Est-ce que le non-paiement pour les infections des voies urinaires associées aux cathéters acquises à l’hôpital entraîne une surinfection et une augmentation de la prescription d’antimicrobiens

Contexte Le 1er octobre 2008, dans le but de stimuler les efforts visant à prévenir les infections des voies urinaires associées aux cathéters, CAUTI, les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services CMS a mis en place une politique de non-remboursement des hôpitaux pour les CAUTI d’origine hospitalière. Aucune infection des voies urinaires présente lors de l’admission ne relevant de cette initiative, des inquiétudes ont été émises selon lesquelles la politique pourrait encourager le dépistage et le traitement des bactériémies asymptomatiques. Étude de cohorte rétrospective multicentrique avec analyse des séries temporelles de tous les adultes admis à l’hôpital 16 mois avant et 16 mois après la mise en œuvre de la politique parmi les hôpitaux participants du Réseau de recherche en épidémiologie Dans 35 hôpitaux touchés par la politique de la CMS, la fréquence médiane de performance de la culture d’urine n’a pas changé après la mise en œuvre de la politique de la CMS 192% pendant la période prépolitique vs 193% pendant la période postpolitique de changement dans le cul urinaire La performance a légèrement augmenté au cours de la période prépolitique de 0,5% par mois et a légèrement diminué au cours de la période postpolitique – 0,025% par mois; P & lt; 001 Dans le sous-ensemble de 10 hôpitaux fournissant des données sur l’utilisation des antimicrobiens, la fréquence médiane d’utilisation des fluoroquinolones n’a pas changé de manière substantielle durant la période prépolitique contre 140% pendant la période postpolitique. par mois et a diminué au cours de la période postpolitique -060% par mois; P & lt; 001Conclusions Nous n’avons trouvé aucune preuve que la politique de non-paiement de la CMS ait entraîné un dépistage pour dépister et documenter un diagnostic d’infection des voies urinaires tel qu’il était présent à l’admission.

Infection des voies urinaires associée à un cathéter Le CAUTI est l’infection associée aux soins de santé la plus fréquente aux États-Unis [1] Le 1er octobre 2008, les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services CMS a cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement des CAUTI d’origine hospitalière et d’autres conditions hospitalières qu’ils jugeaient «raisonnablement évitables» [1] Depuis, les hôpitaux ne reçoivent de remboursement que si une infection des voies urinaires était présente à ce moment. le patient a été admis à l’hôpital plutôt qu’acheté pendant l’hospitalisation [2] Il y a un débat sur si cette politique diminuera la fréquence de CAUTI ou si elle peut créer des incitations perverses pour les hôpitaux pour documenter la bactériurie asymptomatique au moment de l’admission et traiter de manière inappropriée. les infections urinaires, pour éviter la perte de paiement si un CAUTI est diagnostiqué après l’admission Bien que la politique s’applique explicitement au remboursement de CAUTI, la documentation de toute infection des voies urinaires à l’admission augmenterait le remboursement Comme décrit dans un éditorial récent, “si, comme à la suite du changement de règle, les médecins ont été contraints de tester l’urine de tous les patients à l’admission à l’hôpital, le risque de traitement inutile de la bactériurie ou de l’inflammation asymptomatique serait important »[3] La politique antérieure de la CMS visant à améliorer la prise en charge de la pneumonie a involontairement ont des bactéries dans leur urine sans aucun symptôme d’infection, par exemple une bactériurie asymptomatique et ne bénéficient pas d’antimicrobiens [5] Pour ces patients, la surperformance de la culture urinaire à l’admission comme outil de dépistage pour détecter et documenter l’infection urinaire est présente L’infection urinaire est un diagnostic basé en grande partie sur des symptômes cliniques, avec l’appui de tests de laboratoire non spécifiques tels que l’analyse d’urine et la culture d’urine [6, 7]. les cathéters sont particulièrement sujets à la bactériurie et à la pyurie, qui satisferaient aux critères de La fièvre, la douleur, la sensibilité ou d’autres critères non spécifiques [7] Étant donné que la fièvre et les douleurs abdominales sont souvent causées par d’autres affections, on pourrait s’attendre à une augmentation de la fréquence des infections urinaires, même si la culture d’urine est plus fréquente. Les symptômes diagnostiqués chez les patients recevant le diagnostic étaient mieux expliqués par un autre syndrome clinique. Cette augmentation des diagnostics faussement positifs d’infection des voies urinaires à l’admission augmenterait l’utilisation inappropriée des antimicrobiens chez les patients présentant un diagnostic d’infection urinaire. Résistance bactérienne, infections à Clostridium difficile et effets indésirables au cours du temps Notre objectif était d’évaluer si la mise en œuvre de la politique de non-remboursement de la CAUTI en milieu hospitalier était temporellement associée à une augmentation de la fréquence de culture urinaire à l’hospitalisation. examiné si la mise en œuvre de la politique de la CMS était associé à une utilisation accrue des antimicrobiens couramment utilisés pour le traitement des infections des voies urinaires

