Traitement de l’infection tuberculeuse latente: Opportunité renouvelée pour le contrôle de la tuberculose

Changements dans la nomenclature du dépistage aux tuberculinations ciblées et de la thérapie préventive au traitement des infections tuberculeuses latentes Les tuberculoses latente visent à promouvoir une plus large application par les programmes et les fournisseurs de soins de santé. De nouvelles recommandations pour le traitement de l’ITL chez les patients infectés par le VIH et non infectés par le VIH incluent l’isoniazide pendant des mois comme traitement préférentiel: l’isoniazide La surveillance du traitement met désormais davantage l’accent sur la surveillance clinique en laboratoire plutôt que sur la routine. La mise en œuvre plus répandue de tests tuberculiniques ciblés et le traitement de la tuberculose latente sont des mesures de contrôle importantes. stratégie qui améliorera les efforts pour éliminer la tuberculose aux États-Unis

Contexte

De nouvelles recommandations pour le «dépistage ciblé de la tuberculine et le traitement de la TB tuberculose latente» ont été publiées récemment ; Ces recommandations ont été parrainées par l’American Thoracic Society ATS et le CDC Centers for Disease Control and Prevention, avec coendorsement par l’Infectious Diseases Society of America et l’American Academy of Pediatrics. L’ATS et CDC déclaration a été dérivée d’une réunion convoquée en Septembre de l’expert les consultants qui se sont concentrés sur les domaines principaux: examen rigoureux des données d’efficacité et de sécurité des essais cliniques et d’autres études pertinentes; des études sur les risques et les avantages et des analyses de décision, portant principalement sur l’hépatite associée à l’isoniazide; et considérations opérationnelles et pratiques liées à la mise en œuvre, y compris l’identification des populations à risque. Le projet de déclaration a également reçu une large contribution de plusieurs autres groupes et évaluateurs. Les raisons et la nécessité des nouvelles recommandations proviennent des essais cliniques récemment achevés et de l’épidémiologie changeante de la tuberculose aux États-Unis. États et Canada Au cours de la dernière décennie, une série d’études sur le traitement de l’infection tuberculeuse latente chez les personnes infectées par le VIH ont été achevées, dont les résultats sont devenus disponibles récemment En outre, comme le taux de tuberculose dans le États-Unis a diminué, l’identification et le traitement des personnes atteintes de LTBI qui sont à haut risque de tuberculose active sont devenus des éléments essentiels de la stratégie d’élimination de la tuberculose promue par le Conseil consultatif sur l’élimination de la tuberculose Les changements apportés aux recommandations antérieures concernant les tests et le traitement de l’ITL sont présentés dans le tableau [,,], et le recomme Les schémas thérapeutiques Nded sont présentés dans le tableau Chaque fois que cela était possible, les recommandations étaient basées sur des données d’essais cliniques randomisés et d’autres preuves scientifiques; sinon, les recommandations étaient fondées sur l’opinion d’experts. Comme d’autres lignes directrices récentes, une adaptation du système de notation des documents du US Public Health Service qui note la force de la recommandation A, B ou C et la qualité des preuves étayant la recommandation I, II ou III a été utilisé Les délibérations qui ont abouti aux directives finales n’ont pas été sans controverse, et cet article mettra en évidence les principales composantes du document, la justification scientifique et certains des débats et préoccupations des experts-conseils.

Changements de nomenclature

L’identification des personnes atteintes d’ITL a déjà été réalisée par un «dépistage» généralisé d’individus ou de groupes à risque variable de TB Cette forme de test était souvent réalisée avec une prise en compte limitée du risque de TB dans les populations testées. pour la tuberculose, le terme «dépistage tuberculinique ciblé» a été adopté pour encourager les activités de programme ciblées. Bien que les termes «thérapie préventive» et «chimioprophylaxie» soient utilisés depuis des décennies, ils ont également porté à confusion ou à tromper. traitement de l’ITL “a été accepté Le changement de nomenclature vise à promouvoir une meilleure compréhension du concept pour les patients et les fournisseurs de soins de santé, entraînant une mise en œuvre plus large des tests et des traitements.

