Une éclosion d’endocardite infectieuse au phialémonium liée à des injections intracaverneuses de pénis pour le traitement de l’impuissance

Contexte En mars, un patient de Tel Aviv, Israël, est mort d’une endocardite causée par Phialemonium curvatum. Dans le cadre de son traitement de la dysfonction érectile, le patient avait été formé pour injecter un composé de médicaments vasoactifs fourni par une clinique d’impuissance dans son pénis. Corpus cavernosousMethods Nous avons identifié les seringues préremplies utilisées comme source de son infection. Des cas semblables ont été étudiés comme une épidémie présumée de P curvatum invasive chez les clients de cette clinique de l’impuissance P isolats de curvatum, cultivés à partir d’échantillons prélevés sur les patients et de seringues préremplies. comparé par séquençage d’ADN de l’espaceur interne transcrit ribosomal nucléaireRésultats Nous avons identifié d’autres clients de la clinique de l’impuissance qui ont eu P curvatum endocardite En outre, des cultures de seringues préremplies inutilisées et bouteilles fournies par la même clinique aux clients asymptomatiques testés positifs pour les moisissures pathogènes P curvatum dans les cas et Paecilomyces lilacinus dans All P Les isolats de Curvatum étaient d’un seul type génétique connu seulement de cette éclosion, mais étroitement apparenté à d’autres génotypes de P curvatum associés à la pathogénicité chez les humainsConclusions P curvatum est un pathogène émergent qui peut être facilement isolé du sang Nous avons identifié une éclosion de P curvatum endocardite chez les hommes qui ont eu un dysfonctionnement érectile traité par des injections péniennes intracaverneuses à partir de seringues préremplies contaminées

La dysfonction érectile est un problème commun, affectant jusqu’à% des hommes âgés de – ans La disponibilité actuelle d’une thérapie orale efficace et sûre pour la dysfonction érectile, en conjonction avec l’énorme intérêt des médias dans la condition, a entraîné un nombre croissant de Les hommes qui cherchent de l’aide pour cette condition L’injection intracaverneuse de prostaglandine E ou de mélanges médicamenteux vasoactifs est un remède populaire contre la dysfonction érectile et est une option fiable et sûre, avec un effet érectogène généralement supérieur à celui obtenu avec le sildénafil Phialemonium sont des moisissures saprotropes. En mars, un patient israélien est mort d’une endocardite à Phialemonium curvatum La source de son infection était des injections péniennes intracaverneuses contaminées dans une clinique d’impuissance privée pour le traitement de l’impuissance. Une enquête pour trouver des cas supplémentaires a été révélée. une épidémie nécessitant des mesures de contrôle de l’infection à l’échelle nationale

Méthodes

Identification des patients Les unités de maladies infectieuses des hôpitaux A et B desservant la zone où se trouve la clinique d’impuissance concernée ont été informées de l’agent pathogène inhabituel; Notification de l’ensemble de l’hémisphère Tous les résultats d’hémocultures positives ont été revus quotidiennement par les médecins spécialistes des maladies infectieuses et tous les cas suspects d’endocardite infectieuse ont été évalués. Les laboratoires de mycologie ont été avertis de signaler toute infection d’un spécimen de fluides et de tissus normalement stériles. si rappelant un champignon dématié Nous avons défini un patient comme toute personne qui avait eu une maladie invasive causée par P curvatum pendant la période de février à février Enquête épidémiologique Échantillons de seringues préremplies utilisées et non utilisées fournies aux patients et aux clients asymptomatiques de l’impuissance On a prélevé de multiples échantillons environnementaux de la maison du patient pour des cultures fongiques, y compris toute zone où il a entreposé les seringues et les surfaces avec lesquelles il aurait pu entrer en contact lors des préparations pour l’auto-injection, y compris les boules de coton et le contenant. l’éthanol utilisé pour nettoyer salut s pénis avant l’injection des médicaments Des échantillons environnementaux ont été obtenus pour des cultures de toutes les surfaces de la zone de travail où la préparation de médicaments a eu lieu dans la clinique de l’impuissance Les flacons des composés originaux n’étaient pas disponibles pour les tests. coton-tige Pour les isolats humains et environnementaux, une culture pure a été réalisée avec de l’agar-agar de pomme de terre et de dextrose; Laboratoires Difco, maintenus à ° C, et utilisés pour des cultures sur PDA morphologie conidiale et ontogenèse ont été examinés microscopiquement incubation après-jours à ° C La détermination des espèces a été faite selon l’aspect global microscopique et macroscopique à des échantillons de culture du fluide du prérempli seringues, le volume entier de la seringue a été filtré à travers un filtre à pores de -μm Schleicher & amp; Les seringues usagées Schuell ont été remplies dans leur volume entier avec une solution saline stérile et ont ensuite été traitées comme des seringues préremplies. Le filtre a été placé sur une gélose Sabouraud modifiée de Emmons additionnée de mg de chloramphénicol et de mg de gentamicine par litre et incubée pendant une semaine à Les susceptibilités antifongiques ont été évaluées par la méthode de microdilution NCCLS MA , en utilisant% inhibition comme point final Les concentrations sériques de voriconazole ont été mesurées par chromatographie en phase liquide – spectrométrie de masse en tandem Séquençage de l’ADN du ribosome nucléaire La région ITS de l’espaceur transcrit interne et l’analyse subséquente ont été effectuées en utilisant la méthode détaillée par Proia et al . Pour un espace nucléotidique rencontré dans les souches de la table de type séquence, un code supplémentaire a été introduit.

Tableau View largeTélécharger slideIsolates étudiés et leur origine, substrat, et numéros d’accès GenBankTable View largeTélécharger slideIsolates étudiés et leur origine, substrat, et numéros d’enregistrement GenBankPlusieurs isolats environnementaux et patients ont été déposés dans la collection de cultures du CBS Fungal Biodiversity Centre Utrecht, Pays-Bas les nombres sont montrés dans le tableau

Résultats

Trois patients avec une maladie invasive P curvatum ont été identifiés Tous les patients avaient une endocardite

Les rapports de cas

Les cuspides valvulaires ont montré une épaisseur et un mouvement normaux. Le patient a été traité avec de la vancomycine pour une ostéomyélite spinale bactérienne présumée et une endocardite un mois après l’hospitalisation, bien qu’afébrile. le patient a développé une aphasie sensorielle aiguë CT du cerveau a révélé un AVC ischémique sur le territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche, suggérant une origine embolique Quatre ensembles de culture sanguine ont développé le même moule qui a grandi dans la culture osseuse, identifié plus tard comme P curvatum échocardiographie transœsophagienne a montré la même masse attachée à la jambe prothétique et un diamètre de masse mobile supplémentaire, mm attaché à la valve aortique prothétique, avec régurgitation aortique légère à modérée Traitement avec amphotéricine B dispersion colloïdale Amphocil [Sequus Pharmaceuticals Gameda-Mediquip]; mg / kg qd a commencé, mais tout en vomissant, le patient est tombé dans un coma CT du cerveau a montré de multiples infarctus hémorragiques Le patient est décédé peu de temps après.Comme la source de l’infection n’était pas claire, un interrogatoire approfondi de l’épouse du patient a été effectué. le patient avait éprouvé une impuissance récente Il a auto-injecté une solution contenant de la papavérine dans son corps caverneux avec des seringues préremplies fournies par une clinique d’impuissance Un examen physique effectué peu de temps avant sa mort a révélé de multiples marques sur son pénis sans signe d’infection locale. L’homme a été admis à l’hôpital A en septembre avec des antécédents de douleurs articulaires et un début récent de fièvre vulvaire. Les principaux résultats d’un examen physique étaient une température de ° C, un souffle systolique sur la bordure sternale gauche et une inflammation. articulation de la cheville droite et du genou gauche L’échocardiographie transœsophagienne a révélé un diamètre de la végétation, mm sur l’ao Les résultats de la culture de sang sont restés négatifs par la suite. Le patient a subi un remplacement de la valve aortique et une splénectomie. Les cultures des échantillons de la valve étaient positives pour le curvatum. Le traitement a été initié avec l’amphotéricine B mg / kg qd pendant des semaines, suivi de voriconazole mg qd Peu de temps après le début du traitement par le voriconazole, le patient a présenté une nouvelle arthrite du genou droit. Une culture de liquide articulaire était positive pour le curvatum. La dose de voriconazole a été augmentée à mg par jour. état clinique amélioré Cependant, au suivi, l’augmentation du taux d’alanine aminotransférase à U / L et de γ-glutamyltransférase à U / L a entraîné une réduction de la dose quotidienne de voriconazole à mg. La concentration maximale de voriconazole dans le sérum était de mg / L , et le niveau de creux était mg / L. La CMI de voriconazole était mg / L Après des mois de thérapie, le Le patient s’est à nouveau plaint d’une augmentation de la lombalgie Le scanner vertébral et l’IRM et le scanner osseux n’ont pas donné de résultats significatifs, et la VS du patient était de mm / h Les hémocultures sont restées stériles Une biopsie a révélé une ostéomyélite active; aucun champignon n’a été observé dans le matériel de biopsie coloré et les résultats de la culture osseuse sont restés négatifs. Le traitement du patient a été remplacé par le posaconazole oral par voie orale; CMI, mg / L Sur une période d’un mois, son mal de dos s’est amélioré et l’ESR a diminué à mm / h. Le patient avait effectué une injection pénienne intracaverneuse avec des seringues pré-remplies fournies par la même clinique d’impuissance. vieil homme a été admis à l’hôpital B en Décembre avec des douleurs thoraciques antécédents médicaux inclus remplacement de la valve aortique avec une prothèse biologique et pontage aorto-coronarien, tous deux effectués dans, ainsi que l’hypertension examen physique a révélé murmure aortique systolique et une masse tendre des tissus mous dans le premier espace interdigital de la main droite Au troisième jour d’hospitalisation, le patient se plaignait de troubles visuels et il présentait de la fièvre. L’examen ophtalmologique était non révélateur. Les résultats de la culture sanguine devenaient positifs pour P curvatum jours après l’hospitalisation. Échocardiographie transœsophagienne révélée une grande végétation sur la valve aortique, et le patient a subi le remplacement de la valve Becau En cas d’insuffisance rénale, le traitement antifongique initial avec l’amphotéricine B a été remplacé par voriconazole mg qd Des examens oculaires répétés ont révélé une endophtalmie bilatérale sévère. Le patient a subi une vitrectomie bilatérale. Des éléments hyalés septatés ont été observés sur une coloration directe du liquide vitré. Le patient a complètement récupéré mais reste aveugle Conscient des cas précédents à l’hôpital A, les médecins se sont renseignés sur les injections péniennes Le patient a révélé qu’il avait effectué des injections péniennes intracaverneuses en utilisant des seringues préremplies obtenues à partir de la même impuissance clinique

Enquête épidémiologique

Dans la résidence du patient, un total de seringues usagées ont été trouvées dans l’armoire à pharmacie, et des enveloppes fermées contenant des seringues inutilisées ont été trouvées dans un tiroir désigné dans le réfrigérateur Cultures d’échantillons de toutes les seringues usagées et des seringues inutilisées P Curvatum Cultures des échantillons environnementaux provenant des étagères où les seringues étaient conservées, ainsi que de l’enveloppe fermée dans laquelle les seringues étaient fournies, étaient négatifs pour la moisissure Le patient a fourni une seringue préremplie inutilisée qu’il a conservée à la maison La culture du liquide de la seringue a produit la même La même clinique d’impuissance a fourni les seringues préremplies à tous les patients. Une enquête supplémentaire a révélé que les seringues préremplies étaient préparées sur une surface de travail dans la clinique par les médecins qui traitaient les patients. locaux de pharmacie pour préparer et distribuer des médicaments Chaque seringue a été remplie wi Un mélange composé de solutions mères séparées d’atropine, de prostaglandine E, de phentolamine et de papaverine. Les solutions mères ont été commandées à un pharmacien. Le mélange des solutions a été adapté aux besoins spécifiques des patients et a été effectué sur une surface de travail dans une salle d’examen. dans la clinique Les cultures d’échantillons environnementaux provenant de cette pièce et des autres parties de la clinique n’ont pas donné de P curvatum

Les mesures prises

Sept clients ont retourné des seringues préremplies et des flacons inutilisés contenant des médicaments composés fournis par la clinique afin que les clients puissent eux-mêmes préparer des seringues. Des échantillons de seringues et de curvatum en culture La culture d’échantillons provenant d’une autre bouteille a donné l’agent pathogène fongique opportuniste Paecilomyces lilacinus, et des cultures d’échantillons de différentes seringues fournies par le client ont poussé P curvatum dans un cas et P lilacinus dans l’autre. est actuellement sous enquête criminelle, aucune information supplémentaire n’est disponible Le ministère de la Santé a ordonné aux gestionnaires de la clinique d’arrêter de préparer et de distribuer des injections dans ses bureaux et de fournir aux patients des ordonnances avec lesquelles les médicaments pourraient être obtenus d’une pharmacie certifiée

Identification fongique et test de parenté

Les isolats obtenus ont été classés comme membres du complexe P curvatum. Ils étaient morphologiquement indiscernables des souches impliquées dans une récente épidémie liée à la dialyse à Chicago, Illinois Les deux ensembles de souches formaient des structures classiquement associées au P curvatum, comme des colonies de couleur jaune ou jaune-grise qui atteignent – mm de diamètre après des jours sur gélose Sabouraud à ° C; courts, basiquement aseptate phialides adelophialides en plus de cloisonné à la base, phialides classiques figure; De plus, les ensembles de souches de l’épizootie différaient des souches de P curvatum décrites précédemment car elles formaient des sporodochies en forme de cupule A jusqu’à mm de diamètre et de mm de haut , avec un extérieur constitué de poils soyeux, dorés et soyeux, et un intérieur constitué d’une masse dense de phialoconidiophores ramifiés donnant lieu à des masses de conidies mucoïdes jaunes. Ces souches ont été décrites plus en détail à propos de la précédente. rapport d’épidémie

Figure Vue largeTélécharger la morphologie microscopique des souches d’une épidémie de Phialemonium curvatum endocardite infectieuse Les caractéristiques distinctives des souches de l’épidémie montrées sont setose et cupulate sporodochium, montrant la formation de conidies de conidiophores ramifiés A; conidium produit sur adelophialide tapering typique manquant d’une cloison basale B; et hyphes avec des cellules conidiogènes phialidiques latérales et intercalaires, avec des agrégats typiques de conidies se agrégeant dans des têtes visqueuses C Barres d ‘échelle = μmFigure Voir en grand formatDiscrimination Morphologie microscopique des souches d’ une épidémie d ‘endocardite infectieuse à Phialemonium curvatum Les caractéristiques distinctives des souches épidémiques sont: montrant la formation de conidium à partir de conidiophores ramifiés A; conidium produit sur adelophialide tapering typique manquant d’une cloison basale B; et des hyphes avec des cellules conidiogènes phialidiques latérales et intercalaires, avec des agrégats typiques de conidies se agrégeant dans des têtes visqueuses C Barres d ‘échelle = um Une comparaison des séquences ITS des souches de l’ épidémie a été faite, ainsi que des comparaisons avec celles des souches complexes de curvatum de référence et celles des souches. Les isolats séquencés de la flambée actuelle partageaient un génotype ITS unique, toujours distingué à l’un ou à l’autre des positions informatives de tous les isolats connus d’autres sources. Une analyse de parcimonie a été effectuée sur la parcimonie. -les caractères informatifs non représentés, dont la plupart impliquaient des différences avec les séquences externes Phialophora fastigiata [numéro d’accès GenBank AF], Phialophora lignicola [AF], et Coniochaeta ligniaria [AY] Seuls les caractères parcimonieux et informatifs différaient au sein des isolats de P curvatum étonnamment, étant donné le petit nombre de paires de base différences observées dans P curvatum, aucun clade fortement soutenu n’a été généré; ainsi, un dendrogramme n’est pas montré. Cependant, le type de séquence, connu seulement des Etats-Unis et impliqué dans la flambée d’infection liée à la dialyse mentionnée ci-dessus, était moyennement bien supporté, avec une valeur de bootstrap. les isolats de la flambée, nous avons également séquencé l’intron et les exons de l’actine pour un sous-ensemble des souches examinées Nous avons de nouveau constaté que les souches de l’épidémie étaient identiques et qu’elles étaient systématiquement distinguées de toutes les autres sources.

