le liquide céphalorachidien est négatif à la culture et négatif à l’antigène avant d’arrêter le traitement, même si les patients sont asymptomatiques; d’autres spécialistes ne croient pas que cela est nécessaire. Le traitement d’entretien doit être repris si le nombre de lymphocytes T CD diminue à & lt; – cellules / μL Considérations particulières pendant la grossesse Le diagnostic et le traitement de la cryptococcose chez les femmes enceintes infectées par le VIH sont les mêmes L’amphotéricine B, le fluconazole et l’itraconazole sont les mêmes que ceux utilisés pour les candidoses cutanéo-muqueuses et invasives, l’amphotéricine B devrait être utilisée au cours du premier trimestre pour éviter le risque de tératogénicité avec le fluconazole ou l’itraconazole. La fluconosine est tératogène chez le rat. doses élevées, mais pas à des doses similaires à l’exposition humaine Aucun rapport n’existe sur son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse chez l’homme. La flucytosine peut être métabolisée en -fluoruracile. Elle ne doit être utilisée pendant la grossesse que si elle est clairement indiquée.

Histoplasmose

Les symptômes et les signes peuvent être limités aux voies respiratoires pour les lymphocytes T CD plus élevés et l’histoplasmose pulmonaire localisée. Le syndrome de choc septique survient chez <% des patients: le SNC présente des manifestations gastro-intestinales et cutanées dans% des cas Diagnostic de l'antigène Histoplasma dans le sang ou l'urine est une méthode sensible pour le diagnostic rapide de l'histoplasmose disséminée mais insensible à l'infection pulmonaire L'antigène est détecté dans l'urine de% et le sérum de% des patients avec histoplasmose disséminée [ ] et pourrait être présent dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou le liquide céphalo-rachidien de patients atteints d'une atteinte pulmonaire ou méningée. Une coloration fongique des frottis sanguins ou des tissus pourrait également fournir un diagnostic rapide, mais la sensibilité est <% H capsulatum isolée du sang, de la moelle osseuse, sécrétions respiratoires ou des lésions localisées dans% des cas, mais l'isolement peut prendre des semaines -, les tests sérologiques sont posi Le diagnostic de la méningite pose des difficultés supplémentaires. Les colorations fongiques sont généralement négatives, et les cultures de LCR ne sont positives que dans la moitié des cas Les anticorps anti-histoplasmose ou anti-Histoplasma peuvent être utilisés dans environ deux tiers des cas. Chez certains patients, aucun de ces tests n'est positif, et un diagnostic de présomption de méningite à Histoplasma pourrait être approprié si le patient a présenté une histoplasmose disséminée et que les résultats d'une infection du SNC ne sont pas expliqués par une autre cause. avec une histoplasmose disséminée sévère qui répond à un ou plusieurs critères sélectionnés température> ° F [° C], tension artérielle systolique & lt; mm Hg, pO & lt; torr, perte de poids & gt;%, score de performance de Karnofsky & lt ;, hémoglobine & lt; g / dL, nombre de neutrophiles & lt; cellules / μL, nombre de plaquettes & lt ;, cellules / μL, aspartate aminotransférase & gt; fois normale, bilirubine ou créatinine & gt; fois normal, albumine & lt; g / dL, coagulopathie, présence d’un autre dysfonctionnement du système organique, ou méningite confirmée doit être traitée par l’amphotéricine B intraveineuse, soit la formulation désoxycholate ou amphotéricine B liposomale, pour les premiers jours jusqu’à ce qu’ils améliorent cliniquement AI Dans une clinique clinique randomisée l’essai, l’amphotéricine B liposomale était plus efficace que la formulation standard de désoxycholate , induisant une réponse plus rapide et plus complète, diminuant la mortalité et réduisant la toxicité. BI intraveineuse itraconazole mg / jour après une ne peut pas tolérer l’amphotéricine B BIPIPENTS réagissant bien après la fin du traitement initial par l’amphotéricine B pourrait être remplacé par un traitement oral avec des capsules d’itraconazole pour compléter des semaines de traitement et ensuite être soumis à un traitement d’entretien AII Itraconazole solution serait logique à utiliser, mais pas essais cliniques documentent l’efficacité et la tolérabilité dans ce contexte Fluconazole mg par jour est moins e L’amphotéricine B doit être poursuivie pendant – des semaines suivies d’un traitement d’entretien. AII Le fluconazole a été recommandé auparavant chez les personnes non infectées par le VIH et souffrant de méningite. après l’amphotéricine B; cependant, en raison des données documentant l’efficacité de l’itraconazole chez les personnes infectées par le VIH et l’histoplasmose non-méningée, l’itraconazole doit être utilisé dans ce contexte. AII Chez les personnes atteintes d’une maladie bénigne, l’utilisation d’itraconazole est recommandée pendant plusieurs semaines. patient infecté avec une immunité intacte, comme indiqué par un compte de lymphocytes CD T & gt; Les patients qui terminent le traitement initial contre l’histoplasmose doivent recevoir un traitement suppressif à vie, c’est-à-dire une prophylaxie secondaire ou un traitement d’entretien mg d’itraconazole deux fois par jour AI Certains spécialistes recommandent que les concentrations sériques d’itraconazole soient d’au moins μg / mL ou libres plus métabolites hydroxylés de μg / mL. Le métabolite a aussi une activité antifongique. Les patients pourraient présenter un faible risque de récidive systémique. mycose lorsque leur nombre de lymphocytes T CD augmente à & gt; cellules / μL en réponse au traitement antirétroviral, le nombre de patients évalués est insuffisant pour justifier une recommandation d’arrêt de la prophylaxie secondaire dans ce contexte. Considérations particulières pendant la grossesse Le traitement est le même que pour les adultes non enceintes. Le fluconazole est tératogène à fortes doses et l’itraconazole est tératogène à fortes doses chez les rats et les souris, comme avec d’autres infections fongiques invasives, l’amphotéricine B devrait être substituée à l’itraconazole ou au fluconazole si indiqué au premier trimestre BIII

Coccidioïdomycose

Epidémiologie La coccidioïdomycose est causée par Coccidioides immitis et survient principalement dans le sud-ouest des États-Unis où la maladie est endémique. Cependant, des cas sporadiques peuvent être diagnostiqués dans des régions où la maladie n’est pas endémique à la suite de la réactivation d’une infection antérieure. était de% -% à l’époque pré-ART Un risque accru est associé à une exposition étendue à un sol perturbé. Une pneumonie localisée et une infection disséminée sont habituellement observées chez les personnes ayant un compte de lymphocytes CD T & lt; La maladie disséminée est associée à une lymphadénopathie généralisée, à des nodules cutanés ou à des ulcères cutanés, à une péritonite, à des anomalies hépatiques, et à des anomalies congénitales. La maladie disséminée est associée à une lymphadénopathie généralisée. atteinte osseuse et articulaire La méningite localisée entraîne des symptômes de léthargie, de fièvre, de céphalée, de nausées ou de vomissements ou de confusion chez environ% des patients. Chez les patients méningés, l’analyse du liquide céphalo-rachidien révèle une pléocytose lymphocytaire. Le diagnostic de coccidioïdomycose est confirmé par la culture de l’organisme à partir de spécimens cliniques ou par la démonstration de la sphérule typique sur l’examen histopathologique du tissu impliqué. Les hémocultures sont positives chez une minorité de patients C sérite immitis est fréquemment positif chez les patients infectés par le VIH atteints de coccidioïdomycose et est utile pour le diagnostic sérologie de fixation du complément IgG est généralement positive dans le LCR en cas de méningite coccidioïdale Recommandations thérapeutiques Pour la maladie pulmonaire non disséminée ou disséminée, l’amphotéricine B est la thérapie initiale préférée AII les formulations lipidiques de l’amphotéricine B sont limitées de telle sorte que des recommandations posologiques appropriées ne peuvent être faites. La thérapie avec l’amphotéricine B doit se poursuivre jusqu’à ce qu’une amélioration clinique soit observée, habituellement après l’administration de – mg. Certains spécialistes utiliseraient un antifongique azole concurremment avec l’amphotère. dans B BIII Le fluconazole ou l’itraconazole pourraient être des alternatives appropriées pour les patients avec une maladie bénigne La méningite BIIICoccidioïde doit être traitée avec du fluconazole, qui a été rapporté comme efficace chez environ% des patients atteints de méningite C immitis AII Traitement des patients méningés L’amphotéricine B intrathécale est l’alternative la plus acceptée, mais elle est toxique. CIIIPrevention de la récidive Les patients qui terminent le traitement initial de la coccidioïdomycose doivent recevoir une thérapie suppressive à vie, soit une prophylaxie secondaire ou un traitement d’entretien chronique utilisant soit deux fois par jour le fluconazole ou deux fois par itraconazole. AII quotidien Bien que les patients pourraient être à faible risque de récidive de mycose systémique lorsque leur nombre de lymphocytes T CD augmente à & gt; cellules / μL en réponse au traitement antirétroviral, le nombre de patients évalués est insuffisant pour justifier une recommandation d’arrêt de la prophylaxie secondaire dans ce contexte. Considérations particulières pendant la grossesseLes infections à coccidioides semblent plus susceptibles de se disséminer chez les femmes non infectées par le VIH le risque augmente avec l’augmentation de l’âge gestationnel Ce risque accru pourrait être lié à l’effet agoniste de l’œstradiol et de la progestérone, tous deux présents à des taux élevés pendant la grossesse, sur la croissance de C immitis les femmes enceintes n’ont pas été évaluées Les infections fongiques invasives doivent être traitées de la même manière que chez les femmes non enceintes, sauf que l’amphotéricine B est l’agent de choix pendant le premier trimestre en raison des risques tératogènes potentiels des azoles si l’efficacité est attendue. être supérieur ou similaire à celui des azoles BIII

Aspergillose

Épidémiologie L’aspergillose, le plus souvent causée par Aspergillus fumigatus mais occasionnellement par d’autres espèces d’Aspergillus, était plus fréquente avant l’apparition d’un TARV puissant chez les patients VIH-positifs Les facteurs de risque spécifiques incluent: neutropénie, faible nombre de lymphocytes T CD, corticothérapie. exposition à un traitement antibactérien à large spectre et à une pneumonie antérieure ou à une autre maladie pulmonaire sous-jacente Les patients chez qui l’aspergillose associée au VIH a été diagnostiquée ont typiquement un nombre extrêmement faible de lymphocytes T CD, c’est-à-dire & lt; cellules / μL, une histoire d’autres infections opportunistes définissant le SIDA, et ne reçoivent pas de manifestations cliniques ARTC Deux syndromes majeurs ont été décrits chez des patients atteints du SIDA: maladie respiratoire soit trachéite pseudomembraneuse semi-invasive ou pneumonite invasive et infection du SNC survenant en fébrile. syndrome de méningoencéphalite diffuse avec infarctus vasculaire comme caractéristique centrale basée sur la prédilection des organismes Aspergillus pour envahir les parois des vaisseaux sanguins La trachéite pseudomembraneuse semi-invasive est associée à de la fièvre, toux, dyspnée, stridor ou respiration sifflante causée par une constriction des voies respiratoires L’examen endoscopique met en évidence une adhérence pseudomembranaire confluente et exsudative sur la paroi trachéale. La pneumonie invasive se produit avec fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie et hypoxémie; une radiographie thoracique démontre une pneumonie interstitielle diffuse ou un infiltrat dense localisé en forme de coin représentant un infarctus pulmonaire, lié à la prédilection des organismes pour l’invasion de l’endothélium vasculaire. Diagnostic définitif nécessitant la présence de signes cliniques et de symptômes pertinents et la démonstration histopathologique des organismes dans les échantillons de biopsie prélevés sur des sites impliqués ou à partir d’un site supposé être stérile, par exemple foie ou cerveau. Un diagnostic présomptif de maladie respiratoire peut être posé en l’absence de biopsie tissulaire si des échantillons d’Aspergillus sont prélevés sur un échantillon respiratoire. Le sérodiagnostic est déconseillé Recommandations thérapeutiques Le traitement recommandé pour l’aspergillose invasive est le voriconazole. L’amphotéricine B, qu’elle soit classique ou lipidique, à des doses équivalentes à mg / kg par jour d’amphotéricine B standard est un régime alternatif AIII Le voriconazole n’a pas été étudié chez cette population de patients. La caspofungine est approuvée chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne s’améliorent pas avec un traitement standard; toutefois, il n’a pas été étudié chez cette population de patients Surveillance et événements indésirables Les effets indésirables liés à l’amphotéricine B doivent être surveillés. Une obstruction des voies respiratoires peut résulter d’une formation extensive de pseudomembrane chez les patients trachéites. L’infarctus pulmonaire et la pneumonie interstitielle progressive peuvent entraîner une insuffisance respiratoire. échec Le pronostic global est mauvais chez les patients présentant une immunosuppression avancée et en l’absence de traitement antirétroviral efficace. L’échec thérapeutique est généralement défini comme l’absence de réponse au traitement initial ou la progression des signes cliniques et des symptômes malgré une thérapie appropriée. échec du traitement Si l’amphotéricine B était initialement utilisée, une substitution par le voriconazole pourrait être envisagée; l’approche alternative serait rationnelle pour ceux qui ont commencé le traitement par voriconazole BIIIPrévention de la récidive Aucune donnée n’est disponible pour fonder une recommandation pour ou contre la maintenance chronique ou la thérapie suppressive parmi ceux qui ont terminé avec succès un traitement initial. infections fongiques invasives, l’aspergillose doit être traitée de la même manière que chez l’adulte non gravide, sauf que l’amphotéricine B est l’agent préféré du premier trimestre en raison des risques tératogènes potentiels pour les azolés, si l’efficacité est attendue supérieure ou similaire à celle des azoles BIII

Maladie de cytomégalovirus

Cependant, le remplacement de l’implant ganciclovir à la fin du mois pourrait ne pas être nécessaire chez les patients dont la récupération immunitaire est prolongée. Si l’implant ganciclovir est utilisé, il doit être associé au valganciclovir par voie orale jusqu’à guérison immunitaire. Le traitement d’entretien BIIIChronic n’est pas systématiquement recommandé pour les maladies gastro-intestinales. être envisagé si des rechutes surviennent BII Un rôle pour le traitement d’entretien de la pneumonie à CMV n’a pas été établi. CIIIDun traitement d’entretien chronique en prophylaxie secondaire doit être envisagé chez les patients présentant une augmentation de ⩾ mois du nombre de lymphocytes T CD à> cellules / μL en réponse à ART BII Ces décisions devraient être prises en consultation avec un ophtalmologiste et devraient tenir compte de facteurs tels que l’ampleur et la durée de l’augmentation des lymphocytes T CD, la localisation anatomique des lésions rétiniennes, la vision dans l’œil controlatéral et la faisabilité surveillance ophtalmologique BII Tous les patients qui ont eu Le traitement d’entretien du CMV interrompu doit continuer à subir une surveillance ophtalmologique régulière pour la détection précoce de la rechute du CMV et pour la récupération immunitaire vitrite / uvéite. Une rétinite à CMV survient chez les patients dont les traitements anti-CMV ont été interrompus et dont le nombre de lymphocytes T diminue. ; cells / μL Par conséquent, la réinstauration de la prophylaxie secondaire doit se produire lorsque le nombre de lymphocytes T CD a diminué à <%> cellules / μL AIII La rechute a été rapportée chez les patients dont les numérations lymphocytaires T CD sont & gt; En raison de la possibilité de rechute rapide de la rétinite lorsque le nombre de lymphocytes T CD diminue et de la possibilité d’un déclin rapide du nombre de lymphocytes T CD avec interruption du TARV, les patients immunodéprimés ne recevant pas de traitement d’entretien du CMV devraient Les indications diagnostiques chez les femmes enceintes sont les mêmes que pour les femmes non enceintes. Les indications pour le traitement de l’infection à CMV pendant la grossesse sont les mêmes que pour les adultes non infectés par le VIH AIII Pour la maladie rétinienne, l’utilisation de Si possible, limiter l’exposition du fœtus aux antiviraux administrés par voie systémique. CIII Une surveillance ophtalmologique étroite doit être maintenue et un traitement systémique doit être ajouté après l’accouchement. Le ganciclovir est embryotoxique chez les lapins et les souris et doit être administré par voie intraveineuse. teratoge c.-à-d. fente palatine, anophtalmie, rein aplasique et pancréas, et hydrocéphalie chez les lapins Utilisation sûre chez les femmes enceintes après transplantation d’organes Sur la base de données très limitées et de la toxicité de pesée des différents médicaments, ganciclovir est le traitement de choix pendant la grossesse BIII Aucune expérience n’a été rapportée avec l’utilisation du valganciclovir chez la femme enceinte. Les préoccupations devraient être les mêmes qu’avec le ganciclovir. Le fœtus doit être surveillé par le comptage des mouvements fœtaux au troisième trimestre et par échographie périodique après Foscarnet est associé à une augmentation des anomalies squelettiques ou des variantes chez le rat et le lapin Aucune expérience d’utilisation au début de la grossesse humaine n’a été rapportée Un seul cas d’utilisation au cours du troisième trimestre décrivait la normalité résultat infantile Parce que la toxicité primaire est rénale, la surveillance des volumes de liquide amniotique par échographie Le cidofovir est embryotoxique et tératogène, c’est-à-dire méningomyélocèle et anomalies squelettiques chez le rat et le lapin. Aucune expérience de grossesse chez l’homme n’a été rapportée. Rarement, échographie chez le fœtus, calcifications cérébrales, abdominale et hépatique calcifications, hydrops, microcéphalie, ventriculomégalie, ascite et intestin fœtal échogénique pourraient indiquer la possibilité d’une infection in utéro CMV chez les femmes enceintes atteintes d’une maladie des CMV Dans ce cas, la prise en compte des tests invasifs, comme l’amniocentèse et le prélèvement ombilical fœtal doit être individualisé sur la base des antécédents cliniques et des résultats sérologiques, de l’âge gestationnel, du risque potentiel de transmission du VIH et de la préférence maternelle. Il est recommandé de se référer à un spécialiste en médecine maternelle et fœtale pour évaluation, conseil et autres tests potentiels. femmes non infectées, transmission du CMV de la mère à l’inf Cependant, une infection symptomatique chez le nouveau-né est habituellement associée à une infection primaire par le CMV chez la mère pendant la grossesse, et parce que plus de% des femmes enceintes infectées par le VIH sont positives au CMV dans la majorité des études, le risque de l’infection symptomatique chez le fœtus est faible Par conséquent, le traitement de l’infection maternelle par le CMV, s’il est asymptomatique, pendant la grossesse uniquement pour prévenir l’infection du nourrisson n’est pas indiqué. DIII

