Médicaments d’accompagnement pour l’amphotéricine B dans la méningite cryptococcique: flucytosine, fluconazole ou … Rien

n médicament: flucytosine 25 mg / kg quatre fois par jour 21 patients, fluconazole 800 mg une fois par jour 22 patients, fluconazole 1200 mg une fois par jour 23 patients ou voriconazole 300 milligrammes deux fois par jour 13 patients Les auteurs ont évité toute conclusion ferme sur le remplacement du flucytosine par le voriconazole. a conclu que le fluconazole à 800 milligrammes pourrait remplacer la flucytosine dans le traitement de la méningite cryptococcique. Bien que cet examinateur aurait préféré voir moins de bras et plus de patients, cette étude reste informative. Cependant, quelques questions demeurent d’abord. des semaines d’amphotéricine B, alors que le fluconazole, étant équivalent, peut avoir contribué peu ou rien à l’amphotéricine B pendant ces 2 semaines. La flucytosine est recommandée dans les directives d’Infectious Diseases Society of America pour l’addition de 2 semaines à l’amphotéricine B dans le traitement de la méningite cryptococcique. [2], la preuve soutenant cette pratique est u L’étude pivot chez les patients atteints de SIDA avec méningite cryptococcique a comparé 202 patientes ayant reçu de la flucytosine et de l’amphotéricine B à 07 mg / kg avec 179 ayant reçu de l’amphotéricine B seule [3] Aucun bénéfice clinique ou de culture de la flucytosine après 2 semaines. semaines d’itraconazole ou fluconazole Bien que l’incidence des cultures de liquide céphalorachidien négatif à 2 semaines n’était pas significativement plus élevée chez les patients traités par flucytosine, la puissance de cette observation était affaiblie par l’incidence de 167% des données de culture manquantes. La deuxième étude pour traiter ce problème a comparé le traitement d’entretien par le fluconazole versus l’itraconazole [4] Dans une analyse secondaire rétrospective, l’absence de flucytosine initiale est apparue comme un facteur statistiquement significatif qui favorisait la rechute. pendant la maintenance Une attention insuffisante a été Le bénéfice de la flucytosine n’a pas été constaté chez les patients ayant reçu de l’amphotéricine B, suivi du fluconazole, qui est désormais le schéma standard, mais le bénéfice n’a été observé que chez les patients traités par l’itraconazole après l’amphotéricine B ou chez les Une petite étude non aveugle en Thaïlande comparant l’amphotéricine B seule ou avec la flucytosine a révélé un taux plus rapide de numération des colonies de CSF-chutes avec la flucytosine, mais elle n’a pas permis de déceler la présence de flucytosine. différence de mortalité à 2 ou 10 semaines [5] Une autre question est de savoir si le critère utilisé dans l’essai récent utilisait un marqueur de substitution valide. Le critère de jugement était la vitesse à laquelle le nombre de colonies CSF-culture était tombé pendant 2 semaines. est une analyse rétrospective prudente de 4 études dans des pays sous-développés, couvrant 12 régimes différents [6] Des preuves convaincantes ont été présentées que le taux de chute, particula Comme l’ont souligné les auteurs, l’inclusion de 3 régimes sans amphotéricine B initiale peut avoir influencé les résultats. On a observé que le traitement initial au fluconazole provoquait une chute très lente de la colonie de culture du LCR. Compte tenu de la mesure dans laquelle l’étude de validation différait de l’étude actuelle dans laquelle le fluconazole initial n’était pas utilisé seul, l’utilisation de ce marqueur de substitution pourrait être remise en question. La dernière question concerne la conclusion des auteurs selon laquelle 800 milligrammes de fluconazole devraient être substitués à la flucytosine pendant les 2 premières semaines de traitement. Cette conclusion repose sur le critère de substitution et sur le même taux de mortalité de 10 semaines: 6 patients sur 20 traités à la flucytosine et 7 sur 21 patients 33% traités par fluconazole 3% de différence, intervalle de confiance à 95%, -25% à 32% Comme le soulignent les auteurs, leurs résultats diffèrent de leur Étude thaïlandaise de conception similaire, mais avec 400 milligrammes de fluconazole plutôt que 800 ou 1200 milligrammes [5] Dans l’étude thaïlandaise, le taux de mortalité à 2 semaines était plus élevé lorsque l’amphotéricine B était associée au fluconazole 5 des 16 patients, 31% Cette divergence montre le problème de l’extrapolation des données d’une population à l’autre, en particulier lorsque le nombre de patients est faible. Aucune des questions ci-dessus ne devrait enlever à la conclusion des auteurs que, en Afrique du Sud, l’amphotéricine était associée à la flucytosine. la différence d’efficacité entre la flucytosine et le fluconazole 800 milligrammes ou 1200 milligrammes était trop faible pour être détectée lors de l’ajout quotidien aux 2 premières semaines d’amphotéricine B 07-1 mg / kg Comme rapporté dans d’autres études, toxicité du fluconazole ou de la flucytosine est également faible au cours des 2 semaines Cette conclusion fournit une option importante pour le traitement initial de la méningite cryptococcique dans le sida sud-africain naïf rétroviral les patients

Remarques

Aide financière

Ce travail a été soutenu par la Division de la recherche intra-muros, Institut national des allergies et des maladies infectieuses

Conflits d’intérêts potentiels

L’auteur certifie qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts potentiel. L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit.