Tuberculose ultrarésistante

Les épidémies de tuberculose dans les pays développés sont dignes d’intérêt.1 Cependant, dans les pays en développement, Lorsque les décès dus à la tuberculose sont fréquents, il faut quelque chose d’exceptionnel pour qu’une épidémie attire beaucoup d’attention. En réponse à un récent rapport de la 16ème conférence internationale sur le SIDA2 et à l’augmentation des rapports médiatiques sud-africains, l’Organisation mondiale de la Santé a exprimé sa préoccupation la semaine dernière sur la tuberculose ultrarésistante (également appelée «tuberculose XDR»).3 Sur 536 cas confirmés de culture de tuberculose dans un hôpital rural d’Afrique du Sud, 41% étaient multirésistants, 2 définis comme une résistance à la rifampicine et à l’isoniazide (deux médicaments de première ligne clés). Cela est assez inquiétant car la tuberculose multirésistante a un plus mauvais résultat et sa prise en charge est très difficile même dans les milieux riches en ressources.4 Plus alarmant encore, 53 (24%) des isolats de tuberculose multirésistante répondent à la définition de tuberculose résistante2, nommément tuberculose multirésistante qui résiste également à au moins trois des six classes d’agents de deuxième ligne. Cette tuberculose est pratiquement incurable.Tous les patients de cette épidémie testés étaient infectés par le VIH et 52 des 53 sont décédés après une période médiane de seulement 25 jours.2 Dans 90% des isolats, la même empreinte génétique était présente, ce qui indique une transmission récente . Cinquante-six pour cent des patients avaient déjà été admis à l’hôpital, augmentant ainsi la probabilité de transmission nosocomiale. Les cas de maladies infectieuses sont toujours plus dignes d’intérêt si leurs implications dépassent le cadre local, ce qui est le cas de la tuberculose ultrarésistante. Depuis quelques années, de telles souches existent en Asie, en Amérique du Nord et du Sud et en Europe. En mars de cette année, les centres de contrôle et de prévention des maladies et l’OMS ont recensé plus de 17 000 isolats de tuberculose prélevés dans le monde entre 2000 et 2004.5 Globalement, 2% des souches multirésistantes étaient également extrêmement résistantes aux médicaments en Europe de l’Est, en Asie occidentale et en Corée du Sud. Des données sur la population provenant des États-Unis, de Lettonie et de Corée du Sud ont montré que 4%, 19% et 15% respectivement des souches multirésistantes pouvaient être considérées comme extrêmement résistantes aux médicaments. L’épidémiologie et les données génotypiques limitées actuellement disponibles2,6 indiquent que il ne s’agit pas d’une souche unique, mais il est probable que des souches très résistantes aux médicaments aient émergé dans de nombreux endroits différents et à plusieurs reprises. Paradoxalement, c’est à la fois rassurant et alarmant. Il est rassurant de constater que l’émergence de la tuberculose ultrarésistante dans plus d’une souche suggère que les mutations responsables sont spécifiques de la pharmacorésistance plutôt que de refléter un changement fondamental dans le comportement de l’organisme. Ceci est néanmoins alarmant car il suggère également que la tuberculose ultrarésistante apparaît probablement assez régulièrement et qu’elle est déjà disséminée. La résistance à la tuberculose résulte en grande partie d’une prise en charge mal contrôlée et d’un contrôle de la maladie. De mauvaises pratiques de prescription, une faible qualité des médicaments (ou un approvisionnement erratique) et une observance sous-optimale peuvent tous contribuer à cela. Les bacilles font l’objet d’une sélection intense de médicaments et l’exposition à la monothérapie prédispose à une accumulation de mutations conférant une résistance. Ainsi, un traitement optimal comprend quatre médicaments auxquels l’organisme est sensible, et un seul médicament ne doit jamais être ajouté à un régime défaillant. Dans une grande partie du monde, la culture de routine et les tests de sensibilité ne sont pas disponibles. Ainsi, lorsqu’une tuberculose multirésistante apparaît, des schémas thérapeutiques inappropriés peuvent conduire à l’acquisition en série de mutations de résistance, avec un potentiel d’émergence de tuberculose ultrarésistante. L’utilisation généralisée de médicaments antituberculeux de deuxième intention (tels que les quinolones pour les infections des voies respiratoires) peut également contribuer au développement d’une résistance asthme. Ainsi, l’émergence de la tuberculose ultrarésistante ne devrait pas surprendre. Elle était entièrement prévisible dans le contexte de mauvaises pratiques de lutte. Les ravages que la transmission institutionnelle de la tuberculose multirésistante peut provoquer chez les personnes infectées par le VIH étaient évidents aux États-Unis. Au début des années 19907, la très faible augmentation actuelle de l’incidence de la tuberculose qui a coïncidé avec ces flambées s’est maintenant inversée 8, mais avec des efforts et des coûts extraordinaires. Cependant, l’énorme potentiel de la tuberculose ultrarésistante à affaiblir davantage les pratiques de lutte dans les communautés d’Afrique du Sud et ailleurs dans la région est évident et serait beaucoup plus difficile à contrôler. Dans certaines communautés où la prévalence anténatale du VIH est de 30%, les taux annuels de notification de la tuberculose ont déjà augmenté de manière incontrôlable au cours des 10 dernières années, atteignant 1500/100 000, un taux 250 fois supérieur aux taux américains.9 La tuberculose ultrarésistante doit maintenant servir de réveil sérieux. Bien que les conséquences potentielles puissent être plus graves dans les contextes où la prévalence de la tuberculose et du VIH est élevée, la tuberculose ultrarésistante est néanmoins déjà un développement très grave dans de nombreuses autres parties du monde. Quelle réponse faut-il apporter?L’échelle mondiale et l’épidémiologie moléculaire de la tuberculose ultrarésistante nécessitent une évaluation urgente, et la capacité des laboratoires doit être considérablement accrue au sein d’un réseau de sites sentinelles. Les pratiques de contrôle doivent être rigoureusement et efficacement mises en œuvre. L’augmentation des taux de guérison de la tuberculose grâce au traitement de courte durée sous surveillance directe (DOTS) est cruciale. Les taux de détection des cas de tuberculose doivent être améliorés, soulignant la nécessité d’un nouveau test de diagnostic. Les technologies qui peuvent déterminer la présence d’une pharmacorésistance au point de service sont nécessaires, tout comme les nouveaux traitements médicamenteux. La stratégie DOTS-Plus10 pour le traitement de la tuberculose multirésistante doit être développée davantage pour les zones où la maladie est établie. La transmission nosocomiale de la tuberculose est probablement courante dans le monde en développement et des stratégies simples et efficaces pour réduire cette transmission doivent être mises en œuvre d’urgence. Plus fondamentalement, l’émergence de la tuberculose ultrarésistante rappelle que la tuberculose nécessite un engagement massif et plus large: le Plan mondial pour arrêter le TB11, financé de manière incomplète, exige une volonté politique et une action financière.