Tests ciblés sur la tuberculine

Un des principaux points mis en évidence par le groupe d’experts était que «la décision de tester la tuberculine est la décision de traiter». Les programmes de tests tuberculiniques ciblés devraient être conçus pour identifier les personnes à haut risque de tuberculose qui bénéficieraient du traitement de l’ITL. Par conséquent, des tests doivent être effectués pour les groupes à risque d’infection récente par Mycobacterium tuberculosis, à savoir les contacts étroits des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire infectieuse, les personnes ayant subi un test cutané et les personnes étrangères ayant immigré ces dernières années. avez des conditions cliniques associées à un risque accru d’évolution vers la TB active, par exemple infection par le VIH, lésions fibrotiques sur les radiographies thoraciques, silicose, injection de drogue, insuffisance rénale chronique et / ou hémodialyse, diabète sucré, gastrectomie, transplantations d’organes, néoplasmes sélectionnés et l’utilisation de corticostéroïdes ou d’autres agents immunosuppresseurs Certains patients peuvent tomber dans les deux groupes. À l’exception des tests initiaux des personnes à faible risque, dont l’activité future les exposera à un risque accru d’exposition, par exemple, l’emploi dans un milieu où la prévalence de la tuberculose est élevée et identifiée par l’analyse des données épidémiologiques locales. La transmission de la tuberculose peut se produire, le dépistage des personnes à faible risque est découragé car il détourne des ressources des activités de plus haute priorité. En outre, des analyses de décisions antérieures ont suscité de nombreux débats sur les avantages et les inconvénients du traitement de l’ITL. avantages, populations largement évaluées à faible risque de tuberculose Lorsque les populations à haut risque sont prises en compte, les avantages l’emportent généralement sur les risques, justifiant ainsi davantage l’identification et le traitement des personnes à haut risque. d’utiliser une limite d’âge de plusieurs années pour exclure les candidats au traitement ne s’applique plus, puisque cette recommandation était dir chez les personnes à faible risque de tuberculose

Schémas thérapeutiques recommandés pour le traitement de l’ITL

Les résultats de l’étude internationale menée par l’Union internationale contre la tuberculose ont montré que les personnes tuberculeuses réactives au traitement par l’isoniazide pendant des mois présentaient une réduction de la tuberculose légèrement plus élevée que celles recevant un traitement. Pendant les mois où les analyses se limitaient aux participants adhérents, c’est-à-dire ceux qui prenaient% du régime prescrit, la réduction de la TB était significativement plus importante chez ceux qui recevaient un traitement pendant des mois que chez ceux qui recevaient un traitement pendant des mois. des essais antérieurs du Service de santé publique des États-Unis, l’effet bénéfique maximal de l’isoniazide a probablement été atteint en quelques mois, et un bénéfice supplémentaire minime a été obtenu en prolongeant la thérapie à plusieurs mois Ces résultats ont été confirmés par Comstock . le plus grand expert du monde sur le sujetPour les patients infectés par le VIH, tous deux Les schémas de traitement de nd-mois sont efficaces comparés à la réduction de% TB de placebo [,,,]; cependant, ces régimes n’ont pas été comparés les uns aux autres dans des essais randomisés. Il est possible que des cycles d’isoniazide encore plus longs soient plus efficaces pour les personnes infectées par le VIH, en particulier dans les régions à forte incidence. simplifier les recommandations avec une approche «unifiée», un traitement par l’isoniazide pendant des mois a également été recommandé pour les personnes infectées par le VIH. Bien qu’un traitement d’isoniazide soit le traitement de choix pour l’ITL, un traitement de mois fournit également une protection substantielle. au placebo tant pour les personnes infectées par le VIH que pour les personnes non infectées par le VIH Dans certaines situations, un traitement pendant des mois plutôt que des mois peut donner des résultats plus favorables du point de vue coût-efficacité. le groupe «mise en œuvre» s’est disputé pendant des mois Ainsi, en fonction des conditions locales, les services de santé ou les Les recommandations sur l’utilisation d’un traitement de courte durée avec des schémas thérapeutiques contenant de la rifampicine reposent en grande partie sur des essais récents qui incluaient des personnes infectées par le VIH. -mois d’un traitement quotidien par la rifampicine et le pyrazinamide a été recommandé sur la base des résultats d’un essai multinational randomisé qui a montré qu’un régime de -mois était similaire dans l’incidence d’efficacité de la tuberculose,% à un régime d’incidence de TB de l’isoniazide,% Bien qu’il n’y ait pas de données d’efficacité provenant d’essais contrôlés sur l’utilisation du rifampicine et du pyrazinamide chez les patients non infectés par le VIH, il y a consensus sur le fait que ce traitement serait efficace chez les personnes immunocompétentes. traitement hebdomadaire avec la rifampicine et le pyrazinamide pendant et en Haïti et en Zambie ont été considérés comme moins concluants Par conséquent, un traitement bihebdomadaire avec la rifampicine et le pyrazinamide a été recommandé pour les situations où d’autres schémas ne pouvaient pas être administrés. Lorsque la rifampicine ne peut pas être utilisée en raison d’interactions médicamenteuses, par exemple , Les patients infectés par le VIH recevant des inhibiteurs de la protéase, la rifabutine peuvent être substitués un traitement quotidien par la rifampine pendant plusieurs mois sur la base de l’efficacité d’un traitement similaire utilisé dans un essai randomisé incluant des patients tuberculeux. Cette option peut être particulièrement utile pour les patients qui ne tolèrent pas l’isoniazide ou le pyrazinamide. Certains panélistes ont soulevé la question de la possibilité d’intolérance chez des patients intolérants à l’isoniazide ou à la pyrazinamide. et des anomalies de la fonction hépatique avec l’utilisation généralisée de la rifampicine et pyrazinamide les taux d’abandon et d’élévation des taux d’aspartate aminotransférase étaient plus élevés dans les études pilotes sur le traitement par la rifampine et le pyrazinamide des patients non infectés par le VIH que dans les essais cliniques incluant les patients infectés par le VIH, l’isoniazide, la rifampine et le pyrazinamide. Étant donné que les études n’étaient pas nécessairement comparables, il existe une incertitude quant à la toxicité possible de la rifampicine et du pyrazinamide, en particulier chez les personnes non infectées par le VIH. Il a donc été recommandé d’effectuer des études d’innocuité et de tolérabilité. Ces études, parrainées par les Centers for Disease Control and Prevention et les National Institutes of Health, sont actuellement en cours. De plus, de nouvelles analyses coût-efficacité, y compris des tests tuberculiniques ciblés et les nouveaux schémas thérapeutiques, devraient être réalisées. être exécuté

Surveillance clinique et de laboratoire

La principale divergence par rapport aux lignes directrices antérieures consistait à privilégier la surveillance clinique plutôt que la surveillance de routine pour la plupart des patients, à l’exception des personnes infectées par le VIH, des femmes enceintes et immédiatement post-partum et des personnes à risque de maladie hépatique chronique. tests de la fonction hépatique n’est plus systématiquement indiqué pour les personnes âgées & gt; années; cependant, ces tests peuvent être envisagés individuellement, en particulier pour les patients qui prennent d’autres médicaments pour le traitement de maladies chroniques. L’hépatite active et l’hépatopathie terminale sont des contre-indications relatives à l’utilisation de l’isoniazide ou du pyrazinamide pour le traitement de l’ITL. Ces recommandations se fondaient en partie sur une enquête montrant que de nombreux services de santé publique utilisent désormais la surveillance clinique, plutôt que biochimique, pour détecter l’hépatotoxicité au cours de l’étude. La surveillance clinique nécessite d’éduquer les patients sur les symptômes du dysfonctionnement hépatique et de leur demander d’arrêter le traitement si de tels symptômes se produisent et de se présenter pour une évaluation ultérieure. Après une surveillance clinique exclusive, la tuberculose de santé publique n’a rapporté que des cas d’hépatotoxicité pas de morts parmi & gt ;, perso ns avec LTBI pendant un traitement à l’isoniazide sur une période de temps Néanmoins, une hépatotoxicité sévère entraînant une transplantation hépatique ou la mort survient sporadiquement , et de tels événements peuvent avoir des conséquences négatives au sein d’une communauté et d’un programme de lutte antituberculeuse. Les recommandations finales ont fourni un équilibre pour faciliter la mise en œuvre dans les cliniques et une approche prudente pour la prise en charge de l’ITL. personnes à risque d’hépatotoxicité

Impact et pertinence

Avec un plus grand choix de schémas thérapeutiques, une plus grande acceptabilité par les cliniques et les prestataires de soins, et des programmes élargis pour se concentrer sur le traitement de l’ITL alors que les taux de TB active diminuent, l’impact sur la prévention des nouveaux cas de TB peut être important. En revanche, dans la plupart des pays en développement, où la charge de la tuberculose est plusieurs fois supérieure à celle de l’Amérique du Nord et de l’Europe de l’Ouest, la recherche de cas et le traitement des patients Parfois, lorsque les ressources le permettent, le traitement de l’ITL chez les contacts familiaux, en particulier les enfants et les personnes infectées par le VIH, peut être mis en œuvre Le traitement de l’ITL est une stratégie importante de lutte antituberculeuse. études et ces nouvelles lignes directrices, nous avons maintenant de nouvelles possibilités pour le contrôle de la tuberculose

Remerciements

Je remercie Richard J O’Brien, camarade coprésident de l’ATS et du Comité des déclarations du CDC, pour l’examen de ce manuscrit, l’équipe de rédaction et les autres membres du Comité pour leurs nombreuses contributions, et Michelle Puplava pour son assistance technique