Méthodes

Cette étude a été réalisée en utilisant le réseau de recherche Society of Healthcare Epidemiology of America SHEA, un consortium de plus de 200 hôpitaux qui a mené avec succès des projets de recherche multicentriques en épidémiologie des soins de santé [8, 9]. Membres du réseau de recherche de la SHEA Cette étude a reçu l’approbation du conseil d’examen institutionnel avec une renonciation au consentement éclairé et une renonciation HIPAA du centre de coordination, l’école de médecine de l’Université du Maryland, ainsi que des IRB sur tous les sites individuels

Les données

La politique de non-paiement de la CMS a pris effet le 1er octobre 2008. Les données ont été obtenues pour toutes les admissions hospitalières adultes pendant une période prépolitique, du 1er juin 2007 au 30 septembre 2008 et une période postpolitique du 1er octobre 2008 au 28 février 2010. données pour la période d’étude Pour évaluer le résultat principal, à savoir la fréquence de culture urinaire à l’admission après la mise en œuvre de la politique CMS, les variables collectées incluaient le nombre quotidien d’admissions et le nombre de cultures urinaires réalisées dans les 48 heures suivant la date d’admission 10 heures avant l’admission, pour capturer les cultures d’urine réalisées pour les patients du service des urgences. Les cultures urinaires ont été évaluées dans les 48 premières heures pour 2 raisons: 1 échantillons demandés à l’admission pour culture urinaire ne peuvent être collectés que 48 heures plus tard , et 2 les centres pour le contrôle et la prévention des maladies CDC considère les conditions diagnostiquées & gt; 48 heures après l’admission à être hospitalisé Les données sur le nombre de cultures de plaies effectuées dans les 48 heures suivant l’admission ont également été demandées et rapportées. Les cultures de plaies ont été choisies comme variables dépendantes non équivalentes pour identifier les changements de pratiques de culture non liés à la politique de CMS [ 11] Pour évaluer le résultat secondaire de l’utilisation des antimicrobiens, nous avons obtenu des données rétrospectives provenant d’un sous-échantillon pratique d’hôpitaux ayant accès à des données automatisées sur les pharmacies pour obtenir le nombre de patients qui ont reçu des antimicrobiens souvent utilisés pour le traitement des voies urinaires. Les antimicrobiens inclus fluoroquinolones, triméthroprim-sulfaméthoxazole, céphalexine, amoxicilline-clavulanate et nitrofurantoïne Les antimicrobiens à base de fluoroquinolones comprenaient la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la moxifloxacine et la gatifloxacine. D’autres antibiotiques à large spectre n’ont pas été inclus, car ils sont plus couramment utilisés pour d’autres infections. utilisation antimicrobienne dans le premier 72 heures après l’admission et pour mieux mesurer la fréquence d’utilisation des antimicrobiens en cas de suspicion d’infection urinaire, déterminer le nombre de patients ayant subi une culture d’urine dans les 48 heures suivant l’admission et un antimicrobien dans les 72 heures suivant l’admission.

Validation

Pour valider les données obtenues par ordinateur sur la soumission des échantillons d’urine pour la culture microbiologique, nous avons demandé aux sites participants d’effectuer une validation manuelle troubles bipolaires. Les sites ont été chargés de valider les 4 premiers dossiers patients chaque mois en vérifiant le dossier médical de chaque patient. une culture d’urine dans les 48 heures suivant la date d’admission Ceci a été fait pour évaluer l’exactitude de la documentation de la soumission de culture d’urine et la présence ou l’absence des résultats de microbiologie correspondants dans le dossier clinique. a montré 14 entrées incorrectes sur 1486 admissions de validation examinées taux d’erreur, 09%

Statistiques

Trente-cinq hôpitaux avec une moyenne de 30 000 admissions dans les périodes prépolitique et postpolitique et une fréquence moyenne de culture d’urine de 20% 200 cultures pour 1000 admissions ont fourni une puissance> 99% pour détecter une différence absolue de fréquence de culture urinaire de 5% 50 cultures pour 1000 admissions, en utilisant un test bilatéral avec une erreur de type I de 5% et en supposant une corrélation intrahospitalière de 5%. Dans des hypothèses similaires, 10 hôpitaux avec une moyenne de 7000 admissions avec des cultures d’urine dans les deux périodes et fréquence moyenne de prescription des fluoroquinolones de 27% 270 prescriptions pour 1000 admissions fournies> 85% de puissance pour détecter une différence absolue de fréquence de 5% dans l’utilisation des fluoroquinolonesLes données ont été analysées comme avant / après étude quasi-expérimentale Fréquences culturelles pendant les périodes prépolitique et postpolitique ont été comparés en utilisant des modèles d’effets mixtes de Poisson pour tenir compte de la corrélation intrahospitalière. Des modèles ont été créés pour les fréquences globales de culture d’urine en tant que primaire. y résultat, variable dépendante pendant les périodes de prépolitique et de postpolitique, ainsi que pour l’utilisation des antimicrobiens comme paramètre secondaire couramment prescrit pour le traitement des infections des voies urinaires, à savoir les fluoroquinolones, la nitrofurantoïne, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la céphalexine et l’amoxicilline-clavulanate les fréquences et les tendances de prescription ont été calculées pour tous les patients admis et pour le sous-groupe de patients ayant fourni un échantillon d’urine pour la culture. Un modèle de régression segmentée à effets mixtes a comparé les tendances dans le temps, par exemple entre les périodes prépolitique et postpolitique. Le modèle de régression comprenait un indicateur pour la période postpolitique, le temps en jours et un terme d’interaction indicateur par moment. La valeur P de la régression segmentée pour le changement des pentes teste le terme d’interaction indicateur par moment.

RÉSULTATS

Au total, 39 hôpitaux du réseau de recherche SHEA cités dans les remerciements ont participé. Ces hôpitaux comprenaient 15 hôpitaux communautaires et 22 hôpitaux de soins tertiaires, avec des tailles variant de 120 à 1000 lits. Les sites représentaient 22 états différents dans toutes les zones géographiques des États-Unis continentaux. 2 362 742 admissions Parmi les 39 hôpitaux, 4 n’étaient pas soumis aux règles de la CMS 3 sont au Maryland, et 1 est un hôpital de cancérologie Aucun hôpital qui faisait partie du département des Anciens Combattants VA a participé Les 35 hôpitaux soumis aux règles de la CMS Pour le résultat secondaire, 10 hôpitaux ont fourni les données de prescription d’antimicrobiens demandées. Le pourcentage médian d’admissions pendant lesquelles la culture d’urine a été réalisée ≤ 48 heures après l’admission était de 192% pendant la période prépolitique et de 193% pendant la période postpolitique Le taux de changement dans la performance de la culture d’urine dans les 35 hôpitaux soumis à la CMS Au cours des périodes de prépolitique et de postpolitique, la règle était de 05% par mois pendant la période prépolitique et de -025% par mois pendant la période postpolitique P & lt; 001; Figure 1 et Tableau 1 Le taux de variation de la variable de contrôle, la performance des cultures de plaies, a également diminué au cours de la période postpolitique -083% par mois, par rapport à la période prépolitique 060% par mois; P & lt; 001

Tableau 1Fréquence des cultures d’urine et de l’utilisation de fluoroquinolone avant et après les centres d’assurance-maladie & amp; Les services de Medicaid ont cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement de l’infection des voies urinaires associée aux cathéters Acquired Résultat No de la période prépolitique des hôpitaux 1 Juin 2007-30 Septembre 2008 Postpolicy Période 1 Octobre 2008-28 Février 2010 Median Frequencya 95% CI Changement relatif, b% 95 % CI Fréquence médiane 95% CI Changement relatif, b% 95% CI Pc Cultures d’urine n = 35 180 150-216 050 040-059 185 154-222 -025 -034 à -017 & lt; 001 Variable de contrôle des cultures de la plaie; n = 28 270 209-349 060 032-088 262 203-339 -083 -111 à -058 & lt; 001 FQ utilisation dans toutes les admissions n = 10 128 92-177 030 010-050 123 89-171 -124 -308 à -059 & lt; 001 FQ utilisation chez les patients avec une culture d’urine au moment de l’admission n = 10 272 158-468 128 098-158 267 155-458 -047 -074 à -199 & 001 Résultat No de la période prépolitique des hôpitaux 1 Juin 2007-30 Septembre 2008 Période Postpolitique 1 Octobre 2008-28 Février 2010 Médian Fréquence 95% CI Changement relatif, b% 95% IC Fréquence Médiane 95% CI Changement relatif, b% 95% CI Pc Cultures d’urine n = 35 180 150-216 050 040-059 185 154-222 -025 -034 à -017 & lt; 001 Variable de contrôle des cultures de plaie; n = 28 270 209-349 060 032-088 262 203-339 -083 -111 à -058 & lt; 001 FQ utilisation dans toutes les admissions n = 10 128 92-177 030 010-050 123 89-171 -124 -308 à -059 & lt; 001 FQ utilisation chez les patients avec une culture d’urine au moment de l’admission n = 10 272 158-468 128 098-158 267 155-458 -047 -074 à -019 & lt; 001 Abréviations: CI, intervalle de confiance; FQ, fluoroquinolonea Défini comme le nombre de cultures ou le nombre de prescriptions FQ pour 1000 admissions, d’après la régression de Poisson à effets mixtes. Définie comme la pente, exprimée comme un changement relatif de la fréquence des cultures ou des ordonnances FQ depuis le mois précédent. effets régression segmentée Pour la comparaison de la variation relative de la fréquence, c’est-à-dire, les pentes pendant les périodes prépolitiques et postpolitiques

Figure 1View largeDownload slideFréquence de la performance de la culture d’urine parmi toutes les admissions avant et après les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services a cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement des infections urinaires associées aux cathéters Les points de données représentent les fréquences médianes journalières et les lignes pointillées représentent les intervalles de confiance à 95% Abréviation: FQ, fluoroquinoloneFigure 1View largeDownload slideFrequency of urine culture performance parmi toutes les admissions avant et après les centres pour Medicare & amp; Medicaid Services a cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement des infections urinaires associées aux cathéters. Les points de données représentent les fréquences médianes journalières et les lignes pointillées représentent les intervalles de confiance à 95% Abréviation: FQ, fluoroquinoloneDans les 4 hôpitaux témoins non soumis à la règle CMS, médiane pourcentage d’admissions pendant lesquelles la culture d’urine a été pratiquée ≤ 48 heures après l’admission était de 234% pendant la période prépolitique et de 248% pendant la période postpolitique Le taux de variation de la fréquence urinaire dans ces 4 hôpitaux a diminué durant la période postpolitique , par rapport à la période de prépolitique 126% par mois; P & lt; 001Dans les 10 hôpitaux ayant soumis des données sur l’utilisation d’antibiotiques, une médiane de 146% des patients a été traitée avec un antimicrobien fluoroquinolone pendant la période de prépolitique; Chez les patients ayant des cultures urinaires pratiquées ≤ 2 jours après l’admission, une médiane de 292% a été prescrite avec un antimicrobien fluoroquinolone pendant la période de prépolitique, et une médiane de 282% a été prescrite avec un antimicrobien à base de fluoroquinolone. pendant la période postpolitique Le taux de changement dans l’utilisation des antimicrobiens fluoroquinolones a diminué au cours de la période postpolitique – 124% par mois, par rapport à la période prépolitique 030% par mois; P & lt; 0001 Le taux de variation de l’utilisation des fluoroquinolones antimicrobiennes chez les patients ayant eu une culture d’urine a diminué au cours de la période postpolitique -074% par mois, par rapport à la période de prépolicy 128% par mois; P & lt; 001 Les fréquences et tendances globales de prescription sont présentées dans le tableau 1 et la figure 2 Les seuls antimicrobiens utilisés dans> 5% des admissions étaient des fluoroquinolones D’autres antimicrobiens ont été utilisés beaucoup moins fréquemment que les données fluoroquinolones non montrées; ceux-ci comprenaient le triméthroprim-sulfaméthoxazole, la céphalexine, l’amoxicilline-clavulanate et la nitrofurantoïne

Figure 2View largeDownload slideFréquence de l’utilisation de fluoroquinolone parmi toutes les admissions A et parmi les patients soupçonnés d’avoir une infection des voies urinaires B avant et après les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services a cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement des infections urinaires acquises dans les cathéters Les points de données représentent les fréquences médianes journalières et les lignes pointillées représentent les intervalles de confiance à 95% Abréviation: FQ, fluoroquinolone Figure 2Voir grandDownloadFréquence d’utilisation des fluoroquinolones parmi toutes les admissions A et parmi les patients soupçonné d’avoir une infection des voies urinaires B avant et après les Centers for Medicare & amp; Medicaid Services a cessé de rembourser les hôpitaux pour le traitement des infections des voies urinaires associées aux cathéters acquis Les points de données représentent les fréquences médianes journalières, et les lignes pointillées représentent les intervalles de confiance à 95% Abréviation: FQ, fluoroquinolone

DISCUSSION

Les politiques antérieures de la CMS visant à améliorer le traitement hospitalier des infections ont eu des conséquences négatives involontaires. Par exemple, la politique de la CMS relative à la prévention de la pneumonie a été associée à une utilisation inappropriée des antimicrobiens [4] La mesure du processus de soins de la CMS pour les soins de pneumonie incluait initialement une mesure exigeant que les patients atteints de pneumonie reçoivent un antimicrobien ≤ 4 heures après l’arrivée du service d’urgence. Les médecins urgentistes ont trouvé ce délai étroit et, en réponse à la pression pour améliorer la mesure, a commencé à prescrire des antimicrobiens à la plupart des patients atteints de syndromes pulmonaires [4]. La fenêtre de réception des antimicrobiens a été élargie à 6 heures, ce qui a permis de diminuer la surprescription [15]. dans les tests après la mise en œuvre de la politique de la CMS La pertinence clinique de la La conclusion est floue Avec plus de 2 millions d’admissions hospitalières, notre étude a été conçue pour détecter de très petites différences. Notre constatation que les fréquences de culture des plaies ont également diminué pendant cette période suggère des tendances séculaires indépendantes de la politique de la CMS. culture pour une gamme de types d’échantillons Bien que le résultat secondaire de la prescription d’antibiotiques n’ait été mesuré que dans 10 hôpitaux, ce résultat avait encore un pouvoir significatif pour détecter une petite différence. Une petite diminution dans la prescription d’antibiotiques fluoroquinolones de 140% pendant la période prépolitique à 140% Cette constatation pourrait être liée à l’amélioration de la gestion des antimicrobiens à base de fluoroquinolones ou à l’abandon des antimicrobiens à base de fluoroquinolones pour les antimicrobiens à spectre élargi en réponse aux taux croissants d’infection par des organismes multirésistants [9, 10]. Si la politique de la CMS a eu un effet bénéfique sur Kerin et al ont récemment rapporté les résultats d’une vaste étude nationale sur les hôpitaux VA qui ne sont pas soumis aux changements de règles de la CMS et les hôpitaux non VA dans lesquels des enquêtes ont été menées en 2005 et 2009 pour évaluer l’utilisation de pratiques pour prévenir l’infection sanguine associée à la ligne centrale CLABSI, pneumonie ventilatoire associée à la PAV et CAUTI après la mise en œuvre de la politique de CMS [15] Ces chercheurs ont constaté que l’utilisation de pratiques clés pour prévenir CLABSI, VAP et CAUTI augmentait En outre, environ les deux tiers des hôpitaux non fédéraux ont signalé une augmentation modérée ou importante de la prévention du CAUTI en tant que priorité de l’établissement. , l’utilisation de pratiques pour prévenir le CAUTI reste faible, par rapport à l’utilisation de pratiques pour prévenir CLABSI et VAP [15]. CAUTI est le plus commun des infections nosocomiales. n, avec des coûts et une morbidité importants [1] Cependant, le codage hospitalier utilisé pour le remboursement ne détecte qu’une petite fraction des CAUTI, et la politique de CMS ne devrait pas avoir d’effet appréciable sur le remboursement [13] la détection améliorerait les politiques visant à encourager la prévention Les méthodes de détection devront être objectives pour réduire la variabilité dans la façon dont les fréquences sont signalées et pour éviter de pénaliser les hôpitaux qui font des efforts plus rigoureux pour identifier les forces CAUTIS de notre étude comprennent l’utilisation de données provenant d’un groupe national représentatif Les hôpitaux ont soumis des données primaires validées de manière standardisée Enfin, une proportion d’hôpitaux ont été en mesure de collecter les résultats secondaires de l’utilisation des antimicrobiens pour mieux mesurer les conséquences inattendues potentielles de la politiqueNos conclusions doivent être interprétées dans le contexte de Il a suivi d’importantes limitations. Premièrement, cette étude était basée sur des données rétrospectives et cliniques. Deuxièmement, nous n’avons pas examiné l’analyse d’urine, qui pourrait avoir été effectuée pour justifier un diagnostic d’infection urinaire. Troisièmement, les antibiotiques fluoroquinolones sont utilisés pour les diagnostics autres que Infection des voies urinaires Quatrièmement, la politique de la CMS a été annoncée 2 ans avant la date de début et les pratiques hospitalières peuvent avoir changé avant le 1er octobre 2008. Enfin, cette étude n’a pas examiné si la politique de non-paiement de la CMS Nous n’avons pas identifié d’overtesting pour l’infection des voies urinaires pour documenter l’infection comme présent à l’admission et éviter le non remboursement de CAUTI Des consortiums d’hôpitaux robustes tels que le SHEA Research Network sont nécessaires pour examiner les effets positifs et négatifs des changements politiques. ] La politique de la CMS n’a pas favorisé l’overtesting ou le traitement inutile des voies urinaires infec tion

Remarques

Remerciements Les membres du réseau de recherche de SHEA participant à cette étude sont les suivants: Dianna Appelgate, MS, MPH, Sacred Heart Medical Center; Alexandra Yamshchikov, MD, Hôpital général de Rochester; Mohamed Fakih enquêteur principal et Janice Rey co-auteur, St John Hospital and Medical Center; David Fisk, MD, hôpital de Santa Barbara Cottage; Sarah Haessler, MD, Centre médical de Baystate; David A Pegues, MD, Centre médical Ronald Reagan UCLA; Carol Sulis, MD, Centre médical de Boston; Michael Sweet, PharmD, BCPS, Hôpitaux universitaires de Virginie-Occidentale; Marc-Oliver Wright, MS, Hôpital Evanston, Hôpital Glenbrook et Hôpital Highland Park; Dan Morgan, MD, et Anthony Harris, MD, MPH, Université du Maryland Medical Center; Jan Patterson, MD, et Jason Bowling, MD, Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio; Deverick Anderson, MD, MPH, Centre médical de l’Université Duke; Trish Perl, MD, et Aaron Milstone, MD, Johns Hopkins; Sarah Boyd, MD, Nick Bennett, PharmD, et Kristin Repp, PharmD, St Luke Northland Hospital; Nasia Safdar, MD, PhD, et Christopher Harper, Université du Wisconsin Hospital; Brandon Bookstaver, PharmD, BCPS, et Janet B Craig, DHA, MBA, MSN, les sciences de la santé en Caroline du Sud et les hôpitaux de l’Université de Caroline du Sud; Marci Drees, MD, MS, hôpital de Christiana et hôpital de Wilmington; Len Mermel, DO, ScM, AM, hôpital de Rhode Island; Sharon B Wright, MD, MPH, Centre médical Beth Israel Deaconess; Ebbing Lautenbach, MD, MPH, Hôpital de l’Université de Pennsylvanie; Jesse T Jacob, MD, hôpital universitaire Emory Midtown; Amy Kressel, MD, MS, Hôpital universitaire de l’Indiana; Margaret Turner, IA, MEd, Système de santé intégré Maricopa; Timothy Burke et Julia Pattison-Crisostomo, infirmière autorisée, Centre médical St Mary’s et St Mary’s Medical Centre-Superior; Tara N Palmore, MD, Centre clinique des NIH; Julie E Mangino, MD, Ohio State University Hospital, Ohio State University Hospital East, Ohio State University James Cancer Hospital, et Ross Heart Hospital; Carol Chenoweth, MD, et Latoya Kuhn, MPH, Université du Michigan; et Kyle B Enfield, MD, MS, Université de Virginie Soutien financier Ce travail a été soutenu par la Society for Hospital Epidemiology of America Conflits d’intérêts potentiels DJM a reçu une subvention de recherche sans restriction de Merck DA a reçu une subvention de recherche sans restriction de Merck et a servi sur Un bureau de conférenciers pour Merck ADH et DA ont reçu un paiement pour les contributions à UpToDate Online Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit été divulgué