Discussion

Le fait que les seringues inutilisées et usagées étaient toutes contaminées par P curvatum avec un nouveau génotype, qui était par ailleurs seulement connu des cas d’endocardite associés, indique que le vecteur commun de l’infection dans cette épidémie était les seringues intrapéniles prêtes à l’emploi utilisées pour l’auto-administration A notre connaissance, ce mode d’infection n’a pas encore été décrit ailleurs.L’injection intracaverneuse pour le traitement de l’impuissance est considérée comme une procédure sûre Des complications infectieuses ont été très rarement rapportées et ont inclus une cavernite purulente et, chez un seul patient diabète sucré, bactériémie staphylococcique Bien que nos patients aient injecté des médicaments contaminés dans leur corps caverneux, ils ne présentaient aucun signe d’infection locale. L’administration intra-vasculaire de la papavérine exigeait une injection intravasculaire soigneuse, provoquant une vasodilatation locale. pathogène rapidement dans le circ L’une des particularités de nos patients est que, contrairement à la plupart des patients atteints d’endocardite fongique, tous ont eu des résultats positifs en culture hématologique les infections à Phialemonium apparaissent en deuxième position après les infections à Fusarium. En outre, récemment, des membres du complexe d’espèces P curvatum génétiquement diverses ont provoqué une poussée nosocomiale d’infection chez des patients hémodialysés de la région de Chicago, en particulier chez des patients atteints d’hémodialyse. L’endocardite fongique est rare et habituellement associée à des facteurs prédisposants connus L’endocardite postopératoire tardive, ainsi que l’endocardite fongique à valve native, chez les non-utilisateurs de drogues injectables est habituellement associée à des états immunodéprimés graves. , qui permettent l’ensemencement hématogène du champignon à partir d’un foyer infecté Il y a peu de rapports de cas o f endocardite post-opératoire post-opératoire pour laquelle aucun facteur de risque n’a été identifié [, -] La présentation de nos patients était déroutante dans un premier temps, car l’endocardite était apparue des années après l’opération des valvules cardiaques chez les patients et aucun autre facteur de risque. Les cas décrits ici soutiennent l’hypothèse que la pathogenèse de l’endocardite post-opératoire post-opératoire implique un ensemencement intravasculaire direct d’un grand inoculum du pathogène. Le présent rapport documente une épidémie sans précédent de mycose systémique invasive causée par P curvatum avec un génotype unique. parmi les clients israéliens d’une clinique d’impuissance Le lien entre les cas et les isolats environnementaux épidémiologiquement liés à cette éclosion est documenté par la présence d’une séquence distinctive dans la région ITS variable ribosomique de tous les isolats. En outre, tous les isolats associés à une éclosion le caractère morphologique distinctif L’une des limites de cette étude est l’absence d’une source originale de contamination. Cela peut être dû en partie aux restrictions sur la disponibilité des données imposées par l’enquête criminelle en cours, même si, finalement, la diligence la plus acharnée dans la recherche Les injections péniennes intracaverneuses doivent être reconnues comme un facteur de risque pour la fongémie potentiellement mortelle Comme le traitement médical de la dysfonction érectile devient plus acceptable sur le plan social, les médecins devraient envisager cette exposition. n’est souvent pas porté volontaire par le patient , lorsqu’il recherche une source d’infection sanguine cryptique. Cette flambée souligne également le fait que les composés pharmaceutiques doivent être préparés par des personnes ayant une formation appropriée en préparation de médicaments et que les directives de composition doivent être strictement appliquées.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits