Éclosion de fasciite nécrosante causée par Clostridium sordellii chez des héroïnes du goudron noir

En Californie, l’utilisation de BTH chez les consommateurs de drogues injectables a entraîné une augmentation du nombre de cas de botulisme par Clostridium botulinum, de tétanos dus à Clostridium tetani et d’infections nécrosantes des tissus mous dues à une variété de Clostridium. En avril, neuf UDI du comté de Ventura, en Californie, ont développé une fasciite nécrosante; Des cas de Clostridium sordellii ont été observés chez des patients ayant présenté un syndrome de choc toxique, caractéristique de l’infection à C sordellii à toxine, caractérisée par une hypotension, une leucocytose marquée et une hémoconcentration. Cette épidémie d’infection à C sordellii est un autre exemple de la façon dont la BTH peut potentiellement servir de véhicule pour transmettre des infections à Clostridium sévères et souvent mortelles, et renforce la nécessité d’éduquer les consommateurs de drogues intraveineuses. et les cliniciens sur les risques associés à l’éclatement cutané de BTH

Les infections nécrosantes des tissus mous, y compris la fasciite nécrosante, comptent parmi les infections les plus graves et potentiellement mortelles qui affectent les utilisateurs de drogues injectables. Dans des rapports récents d’infections nécrosantes des tissus mous chez les UDI, les bactéries anaérobies récupérées incluaient souvent des espèces clostridiennes. le plus souvent Clostridium perfringens et parfois d’autres, comme Clostridium sordellii C sordellii, ont été rapportés comme provoquant une myonécrose évolutive rapide avec un syndrome de choc fulminant, en particulier chez les patients obstétricaux , mais son rôle dans les infections n’a pas été En Californie, l’usage illicite répandu de la BTH d’héroïne de goudron noir chez les UDI a provoqué une épidémie de botulisme causée par Clostridium botulinum , une augmentation des cas de tétanos causés par Clostridium tetani , et une augmentation du nombre d’infections nécrosantes des tissus mous causées par les espèces Clostridium [,,] BTH est une forme sombre et gommeuse de Le roin fabriqué au Mexique est moins raffiné et moins cher que la variété de poudre blanche d’héroïne BTH est souvent mélangé à une variété de diluants, tels que le dextrose, la fécule de maïs brûlée, le café instantané et parfois même la saleté ; Pendant ce processus, des spores bactériennes peuvent être introduites dans le produit final. En février, un groupe de chirurgie locale de Ventura County VC en Californie a signalé au VCPH du comté de Ventura qu’il existait des patients atteints de fasciite nécrosante nécessitant un débridement chirurgical de décembre à février. Au moment de ce rapport initial, les patients avaient des infections à Clostridium confirmées en laboratoire, et le patient était décédé. Nous décrivons ici les résultats de notre enquête sur cette épidémie inhabituelle de fasciite nécrosante chez les UDVI, qui était probablement le résultat d’un lot contaminé de BTH

Patients et méthodes

Recherche de cas et revue épidémiologique Un cas était défini comme une maladie chez une personne admise dans un hôpital de VC ayant une infection des tissus profonds nécessitant une intervention chirurgicale importante ou ayant été examinée par le coroner VC et dont l’infection des tissus profonds était une cause de décès Le CVSP a demandé à tous les hôpitaux de la VC et au bureau du coronaire de la VC d’examiner leurs dossiers et de signaler tous les patients ayant reçu un diagnostic de fasciite nécrosante au cours de l’année. Une fois qu’un cas a été vérifié comme répondant à la définition de cas, les dossiers hospitaliers ont été examinés au moyen d’un formulaire normalisé de prélèvement de tableaux pour recueillir des données démographiques, des antécédents cliniques, des traitements hospitaliers, des médicaments administrés et des tests de laboratoire. frais d’hospitalisation facturés Des tentatives ont également été faites pour localiser et interroger les patients survivants concernant leurs antécédents médicaux et leurs comportements d’usage de drogues F ou le cas rapporté par le coroner, le rapport d’autopsie et le certificat de décès ont été examinés Enquête de laboratoire Des échantillons de plaies provenant de patients hospitalisés ont été cultivés par les laboratoires cliniques des hôpitaux d’admission avec des techniques aérobies et anaérobies standard. En outre, le Département du shérif de la VC a confisqué la BTH à un revendeur d’héroïne lors d’un raid de drogue en février. Un échantillon de ce BTH a été envoyé aux Centres de contrôle et de prévention des maladies d’Atlanta, en Géorgie, pour anaerobic pathogensAnalyse des données Les données d’abstraction graphique ont été saisies dans une base de données Microsoft Access et analysées avec SAS, version SAS Institute En raison du petit nombre de cas, le test exact de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les variables continues pour les patients qui est mort