Maladie du virus de l’herpès simplex

Les prélèvements d’une lésion fraîche peuvent être soumis au laboratoire de virologie diagnostique pour la culture virale ou la détection d’antigènes du VHS et, le cas échéant, des tests de sensibilité antivirale. Recommandations de traitement Les lésions orolabiales peuvent être traitées par le famciclovir, le valacyclovir ou l’acyclovir par voie orale. Les patients atteints d’HSV mucocutanée sévère sont traités initialement par l’acyclovir intraveineux AII Les patients peuvent être traités par voie orale après le début de la régression des lésions. La thérapie doit être poursuivie jusqu’à guérison complète des lésions. Le VHS génital initial ou récurrent doit être traité par famciclovir oral. , valacyclovir, ou acyclovir pendant – jours AII Trifluridine est le traitement de choix pour la kératite herpétique, une goutte sur la cornée toutes les heures, ne pas dépasser les gouttes / jour; AII Intraveineuse acyclovir, mg / kg de poids corporel toutes les heures pendant – jours, est requise pour l’encéphalite à HSV AII La kératite et l’encéphalite doivent être traitées en consultation avec un expert. Surveillance et effets indésirables Famciclovir, le valacyclovir et l’acyclovir Rarement, les patients recevant des doses plus élevées de valacyclovir, de famciclovir ou d’acyclovir peuvent présenter une dysfonction rénale. Chez les patients recevant de fortes doses d’acyclovir IV, la surveillance de la fonction rénale est recommandée au début du traitement et une fois ou deux fois par semaine pendant la durée du traitement, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal sous-jacent ou recevant un traitement prolongé. Un purpura thrombocytopénique thrombotique / syndrome hémolytique et urémique entraînant la mort a été rapporté chez des patients infectés par le VIH traités par valacyclovir g à forte dose par jour. pas été signalé aux doses utilisées pour le traitement du VHS parmi les Les échecs thérapeutiques liés à la résistance aux médicaments antiviraux doivent être soupçonnés si les lésions n’indiquent pas de signes de résolution dans les jours suivant l’instauration du traitement. Parmi les patients immunodéprimés soupçonnés d’être atteints de HSV résistant à l’acyclovir, une culture de lésion Le traitement de choix pour le VHS résistant à l’acyclovir est le foscarnet IV AI La trifluridine topique ou le cidofovir ont également été utilisés avec succès pour traiter les lésions sur les surfaces externes, bien que l’antibiogramme soit efficace. Prévention des récidives Une thérapie chronique avec acyclovir n’est pas nécessaire après la résorption des lésions Cependant, les personnes qui ont des récidives fréquentes ou sévères peuvent recevoir un traitement suppressif quotidien avec acyclovir oral, famciclovir oral, ou valacyclovir oral AI intraveineux foscarnet ou cidofovir peut être utilisé pour traiter l’infection n causée par des isolats résistants à l’acyclovir du VHS, qui sont habituellement résistants au ganciclovir Considérations spéciales sur l’immunodéficience acquise pendant la grossesse Le diagnostic des infections cutanéo-muqueuses et viscérales est le même pendant la grossesse que chez les adultes non gravides Traitement des infections cutanéo-muqueuses viscérales ou symptomatiques. ou récurrences sévères devraient être offertes pendant la grossesse comme ils le seraient pour les femmes non infectées par le VIH AIII Acyclovir est le médicament antiviral avec l’expérience la plus rapportée pendant la grossesse et semble être sûr Acyclovir est le premier choix pour le traitement des infections à VHS pendant la grossesse Le valacyclovir est un promédicament de l’acyclovir L’utilisation de ce médicament pendant la grossesse est limitée Le famciclovir n’est pas tératogène dans les études animales, mais son utilisation chez la femme enceinte est limitée. En raison de sa tératogénicité et de sa toxicité potentielles, le foscarnet devrait être réservé aux ou les infections viscérales HSV qui ont fa Il existe un risque supplémentaire de transmission au fœtus et au nouveau-né. Le taux de transmission au fœtus et au nouveau-né chez les femmes enceintes infectées par le VIH et co-infectées par le HSV est faible. Des cas de transmission in utero avec infection primaire pendant la grossesse chez des femmes non infectées par le VIH ont été rapportés, le risque prédominant, quelle que soit la co-infection VIH, provient des excrétions génitales maternelles à l’accouchement. L’accouchement césarien est recommandé pour les femmes prodrome ou HSV visible lésions biliaires au début du travail BIIIL’acyclovir en fin de grossesse supprime les poussées d’herpès génital et l’excrétion en fin de grossesse chez les femmes VIH-séronégatives et pourrait réduire la nécessité d’un accouchement par césarienne pour le VHS récurrent . la stratégie n’a pas été évaluée chez les femmes infectées par le VIH, qui sont plus susceptibles d’avoir des anticorps contre le VHS et d’avoir les deux symptômes tique et réactivation asymptomatique du VHS génital Par conséquent, l’utilisation de l’acyclovir uniquement pour réduire le besoin de césarienne chez les femmes infectées par le VIH n’est pas recommandée. DIII

Maladie du virus de la varicelle et du zona

Les lésions évoluent sur une période d’une journée à travers les stades maculaire, papulaire, vésiculaire, pustuleux et de la croûte. Chez les hôtes profondément immunodéprimés, les vésicules peuvent persister pendant des semaines et se combiner pour former de grandes lésions ressemblant à un burnVZV a été associé à une myélite transverse, une encéphalite et un AVC vasculitique chez des personnes non infectées par le VIH Des rapports anecdotiques de ces syndromes existent chez des patients infectés par le VIH. base de l’apparition des lésions caractéristiques Lorsque les lésions sont atypiques ou le diagnostic incertain, des prélèvements d’une lésion fraîche ou d’un échantillon de tissu biopsié peuvent être soumis à une culture virale ou à une détection antigénique, bien que le rendement de culture soit faible. pour le zona dermatomal localisé est famciclovir ou vala jours de ciclovir AII Si les lésions cutanées sont étendues ou si des signes cliniques d’atteinte viscérale sont observés, l’acyclovir intraveineux doit être initié et poursuivi jusqu’à ce que les lésions cutanées et la maladie viscérale se résolvent clairement AII en raison de ses effets immunosuppresseurs et de l’absence de données. La nécrose rétinienne externe progressive est rapidement progressive et entraîne une perte profonde de la vision. En raison de la rapidité de la progression de la maladie, le traitement recommandé est l’acyclovir intraveineux à forte dose. en association avec le foscarnet AIII La nécrose rétinienne aiguë répond typiquement à l’acyclovir IV, suivi par le valacyclovir oral CIII Une photocoagulation rétinienne au laser concomitante peut être nécessaire pour prévenir les détachements rétiniens. L’acyclovir intraveineux est le traitement initial recommandé pour les adultes immunodéprimés et adolescents. ts avec la varicelle AIII Le passage au traitement oral par le valacyclovir ou le famciclovir après défection du patient si aucun signe d’atteinte viscérale n’existe peut être autorisé AII L’acyclovir oral est le traitement recommandé en mg / kg de poids corporel jusqu’à une dose maximale de mg quatre fois par jour, mais le valacyclovir ou le famciclovir seraient des alternatives raisonnables. BIIMonitoring et effets indésirables Les recommandations sont les mêmes que pour le HSVGestion de l’échec thérapeutique. Un échec thérapeutique doit être suspecté si les lésions n’indiquent pas de signes de résolution dans les s’ils évoluent vers un aspect verruqueux. Une culture lésionnelle doit être obtenue et si le virus est isolé, des tests de sensibilité sont effectués pour confirmer la résistance aux antiviraux et pour soutenir le besoin de traitement intraveineux. Chez les patients présentant des infections à VZV suspectées ou avérées. foscarnet intraveineux est la thérapie alternative recommandée AIPrevention de la récidive Aucun médicament n’a été prouvé pour prévenir la récidive des zona chez les personnes infectées par le VIH. Considérations spéciales pendant la grossesse Diagnostic du zona et de la varicelle pendant la grossesse: identique à celui des adultes non enceintes. Les femmes infectées par le VIH Le traitement par valacyclovir oral est le traitement privilégié des femmes enceintes infectées par le VIH qui souffrent de varicelle pendant la grossesse BI L’acyclovir intraveineux doit être administré si la thérapie parentérale est indiquée comme chez les adultes non gravides atteints de varicelle. de la pneumonite ou d’autres manifestations systémiques et hospitalisé pour l’observation et l’administration potentielle d’acyclovir intraveineux pour tout symptôme respiratoire ou signe de maladie grave. Les femmes VIH-séronégatives avec une infection primaire au VZV, la varicelle durant la grossesse ont un risque de transmission de varicelle congénitale. Le risque augmente à% avec l’infection à – semaines, et est négligeable après des semaines Des risques spécifiques chez les femmes infectées par le VIH avec une infection primaire au VZV pendant la grossesse n’ont pas été signalés. le VZV primaire pendant la première moitié de la grossesse devrait être conseillé sur les risques et une surveillance ultrasonore détaillée pour les résultats révélateurs du syndrome de la varicelle congénitale fœtale Fourniture d’immunoglobulines anti-varicelle-zona VZIG ne modifie pas le risque de syndrome de varicelle congénitale chez les femmes enceintes avec infection primaire active au VZV Les nourrissons nés de femmes ayant contracté la varicelle des jours précédant l’accouchement devraient recevoir VZIG pour réduire la gravité et la mortalité des infections néonatales acquises pendant la virémie maternelle AII Le prestataire de soins maternels doit aviser le médecin du nourrisson. fournisseur immédiatement de l’apparition de la varicelle maternelle pendant le péripartum période

Herpèsvirus humain – Maladie

ymphome et maladie de Castleman multicentrique La pathogenèse précise n’est pas claire même si la séroconversion en HHV précède le développement de ces tumeurs Les patients qui sont séropositifs pour le HHV et qui ont l’ADN HHV dans leur sang périphérique ont un risque fortement accru de neuf fois pour Kaposi. sarcome comparé aux hommes séropositifs pour le HHV sans ADN HHV dans le sang L’incidence globale du sarcome de Kaposi était aussi élevée que% chez les patients atteints du SIDA avant l’avènement du TAR efficace. Cependant, avant même l’utilisation généralisée du TAR, l’incidence a diminué, que certains spécialistes attribuent à l’utilisation du ganciclovir, du foscarnet et du cidofovir pour le traitement aigu et d’entretien de la maladie à CMV d’après des données démontrant que ces agents inhibent la réplication de HHV- in vitro. Des études indiquent que les patients recevaient du ganciclovir ou foscarnet mais pas acyclovir ont un taux réduit pour développer le sarcome de Kaposi [, -] et la régression de la lésion après ganciclov Des rapports anecdotiques existent sur la régression des lésions chez les patients traités avec un traitement antirétroviral puissant, et malgré l’absence d’études épidémiologiques précises, l’incidence du sarcome de Kaposi a considérablement diminué après l’introduction des inhibiteurs de la protéase. ART Le lymphome d’épanchement primaire et la maladie de Castleman multicentrique demeurent rares Le sarcome de Kaposi, le lymphome d’épanchement primaire et la maladie de Castleman multicentrique sont décrits le plus fréquemment parmi les personnes infectées par le VIH avec des numérations lymphocytaires CD T immunosuppressives plus avancées de & lt; Cellules / μL, bien qu’elles puissent survenir à n’importe quel lymphocyte T CD Manifestations cliniques Comme les principales manifestations cliniques de l’infection par le HHV sont des maladies néoplasiques, les recommandations de diagnostic et de traitement pour ces entités dépassent la portée de ce rapport. Le dosage du HHV dans le sang périphérique par PCR est utile pour le diagnostic de la maladie de Castleman multricentrique. Bien que le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir aient une activité in vitro contre le HHV-, des études limitées indiquent les agents peuvent être associés à une progression réduite de la maladie ou à une régression des lésions, des études plus vastes et plus définitives sont nécessaires pour déterminer si le traitement antiviral joue un rôle utile dans la gestion des maladies associées au VHB. parmi les personnes infectées par le VIH et devrait être consi Les recommandations de traitement BII pour les troubles néoplasiques et prolifératifs associés à l’HHV dépassent la portée de ces lignes directrices. Ces troubles doivent être gérés en consultation avec un expert. Prévention de la récurrence Suppression efficace de la réplication du VIH avec un TARV dans le VIH Les patients infectés par le sarcome de Kaposi pourraient prévenir la progression du sarcome de Kaposi ou l’apparition de nouvelles lésions et devraient être envisagés chez toutes les personnes présentant un sarcome de Kaposi actif. Considérations BIISpécial pendant la grossesse La séroprévalence de l’infection à HHV chez les femmes enceintes infectées par le VIH La grossesse ne semble pas affecter la prévalence des anticorps anti-HHV ou les niveaux d’anticorps. La séropositivité au HHV ne semble pas avoir d’impact sur les résultats de la grossesse. Dépistage systématique des HHV- par PCR ou La sérologie n’est pas indiquée chez les femmes enceintes. Le diagnostic du sarcome de Kaposi ou d’autres néoplasmes associés au HHV pendant la grossesse doit être le même que chez les femmes non enceintes. Les recommandations pour le traitement des tumeurs malignes du HHV dépassent la portée de ce rapport. La transmission périnatale du HHV survient mais semble peu fréquente Une étude des paires mère-nourrisson a indiqué que l’infection par le HHV maternel peut augmenter le risque de transmission périnatale du VIH, bien qu’aucune preuve d’infection par le HHV n’ait été identifiée chez les nourrissons infectés par le VIH. Les données indiquent une augmentation de la mortalité par mois chez les nourrissons infectés par le VIH et séropositifs pour le HHV par rapport aux mères séronégatives HHV Les preuves de transmission verticale pendant la grossesse ou intrapartum incluent des cas de sarcome de Kaposi peu après la naissance , un risque plus élevé de transmission avec un titre d’anticorps maternel plus élevé et une inférence plus élevée H Titres viraux HV , et détection de l’ADN HHV par PCR dans des prélèvements effectués à la naissance sur des nourrissons nés de mères séropositives pour le HHV La majorité des études démontrent un taux de positivité persistante des anticorps chez les enfants de% -% selon l’âge. majorité des études documentant un taux de séropositivité significativement plus élevé chez les enfants nés d’un anticorps anti-HHV que chez les femmes séronégatives

Leucoencéphalopathie multifocale progressive causée par le virus JC

Épidémiologie Leucoencéphalopathie multifocale progressive La PML est une maladie neurologique qui définit le SIDA causée par le virus du polyome JC Le virus JC est un virus polyome omniprésent; le nom est dérivé des initiales du premier patient à qui ce virus a été isolé La majorité des humains sont infectés tôt dans la vie, et% des adultes ont des anticorps sériques détectablesClinical manifestations Aucun symptôme connu associé à l’infection aiguë de virus JC PML est le seul Cette maladie a un début insidieux et produit un syndrome neurologique qui progresse relativement rapidement au cours des semaines ou des mois, caractérisé par un dysfonctionnement cognitif, la démence, les convulsions, l’ataxie, l’aphasie, les déficits du nerf crânien, l’hémiparésie ou la quadriparésie, et finalement Les anomalies tomodensitométriques typiques incluent des lésions hypodenses simples ou multiples, mais le cervelet et le tronc cérébral sont parfois impliqués. Diagnostic Un diagnostic confirmé de PML nécessite un syndrome clinique compatible et des résultats radiographiques couplés à une biopsie cérébrale démontrant des foyers pathologiques caractéristiques de démyélinisation et d’oligo Une biopsie cérébrale donnera des informations qui modifieront l’évolution clinique d’un patient présentant une maladie démyélinisante est un jugement clinique La détection par PCR de l’ADN du virus JC dans le liquide céphalo-rachidien fournit des informations diagnostiques de soutien en présence de dendrocytes avec des noyaux hypertrophiés. d’un syndrome clinique compatible et des résultats radiographiques, et peut être utilisé pour le diagnostic lorsqu’une biopsie cérébrale n’est pas réalisable Recommandations de traitement Aucune thérapie efficace pour le virus JC existe Des essais cliniques randomisés ont évalué la vidarabine et le cidofovir; EI Lorsque le TAR est amorcé et que le nombre de lymphocytes T CD augmente, certains patients connaissent une amélioration neurologique et d’autres peuvent devenir neurologiquement stables. Cependant, des rapports ont documenté des patients présentant des manifestations neurologiques plus graves après l’initiation. de l’ART Dans certains cas, cette aggravation est provoquée par un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire; autres cas représentent l’histoire naturelle de la PMLPrevention de la récidive Il n’existe aucun rôle pour les agents antiviraux dans la prévention de la récurrence ou de la progression de la LEMP

Maladie du papillomavirus humain

L’intoxication systémique peut causer des nausées, des vomissements et des effets sur le SNC La principale toxicité de l’imiquimod est l’inflammation au site d’application La toxicité majeure de la cryothérapie est la douleur locale Les principaux effets secondaires du traitement chirurgical des verrues génitales sont la douleur locale, les saignements et infection secondaire Les principaux effets indésirables associés à la cautérisation acide sont la douleur locale et l’irritation ou l’ulcération de la peau normale adjacente. L’interféron intralésionnel est associé à des toxicités systémiques de l’interféron: fièvre, fatigue, myalgie, malaise, dépression et autres symptômes pseudogrippaux. CIN qui n’a pas été traitée avec l’une des interventions décrites, frottis ou colposcopie doit être effectuée tous les mois pour surveiller la persistance ou la progression des lésions Comme la récurrence de la CIN et du cancer du col de l’utérus après traitement conventionnel est augmentée chez les personnes infectées par le VIH , les patients doivent être soigneusement suivis après le traitement avec des examens cytologiques fréquents reening et examen colposcopique lorsque cela est indiqué selon les directives publiées Prise en charge de l’échec du traitement L’échec du traitement est défini comme la persistance ou la récidive des lésions après traitement approprié S’il existe des verrues génitales persistantes ou récurrentes, retraitement avec l’une des modalités décrite ci-dessus doit être envisagée, de préférence avec une modalité alternative à celle qui a précédemment échoué AIII Pour une CIN persistante ou récidivante ou, une exérèse en boucle répétée ou une ou plusieurs autres modalités de traitement doivent être considérées AIII Prévention des récidives Aucune indication n’existe prophylaxie traitement d’entretien chronique avec l’une des modalités conventionnelles pour prévenir la récurrence des verrues génitales Les patients atteints de CIN doivent être surveillés par un dépistage cytologique fréquent et, lorsque cela est indiqué, examen colposcopique pour les lésions récurrentes AI Dans une étude des femmes infectées par le VIH lésions cervicales de grade en utilisant des thérapies conventionnelles Par exemple, l’expérience clinique avec cette thérapie est trop limitée pour fournir une recommandation pour son utilisation. CIIISpécial pendant la grossesse La décision de traiter les verrues génitales pendant la grossesse doit être individualisée en fonction de l’étendue des verrues, des symptômes concomitants, de l’âge gestationnel et des préférences du patient. CIII Podophylline et podofilox ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse EIII L’utilisation de podophylline a été associée à un risque accru de mort fœtale dans plusieurs modèles animaux et cas rapportés chez l’homme, mais pas avec des anomalies congénitales Aucune expérience avec l’imiquimod chez les femmes enceintes n’a été rapportée; DIII Aucune anomalie n’a été observée chez les animaux utilisés pendant la grossesse. D’autres traitements topiques, tels que l’acide bichloroacétique et l’acide trichloroacétique et les thérapies ablatives, comme le laser, la cryothérapie et l’excision, peuvent être utilisés pendant la grossesse. Pour exclure une dysplasie concomitante Un saignement accru peut survenir lors d’une biopsie cervicale pendant la grossesse Toutes les femmes enceintes doivent subir un frottis vaginal à leur visite prénatale initiale à moins qu’un résultat cytologique cervical normal n’ait été obtenu au cours de l’année. avec des résultats anormaux de cytologie cervicale devraient subir une colposcopie et une biopsie cervicale de toute anomalie Un saignement accru pourrait survenir avec la biopsie cervicale pendant la grossesse Le curetage endocervical ne devrait pas être fait pendant la grossesse DIIIRepeat cytologie avec ou sans colposcopie doit être effectuée à – semaines de gestation pour régner sur la progression o Les femmes atteintes de dysplasie cervicale peuvent être accouchées par voie vaginale si elles le jugent approprié en fonction des paramètres obstétricaux et du VIH avec colposcopie répétée et traitement définitif après l’accouchement. Les patientes soupçonnées de cancer du col de l’utérus devraient être orientées vers un oncologiste gynécologue pour diagnostic définitif, traitement et planification des accouchements La grossesse semble augmenter le taux de détection de l’ADN du VPH génital chez les femmes non infectées par le VIH et pourrait être associée à une augmentation de la fréquence et du taux de croissance des verrues génitales L’effet de La transmission du VPH génital et des sécrétions vaginales à l’accouchement est le mécanisme présumé de la papillomatose laryngée récurrente précoce chez le nourrisson. Bien que rare, cette affection survient plus fréquemment chez les nourrissons livrés par voie vaginale. avec ceux livrés par C section esarienne [, -] Aucun changement dans la prise en charge obstétricale n’est indiqué chez les femmes infectées par le VPH à moins que des condylomes étendus ne soient présents pouvant entraver l’accouchement vaginal ou causer des saignements abondants

Maladie du virus de l’hépatite C

l’inhibition de la RBV et de la didanosine pourrait entraîner une inhibition cliniquement significative de l’ADN polymérase mitochondriale gamma, entraînant une pancréatite sévère et une acidose lactique chez certains patients Jusqu’à plus de données de tolérance, la combinaison de ribavirine et de didanosine est généralement contre-indiquée. la numération lymphocytaire CD et la santé mentale doivent être évaluées avant l’instauration d’un traitement anti-VHC et le traitement doit être surveillé à intervalles réguliers pendant le traitement. Les effets indésirables de l’IFN alfa et de la ribavirine peuvent être modifiés par l’utilisation d’adjuvants tels que les antidépresseurs. neuropsychiatrique, neutrophénie du filgrastim et anémie érythropoïétine Bien que les données disponibles soient insuffisantes pour recommander l’utilisation systématique de ces agents dans la prise en charge du VHC, leur utilisation doit être envisagée au cas par cas. Traitement des échecs thérapeutiques Aucune recommandation pour le traitement des patients qui ne parviennent pas à répondre à tre premier antiviral traitement de l’hépatite C chronique Certains patients pourraient bénéficier d’un retraitement avec des régimes à base de PEG IFN en fonction de leur réponse précédente, de leur tolérance, de leur observance et du type de traitement antérieur: monothérapie conventionnelle par IFN, potentiel du nouveau traitement, La sévérité de la maladie hépatique et le génotype viral ainsi que d’autres facteurs sous-jacents influençant la réponseLes données limitées chez les personnes infectées par le VHC non infectées par le VIH indiquent que% -% des non répondeurs traités avec des formulations conventionnelles d’IFN seul ou en association avec ribavirine -traités avec PEG IFN et ribavirine Ceux qui ont atteint une baisse de l’ARN du VHC à des niveaux

Maladie du virus de l’hépatite B

traitement de l’hépatite B chronique, certains spécialistes recommandent l’utilisation de l’adéfovir ou du ténofovir CIII Combien de temps la lamivudine doit être prolongée au-delà du début d’un nouveau traitement est inconnue Pour les personnes infectées par le VIH traitées antérieurement avec un traitement antirétroviral contenant de la lamivudine, données non contrôlées indiquent que l’association de l’adéfovir à la lamivudine continue a un effet antiviral substantiel même en présence de VHB résistante à la lamivudine Certains spécialistes utilisent l’adéfovir pour traiter l’hépatite B chronique chez les patients infectés par le VIH qui ont présenté une réponse inadéquate à la lamivudine. On ignore si la lamivudine doit être maintenue ou redémarrée si elle n’est pas nécessaire dans le cadre du traitement antirétroviral. Bien que les données soient rares et que le médicament ne soit pas approuvé pour cette indication, certains spécialistes recommandent le ténofovir. pour traiter l’hépatite B chronique chez les patients infectés par le VIH qui ont besoin de TAR et de rem ain HBeAg-positif ou ont des niveaux élevés d’ADN du VHB circulant malgré ⩾ mois de lamivudine CIII On ne sait pas si la lamivudine doit être utilisée ou redémarrée chez ces patients. Des cas d’hépatopathie ont été rapportés avec développement de résistance à la lamivudine. L’adéfovir pourrait sauver des vies. CIII L’analyse du VHB pourrait être utile dans ce contexte, car des taux croissants sont associés à l’émergence de la résistance à la lamivudine ou à des rechutes, et des niveaux stables devraient suggérer une autre cause de détérioration aiguë. L’IFN est contre-indiqué en ESLD, mais des données limitées indiquent que la lamivudine et l’adéfovir et probablement le ténofovir peuvent être utilisés en toute sécurité La transplantation hépatique a été réalisée avec un succès limité chez certains patients infectés par le VHB et le VIH Si l’on pense qu’un patient est candidat à une transplantation hépatique, une consultation précoce BIIIPrevention de la rechute et de la récidive chez les patients VIH-séronégatifs, HBeAg-négatifs avec l’hépatite B chronique qui sont traités avec lamivudine, ALT, et les niveaux d’ADN du VHB peut diminuer, mais des taux élevés de rechute ont été signalés lorsque le traitement est arrêté Par conséquent, la durée optimale du traitement des patients HBeAg négatifs, infectés par le VIH ou non, est inconnue. CIII Aucun moyen efficace n’existe pour prévenir la récurrence ou les poussées Le traitement de l’infection symptomatique aiguë du VHB pendant la grossesse devrait être favorable, en accordant une attention particulière au maintien de la glycémie et de l’état normal de la coagulation. Le risque de travail prématuré et d’accouchement pourrait être augmenté Infection par le VHB Le traitement de l’infection chronique par le VHB n’est généralement pas indiqué Si des antirétroviraux sont administrés à la mère pour prévenir la transmission du VIH, des agents tels que la lamivudine ou le ténofovir, qui suppriment également le VHB, peuvent être utilisés pour prévenir l’hépatite A, comme indiqué chez les personnes atteintes d’hépatite B chronique. Les nourrissons nés de mères AgHBs positives doivent recevoir un vaccin contre l’hépatite B et l’hépatite B dans les heures qui suivent la naissance. Les deuxième et troisième doses de vaccin doivent être administrées à l’âge et à l’âge de trois mois, respectivement. Infection par le VHB chez ces nourrissons Les tests postvaccination anti-HBs et HBsAg doivent être effectués à l’âge – mois en raison de l’exposition permanente du nourrisson au VHB. Un traitement contre l’hépatite B chronique est nécessaire, la lamivudine étant l’agent préféré car elle n’est pas tératogène. animaux ou sur la base de l’expérience humaine, y compris,> les expositions du premier trimestre Registre de grossesse antirétrovirale La lamivudine ne doit être utilisée chez les femmes enceintes infectées par le VIH que dans le cadre d’un schéma antirétroviral totalement suppressif. Des informations limitées sont disponibles sur l’adéfovir. Elle est embryotoxique chez la souris et provoque la destruction du tissu lymphoïde thymique néonatal. Aucun rapport de son utilisation chez la femme enceinte n’est disponible. Les cas d’exposition pendant la grossesse doivent être signalés au registre des grossesses antirétrovirales -; e-mail: registry @ pharmaresearchcom ou http: // wwwapregistrycomDes informations limitées sont disponibles sur le ténofovir Aucune anomalie congénitale n’a été observée dans les études de rats, lapins et singes. Des poids foetaux diminués et une porosité osseuse accrue ont été observés chez les singes après une forte exposition in utero Dix-neuf cas d’exposition au premier trimestre chez les humains sans anomalie congénitale ont été signalés Les cas d’exposition pendant la grossesse doivent être signalés au registre des grossesses antirétrovirales -; courrier électronique: registry @ pharmaresearchcom ou http: // wwwapregistrycom

OI-s géographiques d’une considération spéciale

Pénicilliose

Epidémiologie La pénicilliose est causée par le champignon dimorphe, Penicillium marneffei, endémique en Asie du Sud-Est, notamment en Thaïlande du Nord et en Chine méridionale La pénicilliose disséminée est la manifestation clinique du% des patients atteints du SIDA dans le nord de la Thaïlande. Reconnaissance de la pénicilliose et de son traitementLa majorité des cas de pénicilliose sont observés chez les patients ayant un faible nombre de lymphocytes T CD, habituellement & lt; Les manifestations cliniques La pénicilliose est une maladie systémique qui survient fréquemment avec de la fièvre, des lésions cutanées, une perte de poids et de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques, et des ganglions lymphatiques. atteinte hépatique Les lésions cutanées consistent en une éruption papuleuse généralisée; Certaines des papules pourraient avoir une ombilication centrale ressemblant à molluscum contagiosum Les lésions cutanées pénicillia apparaissent souvent sur le visage, les oreilles, les extrémités et parfois les organes génitaux. Les patients atteints de pénicilliose hépatique ont de la fièvre, des douleurs abdominales, une hépatomégalie et une augmentation marquée des phosphatases alcalines sériques. le diagnostic est basé sur l’isolement du champignon du sang ou d’autres échantillons cliniques ou par la démonstration histopathologique des organismes dans le matériel de biopsie Les cultures fongiques démontrent des caractéristiques qui incluent une surface verte et une coloration rouge profonde sous-jacente. On peut voir de nombreuses cultures fongiques par examen microscopique d’échantillons de frottis de peau, d’aspirats de moelle osseuse ou de biopsie ganglionnaire. On peut voir de nombreux organismes de levure basophiles, sphériques, ovales et elliptiques intracellulaires et extracellulaires. , w Le traitement recommandé est l’amphotéricine B en une dose de mg / kg / jour administrée par voie intraveineuse pendant des semaines, suivie d’une solution orale d’itraconazole en une dose de mg / jour pendant une durée subséquente de plusieurs semaines AII Le TAR devrait être administré conformément aux normes de soins dans la communauté. Il faut envisager l’administration simultanée d’un traitement pour la pénicilliose et l’instauration d’un traitement antirétroviral pour améliorer les résultats. Traitement des échecs thérapeutiques Les options thérapeutiques alternatives pour la pénicilliose ne sont pas disponibles Pour les patients qui échouent, l’approche thérapeutique doit consister à réamorcer l’amphotéricine B parentérale. suivi d’un autre traitement oral par l’itraconazole, associé à l’optimisation du traitement antirétroviral, aux obstacles à l’observance, aux interactions médicamenteuses indésirables et à l’obtention d’une absorption et de concentrations sériques adéquates d’itraconazole AIIIPrévention de la récidive La rechute est fréquente en l’absence de traitement suppressif chronique. Le traitement de fond contre la pénicilliose doit être administré en prophylaxie secondaire. Traitement d’entretien chronique par l’itraconazole administré par voie orale en doses de mg / jour A Considérations particulières pendant la grossesse La maladie fongique invasive doit être traitée de la même manière que pendant la grossesse. adulte à l’exception que l’amphotéricine B est l’agent préféré du premier trimestre en raison des effets tératogènes potentiels des azoles

Leishmaniose

d patients ayant des taux plasmatiques élevés d’ARN-VIH Les données indiquent en outre que les patients recevant un TAR présentant une leishmaniose viscérale obtiennent de meilleurs résultats que ceux ne recevant pas de TAR A ce titre, une attention particulière doit être accordée à l’initiation ou à l’optimisation. avec la leishmaniose CIIIMonitoring et événements indésirables Les patients recevant des antimoniés pentavalents doivent être surveillés de près pour détecter les effets indésirables fréquents qui varient d’une légère phlébite à la mort Globalement, à la dose de mg / kg / jour, ⩾% des patients peuvent avoir un ou plusieurs les réactions suivantes: douleur locale au point d’injection, thrombophlébite, anorexie, myalgie, arthralgie, douleur abdominale, élévation des transaminases hépatiques, amylase ou lipase et, chez certains patients, pancréatite clinique Des changements électrocardiographiques occasionnels peuvent être observés, par exemple des intervalles QT prolongés et inversion de l’onde T Rarement, des arythmies et une mort subite sont survenus Patients traités par amphoterici n B devrait être surveillé pour la néphrotoxicité dose-dépendante, les perturbations électrolytiques et les effets indésirables liés à la perfusion, qui pourraient être atténués par un prétraitement à l’acétaminophène, à la diphenhydramine ou à des doses limitées de corticostéroïdes. Risque de néphrotoxicité pendant le traitement CIIIMestion de l’échec thérapeutique Chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial ou qui connaissent une rechute après le traitement initial, un traitement répété du traitement initial ou l’utilisation d’une ou de plusieurs des alternatives recommandées CIII Le taux de réponse pour le retraitement semble être similaire à celui du traitement initial, bien que certains patients puissent évoluer vers une maladie chronique avec des rechutes sérieuses malgré des traitements aigus et d’entretien agressifs. CIIIAlles données pour soutenir son utilisation parmi les personnes infectées par le VIH sont limitées , la miltéfosine pourrait être un agent oral CIII Le médicament est approuvé et disponible en Inde et l’enregistrement en Europe est en cours. La dose adulte est mg par jour pendant des semaines. Les taux de guérison chez les patients VIH-séronégatifs sont rapportés à environ% A essai de phase II de l’Inde ont indiqué que la miltéfosine était aussi efficace que l’amphotéricine B pour le traitement de la leishmaniose viscérale chez les patients VIH-séronégatifs Les effets indésirables gastro-intestinaux sont les effets indésirables les plus fréquents mais limitent rarement le traitementPrévention de la récidive chez les patients atteints de leishmaniose viscérale à ART, le risque de rechute à et mois, en l’absence de prophylaxie secondaire, traitement d’entretien chronique, est de% et%, respectivement Par conséquent, une prophylaxie secondaire avec l’antimoine pentavalent, l’amphotéricine B, ou la pentamidine, administré au moins toutes les , est recommandé, en particulier pour ceux qui ont un compte de lymphocytes T CD & lt; cellule / μL [,,, -] AIIRelapse après l’arrêt de la prophylaxie secondaire ou le traitement d’entretien de la leishmaniose est rare chez les patients qui répondent à la TAR et maintenir un nombre de lymphocytes T CD & gt; cellules / μL , bien que la rechute pourrait être plus fréquente chez les personnes atteintes de leishmaniose viscérale, même avec les lymphocytes T CD & gt; cellules / μL et ARN du VIH plasmatique indétectable Bien que les données soient insuffisantes pour fournir une recommandation, l’arrêt de la prophylaxie secondaire après traitement réussi de la leishmaniose pourrait être envisagé après une augmentation soutenue de ⩾ mois du nombre de lymphocytes CD à des niveaux & gt; cellules / μL après le début du traitement antirétroviral CIII L’allopurinol quotidien, en dose de mg trois fois par jour, utilisé pour le traitement d’entretien est moins efficace que l’antimoine pentavalent mensuel et n’est pas recommandé DIIISpecial considérations pendant la grossesse Les considérations de diagnostic sont les mêmes Les stibogluconates de sodium disponibles aux États-Unis par le biais des CDC et de l’antimoniate de méglumine sont contre-indiqués chez les femmes enceintes, bien que divers composés ne soient pas tératogènes chez les poulets, les rats et les moutons. L’amphotéricine B serait la première cause d’inquiétude quant à la toxicité et au manque d’expérience concernant l’utilisation de composés d’antimoine pentavalent chez les femmes enceintes. choix pour le traitement de la leishmaniose viscérale pendant la grossesse si l’espèce Leishmania on s’attend à ce que l’infection soit sensible à l’amphotéricine B AIII La pentamidine serait le second choix, et les composés d’antimoine réservés aux infections non sensibles aux deux autres agents. Une transmission unilatérale de Leishmania spp se produit rarement; Huit cas documentés ont été signalés . Aucune donnée sur le risque de transmission de Leishmania spp parmi les femmes enceintes infectées par le VIH n’est disponible.

Paracoccidioïdomycose

Epidémiologie La paracoccidioïdomycose est causée par Paracoccidioides brasiliensis, un champignon dimorphique qui existe dans une phase mycélienne du sol et comme levure bourgeonnante dans les tissus infectés. La paracoccidioïdomycose est le mycosis endémique le plus répandu en Amérique centrale et du Sud. On présume que surviennent après l’inhalation du champignon dans la phase mycélienne [, -] Relativement peu de cas de paracoccidioïdomycose associée à l’infection par le VIH ont été rapportés. Une des raisons en est que la prophylaxie TMP-SMX contre la pneumonie à Pjiroveci semble également efficace. dans la prévention de la maladie clinique causée par P brasiliensis Cependant, d’autres facteurs, tels que l’absence d’intersection de l’épidémie VIH avec les zones où la maladie est endémique pour P brasiliensis, la confusion du diagnostic avec pneumonie P jiroveci et l’utilisation d’azole antifongiques pour candidose oropharyngée, pourrait également avoir réduit le nombre apparent de casClini Sur la base d’une revue rétrospective des cas, les manifestations de paracoccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH sont protéiformes Les lésions cutanées, l’adénopathie, les lésions muqueuses et les infiltrats pulmonaires, tous associés à la fièvre et autres symptômes constitutionnels, sont fréquents. le diagnostic est basé sur l’identification histologique de l’organisme ou sa croissance à partir de tissu impliqué. Les formes de levure dans les tissus forment généralement un modèle de roue à roue en raison du bourgeonnement radial des formes de levure fille d’une cellule mère. La sérologie paracoccidioïdienne peut être utile. moins récents chez les personnes infectées par le VIH que chez les patients immunocompétents Des tests plus récents, comme l’identification génomique par PCR et la détection des antigènes, sont prometteurs Recommandations thérapeutiques Il n’existe pas d’essais cliniques randomisés publiés pour le traitement de la paracoccidioïdomycose. Cas s BII, mais l’efficacité d’autres agents comme le TMP-SMX et les antifongiques azolés pourrait être comparable. En particulier, des études monocentriques d’itraconazole, – mg par jour, de kétoconazole – mg et de sulfonamides ont démontré une activité chez des hôtes immunocompétents BII Fluconazole associé avec un taux d’échec plus élevé, même à des doses allant jusqu’à mg par jour et n’est pas recommandé Un traitement antirétroviral puissant doit être administré conformément aux normes de soins dans la communauté AIIIMestion des échecs thérapeutiques En l’absence d’essais cliniques indiquant des approches thérapeutiques des patients qui ne répondent pas ou qui rechutent après le traitement initial, on devrait envisager un retraitement avec l’amphotéricine B ou l’utilisation d’antifongiques azolés. CIIIPrevention de la récidive Une prophylaxie secondaire, c.-à-d. un traitement d’entretien chronique pour prévenir la rechute doit être envisagée chez les patients Nombre de lymphocytes CD T de & lt; cellules / μL, bien qu’aucune donnée n’indique des schémas thérapeutiques appropriés dans ce contexte. Le traitement antirétroviral doit être optimisé Considérations particulières pendant la grossesse Les infections fongiques invasives doivent être traitées pendant la grossesse comme chez les femmes non enceintes. L’amphotéricine B est l’agent préféré du premier trimestre. risques pour les azoles, si l’on s’attend à ce que l’efficacité de l’amphotéricine soit similaire à celle des azoles BIII

Isosporose

associé à une déshydratation grave Le sang n’est pas présent dans les fèces Les symptômes systémiques de fièvre, mal de tête, malaise, douleurs abdominales, vomissements et perte de poids sont aussi fréquents. L’infection touche principalement l’intestin grêle. Examen des selles pour les ovules et les parasites Les Oocystes sont de forme ovoïde et ont une taille de – mM. Les oocystes d’Isospora autofluorescent une couleur bleu-vert sous un microscope à épifluorescence, améliorant leur détection dans des préparations humides. Les organismes se colorent également avec le même acide modifié. Technique rapide utilisée pour le diagnostic de la cryptosporidiose Aucun système commercial de détection des antigènes n’a été développéSchizontes, mérozoïtes, macrogamontes, microgamonts, microgamètes et oocystes peuvent être mis en évidence dans les entérocytes dans des biopsies du petit ou du gros intestin. démontré dans les ganglions lymphatiques adjacents à l’intestin en patie AIII RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT Un soutien hydrique doit être offert si la diarrhée a entraîné une déshydratation AIII La malnutrition et l’émaciation doivent être traitées avec une supplémentation nutritionnelle AIII Le médicament de choix pour le traitement est le triméthoprime mg et le sulfaméthoxazole mg administrés quatre fois par jour pendant plusieurs jours. de triméthoprime par voie orale mg plus sulfaméthoxazole, mg pris deux fois par jour pendant des jours est aussi efficace et pourrait être associé à une adhérence et une tolérabilité améliorées AIII Le traitement par TMP-SMX entraîne l’élimination des parasites, réduit le volume de diarrhée et réduit les douleurs abdominales. Moyenne des jours après le début du traitementAucun autre traitement efficace n’est disponible pour les patients incapables de tolérer les sulfamides Plusieurs agents ont été utilisés avec succès anecdotique La pyriméthamine utilisée seule à des doses de – mg / jour semble comparable au traitement par le triméthoprime et le sulfaméthoxazole. utilisé, il doit être administré avec f BII Ciprofloxacine et autres fluoroquinolones ont démontré une activité contre d’autres Apicomplexa dans des études animales et pourraient être des alternatives de deuxième intention pour le traitement de l’isosporose BII Dans un essai clinique randomisé limité comparant la ciprofloxacine à TMP-SMX parmi les patients infectés par le VIH et souffrant d’isosporose, tous les patients traités par TMP-SMX ont éliminé l’organisme et ont cessé la diarrhée en quelques jours; La ciprofloxacine était efficace chez% des patients ayant un délai médian d’arrêt de la diarrhée de quelques jours . Le traitement par d’autres agents anti-protozoaires, par exemple le métronidazole, le tinidazole, la quinacrine et la furazolidone, est probablement limité et n’est pas recommandé. Le traitement antirétroviral est associé à une résolution plus rapide des symptômes et à moins de rechutes. Le traitement antirétroviral est donc recommandé dans le cadre du traitement des patients atteints d’isosporose. L’échec du traitement est défini comme la persistance ou l’aggravation de la diarrhée et des symptômes systémiques. Les antibiotiques BIIIMacrolide ont une efficacité marginale dans le traitement de l’entérite I belli. La Spiramycine g deux fois par jour et la roxithromycine mg / kg de poids corporel toutes les heures ont été efficaces dans un traitement de seconde intention. nombre limité de patients atteints du SIDA et iso réfractaire chronique sporadique Diclazuril – mg / jour pendant plusieurs jours, le nitazoxanide mg deux fois par jour pendant des jours, et l’albendazole couplé à l’ornidazole étaient efficaces chez un nombre limité de patients atteints du SIDA et de diarrhée et pouvaient être essayés chez les patients non répondeurs ou intolérants. TMP-SMX La prévention des récurrences par la CIIP Les infections ont tendance à être chroniques et récidivantes, en particulier chez les patients atteints de SIDA et d’immunosuppression avancée. Le traitement est généralement efficace pour contrôler les symptômes, mais les récidives sont fréquentes après le traitement. Les patients avec numération lymphocytaire CD T & lt; / mL doivent recevoir un traitement d’entretien chronique par prophylaxie secondaire avec triméthoprime mg et sulfaméthoxazole, mg une fois par jour ou trois fois par semaine AII Pyriméthamine, mg par jour, a également été utilisé avec succès pour la prophylaxie secondaire suivant l’isosporose primaire BIIAlien évalué dans n’importe quel essai clinique ou cadre de cohorte d’observation, il est probable, comme avec d’autres infections opportunistes similaires, que la prophylaxie secondaire puisse être interrompue en toute sécurité après une augmentation du nombre de lymphocytes T CD à des niveaux & gt; L’incidence, les manifestations cliniques et le déroulement de l’infection à I belli ne semblent pas différer de ceux de la grossesse. Le diagnostic et le traitement doivent être les mêmes que chez les femmes non enceintes

La maladie de Chagas

AIII Nifurtimox, mg / kg de poids corporel / jour, est une alternative BIII Des données limitées sont disponibles évaluant l’efficacité de ces agents chez les patients infectés par le VIH et atteints de la maladie de Chagas Aucun médicament n’est homologué aux États-Unis; cependant, nifurtimox est disponible auprès des CDC dans le cadre d’un protocole expérimental Bien qu’aucune donnée ne soit spécifiquement disponible pour répondre à cette question, le traitement de la maladie de Chagas aiguë sera probablement plus efficace que le traitement des complications tardives. La TAR sur la maladie de Chagas liée au VIH reste à établir; Cependant, il semble probable que le maintien d’une fonction immunitaire normale diminue la fréquence de réactivation de T cruzi, comme c’est le cas avec d’autres IO. En conséquence, l’initiation ou l’optimisation du traitement antirétroviral devrait être envisagée chez les patients traités pour la maladie de Chagas. Interactions médicamenteuses entre les agents utilisés pour traiter la maladie de Chagas et les antirétroviraux disponibles CIIIMonitoring et effets indésirables Les patients sous traitement doivent être étroitement surveillés car le benznidazole et le nifurtimox sont toxiques. Le benznidazole provoque des neuropathies périphériques, des éruptions cutanées et des granulocytopénies Nifurtimox provoque anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales Traitement des échecs thérapeutiques Bien qu’aucune donnée ne soit disponible chez les personnes infectées par le VIH, certains spécialistes recommandent un retraitement avec benznidazole ou nifurtimox pour les patients qui échouent. re Les patients infectés par le VIH sont potentiellement à risque de manifestations cliniques récidivantes ou récidivantes en raison de la réactivation intermittente d’une infection chronique. Les médicaments ne sont que partiellement efficaces au stade chronique de la maladie, sont répressifs plutôt que curatifs. CIII On ne sait pas si une prophylaxie secondaire ou un traitement d’entretien chronique devrait être utilisé systématiquement chez les patients infectés par le VIH et atteints de la maladie de Chagas latente. le traitement peut être arrêté en toute sécurité pour les personnes sous traitement antirétroviral qui ont une augmentation soutenue du nombre de lymphocytes T CD à des niveaux & gt; La séroprévalence de l’infection à T cruzi chez les femmes enceintes dans les régions où la maladie est endémique en Amérique latine varie de% dans les zones urbaines à% dans les zones rurales Aux États-Unis, les données de séroprévalence sont limitées, mais une étude sur les femmes enceintes à Houston, au Texas, a confirmé l’anticorps anti-T cruzi chez les femmes hispaniques et% de femmes non hispaniques Aucune donnée n’est disponible sur la prévalence des anticorps anti-T cruzi chez les personnes infectées par le VIH. L’infection congénitale à T. cruzi pourrait augmenter le risque d’avortement spontané, de mortinatalité et d’insuffisance pondérale à la naissance La maladie de Chagas congénitale chez le nouveau-né varie de subclinique à mortelle avec une maladie neurologique et cardiaque grave. Évaluer si la combinaison de l’infection par le VIH et de l’infection à T. cruzi augmente le risque d’issue défavorable de la grossesse. Le diagnostic est le même pendant la grossesse Des données minimales sont disponibles sur la toxicité potentielle pour la reproduction de ces médicaments, bien que ces deux médicaments aient été associés à une détection accrue des aberrations chromosomiques chez les enfants traités pour la maladie de Chagas Benznidazole traverse le placenta chez le rat et se lie de manière covalente aux protéines foetales En raison de la toxicité et de l’expérience limitée de ces médicaments pendant la grossesse, le traitement de l’infection aiguë par T. cruzi chez les femmes enceintes ne doit être entrepris qu’en consultation avec un spécialiste. Pour les femmes enceintes infectées par le VIH présentant une réactivation symptomatique de l’infection à T. cruzi, la maximisation de la réponse immunitaire avec le traitement antirétroviral devrait être la principale approche de la thérapie. La transmission intra-périnatale de T cruzi peut survenir avec: infection aiguë pendant la grossesse, qui a b Een décrit rarement, ou plus souvent, avec la réactivation de l’infection chronique Les taux de transmission périnatale parmi les populations générales de femmes enceintes séropositives pour les anticorps contre T cruzi varient de% -% L’effet de l’infection VIH simultanée chez la mère risque de périnatalité. La transmission de T cruzi n’est pas bien définie, mais le risque de réactivation et de transmission pourrait être accru chez les femmes immunosuppression avancée. Les nourrissons co-infectés par le VIH et T cruzi pourraient être plus susceptibles d’avoir des symptômes, en particulier neurologiques

CDC-National Institutes Of Health NIH-Société des maladies infectieuses d’Amérique Lignes directrices de l’IDSA pour le traitement des infections opportunistes chez les adultes et les adolescents infectés par la liste du panel du virus de l’immunodéficience humaine

coprésident / coprésident: Constance A. Benson, MD, Université de Californie, San Diego, San Diego, Californie. Conférenciers: Judith Aberg, MD, Université de Washington, St Louis, Missouri; O C Abraham, MD, Hôpital CMC, Vellore Tamil Nada, Inde; Neil Ampel, MD, système de soins de santé de l’Arizona du Sud de l’Arizona, Tuscon, Arizona; Jean Anderson, MD, Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Roberto Badaro, MD, Université fédérale de Bahia, Salvador, Bahia, Brésil; A Cornelius Baker, Clinique Whitman Walker, Washington, DC Henry Balfour, MD, Université du Minnesota, Minneapolis, Minnesota; David Barr, Centre Lindesmith, New York, New York; John G Bartlett, MD, Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Mary T. Bassett, MD, Fondation Rockefeller, Bureau régional de l’Afrique australe, Harare, Zimbabwe; John E réponse. Bennett, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; William Bower, MD, CDC, Atlanta, Géorgie; Douglas Brust, MD, Université de Columbia, New York, New York; William Burman, MD, Département de santé publique de Denver, Denver, Colorado; Pedro Cahn, MD, Fondation Huesped, Buenos Aires, Argentine; Victoria Cargill, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Kenneth Castro, MD, CDC, Atlanta, Géorgie; Judith Currier, MD, Centre de soins UCLA, Los Angeles, Californie; Lawrence Deyton, MD, Département des Anciens Combattants des États-Unis, Washington, DC; William Duncan, MD, National Institutes of Health, Rockville, Maryland; Robert Eisinger, PhD, Institut national de la santé, Bethesda, Maryland; Judith Falloon, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Judith Feinberg, MD, Université de Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Kenneth Fife, MD, PhD, Université de l’Indiana, Indianapolis, Indiana; Timothy Flanigan, MD, Hôpital Miriam, Providence, Rhode Island; Hansjakob Furrer, MD, Hôpital universitaire, Berne, Suisse; Mark Goldberger, MD, Food and Drug Administration des États-Unis, Rockville, Maryland; Fred Gordin, MD, Centre médical Veterans Administration, Washington, DC; Paul Griffiths, MD, Royal Free et University College Medical School, Londres, Royaume-Uni; Richard Hafner, MD, Instituts nationaux de la santé, Rockville, Maryland; Diane Havlir, MD, Université de Californie, San Diego, Californie; Andrzeg Horban, MD, Ph.D., Centrum Diagnostyki I Terapii, Varsovie, Pologne; Douglas Jabs, MD, École de médecine de l’Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Pacharee Kantipong, MD, Hôpital régional de Chiang Rai, Chiang Rai, Thaïlande; Elly T Katabira, MD, Université Makerere, Kampala, Ouganda; Ram Koppaka, MD, PhD, CDC, Atlanta, Géorgie; Joseph Kovacs, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Catherine Leport, MD, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris, France; Joseph Lovato, Association nationale des personnes atteintes du sida, Washington, DC; Jens Lundgren, MD, Hôpital Hvidore, Hvidore, Danemark; Michael Marco, Traitement Action Group, New York, New York; Christina Marra, MD, Université de Washington, Seattle, Washington; Jose Miro, PhD, Clinique hospitalière-IDIBAPS-UB, Barcelone, Espagne; Lynne Mofenson, MD, National Institutes of Health, Rockville, Maryland; Theodore Nash, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; James Oleske, MD, Université de médecine et de dentisterie du New Jersey, Newark, New Jersey; Joseph O’Neill, MD, Département d’État américain, Washington, DC; Joel Palefsky, MD, Université de Californie, San Francisco, Californie; Alice Pau, PharmD, Institut national de la santé, Bethesda, Maryland; Marion Peters, MD, Université de Californie, San Francisco, Californie; Michael Polis, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; William Powderly, MD, Université de Washington, St Louis, Missouri; Peter Reiss, MD, Université d’Amsterdam, Amsterdam, Pays-Bas; Renee Ridzon, MD, CDC, Atlanta, Géorgie; Paul E Sax, MD, Hôpital Brigham et des femmes, Boston, Massachusetts; Leonard Seeff, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Kent Sepkowitz, MD, Centre de cancer Memorial Sloan Kettering, New York, New York; Leslie Serchuck, MD, National Institutes of Health, Rockville, Maryland; Kenneth Sherman, MD, PhD, Université de Cincinnati, Collège de médecine, Cincinnati, Ohio; Jack Sobel, MD, Université Wayne State / Detroit Medical Center, Detroit, Michigan; Kathleen Squires, MD, Université de Californie du Sud, Los Angeles, Californie; Mark Sulkowski, MD, Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Michael Tapper, MD, Hôpital Lenox Hill, New York, New York; Amalio Telenti, MD, PhD, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse; Chloe Thio, MD, Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; David Thomas, MD, Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Ruth E Tuomala, MD, Hôpital Brigham et des femmes, Boston, Massachusetts; Russell Van Dyke, MD, Centre des sciences de la santé de Tulane, Nouvelle-Orléans, Louisiane; D Heather Watts, MD, National Institutes of Health, Rockville, Maryland; Louis Weiss, MD, MPH, Collège Albert Einstein de médecine, Bronx, New York; L Joseph Wheat, MD, Laboratoires Mira Vista, Indianapolis, Indiana