Antibiotiques ambulatoires pour une maladie inflammatoire pelvienne

Debout au carrefour thérapeutique en essayant de choisir une voie pour les patients ambulatoires atteints d’une maladie inflammatoire pelvienne, un clinicien peut trouver que sa carte basée sur des preuves manque de détails. Non seulement la maladie inflammatoire pelvienne est difficile à diagnostiquer; Une fois diagnostiqué, le meilleur traitement ambulatoire n’est pas clair. La maladie inflammatoire pelvienne reste une maladie dont les critères de diagnostic sont imprécis lorsque les caractéristiques cliniques ne sont ni sensibles ni spécifiques1 et que l’étalon-or “ l’étalon-or ” de la laparoscopie manque de normalisation et n’est pas couramment disponible dans la pratique clinique. Le diagnostic non invasif utilisant l’imagerie par résonance magnétique a un potentiel et peut être comparable à la laparoscopie et supérieur à l’échographie transvaginale2, mais les données et l’accès sont limités.Une fois le diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne réalisé, quels sont les résultats réalistes après traitement? La résolution rapide des symptômes, la préservation de la fertilité et les faibles taux de grossesse ectopique sont tous des résultats souhaitables, mais seul le premier contrôle à court terme des symptômes a été évalué dans la plupart des essais contrôlés randomisés. Dans l’ère pré-antibiotique, beaucoup de femmes semblent avoir eu une résolution de leurs symptômes, mais ont ensuite développé des séquelles à long terme, et même les femmes qui reçoivent des antibiotiques ont un risque significativement accru de complications ultérieures.3 Non seulement choisir le meilleur traitement route difficile mais il reste incertain si le meilleur itinéraire a été encore trouvé. Les données cliniques disponibles s’appuient fortement sur le traitement parentéral des patients hospitalisés atteints d’une maladie inflammatoire pelvienne4. Extrapoler ces résultats aux patients externes recevant des antibiotiques oraux peut entraîner des inconvénients et un surtraitement, alors que la conversion directe aux régimes oraux peut être associée à une efficacité réduite. L’utilisation d’une période de traitement de deux semaines dans les essais reflète la pratique clinique courante, mais on ne sait pas si les résultats seraient similaires pour des périodes de traitement plus courtes ou améliorés avec des cycles plus longs. Le choix de la thérapie n’est que partiellement facilité par des études microbiologiques qui montrent une grande variété de bactéries dans les trompes de Fallope de femmes atteintes d’une maladie inflammatoire pelvienne mais qui ne peuvent déterminer si certaines ou toutes sont des agents pathogènes primaires. forme de directives nationales, qui vont généralement dans la même direction, ont été érigées à la croisée des chemins. La thérapie ambulatoire avec une céphalosporine parentérale suivie de doxycycline et de métronidazole, ou une combinaison de ofloxacine orale avec du métronidazole, est recommandée par les directives américaines, hollandaises et britanniques.5 – 7 La présence de lignes directrices en elles-mêmes peut ne pas modifier la pratique clinique, et dans certains pays, dont le Royaume-Uni, l’utilisation de la doxycycline (pendant deux semaines) avec le métronidazole (pendant une à deux semaines) reste courante. Ceci fournit une couverture pour Chlamydia trachomatis, le pathogène causal reconnu le plus commun, et les anaérobies, associés à la formation d’abcès tubo-ovariens. Les trois essais disponibles comparant cette association à des schémas antibiotiques alternatifs ont traité un total de seulement 56 patients et ont rapporté des taux de guérison clinique de 70 à 85% malgré la plupart des patients recevant leur traitement par voie parentérale. Une autre petite étude avec suivi à plus long terme a rapporté l’infertilité dans 43 % (6/14) des patients traités par la doxycycline plus le métronidazole.8 La preuve de l’ofloxacine provient principalement de deux essais contrôlés randomisés portant sur un total de 165 patients et rapportant des taux de guérison clinique de 95 % et 96 % .4 Dans les deux essais, la prise en charge ambulatoire a été évaluée, la thérapie orale étant utilisée partout. Les taux de guérison cités ont été obtenus avec l’ofloxacine seule, mais des inquiétudes concernant la couverture insuffisante des anaérobies ont conduit à recommander l’ajout du métronidazole au schéma thérapeutique.9 Les résultats à long terme ont été évalués dans une petite étude supplémentaire: à la laparoscopie répétée aucun des patients la maladie tubaire légère à l’examen initial avait évolué vers une occlusion tubaire (n = 14), tandis que 6 des 9 patients atteints d’une maladie sévère à une laparoscopie initiale avaient développé une occlusion tubaire bilatérale.10 Aucune revue Cochrane n’est disponible mais une méta-analyse publiée en En 19999, on a évalué divers régimes antibiotiques différents. Taux de guérison microbiologique et clinique de 91 % à 100 % ont été rapportés, à l’exception de la combinaison de doxycycline et de métronidazole, qui avait un taux de guérison clinique combiné de 75 % et taux de guérison microbiologique de 71 &#x00025 ;.Il y a une vraisemblance biologique pour ce faible taux de succès lié à la couverture bactériologique limitée fournie par la doxycycline plus le métronidazole: résistance à Neisseria gonorrhoeae11 et autres bactéries facultatives, telles que les coliformes, Garnerella vaginalis et les streptocoques virdans, 12 trompes de Fallope de femmes atteintes d’une maladie inflammatoire pelvienne. Il existe de nombreuses questions sur le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne qui restent sans réponse, et beaucoup de travail reste à faire. D’après les données publiées disponibles, l’utilisation de la doxycycline orale et du métronidazole semble avoir un taux de guérison plus faible que les thérapies alternatives. Jusqu’à ce que, et à moins que de nouvelles preuves deviennent disponibles, il est difficile de justifier leur utilisation continue.