Résultats

Épidémiologie descriptive Au total, les personnes ont répondu à la définition de cas; ont été signalés par les hôpitaux de la CV et par le bureau du coroner de la VC Les dates du début de la maladie variaient de décembre à avril L’âge médian des patients était de l’ordre de la plage, – années tableau; % étaient des hommes Six patients étaient hispaniques et étaient blancs Aucun d’entre eux ne souffrait d’infection par le VIH, d’hépatite B ou de diabète; toutefois,% d’entre elles étaient infectées par le virus de l’hépatite C. Quatre patients sont décédés, dans les hôpitaux et le cas du coroner au domicile d’un ami. Six% d’entre eux avaient déjà utilisé la BTH; le type spécifique d’héroïne utilisé était inconnu pour tous les patients Tous les patients hospitalisés avaient des antécédents d’héroïne avant l’hospitalisation

Tableau View largeTélécharger slideHospital caractéristiques d’admission des utilisateurs de l’héroïne de goudron noir avec la fasciite nécrosante, Ventura County, Californie, Décembre -April Table View largeTélécharger slideHospital caractéristiques d’admission des utilisateurs de l’héroïne noire-tar avec fasciite nécrosante, Ventura County, Californie, Décembre -April patients hospitalisés Sept cas ont été rapportés par l’hôpital A un établissement de comté et par l’hôpital B un établissement communautaire Tableau montre les signes vitaux à la présentation pour les patients hospitalisés Le temps médian entre le début des symptômes et l’admission à l’hôpital était de plusieurs jours. température médiane afébrile, ° C; fourchette, ° C- ° C Les pressions artérielles variaient de / à / mm Hg Quatre patients avaient une infection compatible avec une fasciite nécrosante dans la région bras / épaule et dans la région hanche / fesses / cuisse Pour tous les patients, un débridement chirurgical était pratiqué après l’admission ; Cinq patients de l’hôpital A ont été transférés après la chirurgie pour un traitement hyperbare à l’hôpital C, où le patient est décédé quelques jours après la chirurgie. Les patients hospitalisés qui sont décédés et ceux qui ont survécu différaient dans certaines caractéristiques Tableau Les patients décédés étaient plus âgés que ceux qui ont survécu P = En outre, à la présentation, ceux qui sont morts avaient des températures corporelles plus basses P = et une leucocytose plus marquée P = En outre, les patients décédés présentaient des taux d’hémoglobine plus élevés médiane de g / dL, comparé à g / dL pour les survivants; Les patients décédés avaient une hypotension réfractaire malgré l’administration d’une réanimation liquidienne agressive avant la mort. La cause du décès de tous les patients hospitalisés était une septicémie accablante secondaire à une fasciite nécrosante. Les patients qui sont morts n’ont pas attendu plus longtemps après l’apparition des symptômes avant de se faire soigner que les patients qui ont survécu. Pour les patients hospitalisés décédés, les frais hospitaliers médians étaient de $, $ et la durée médiane de séjour avant la mort. Pour les patients survivants, les frais hospitaliers médians étaient de $, range, $ – $, et la durée médiane de séjour était de quatre jours, – jours Le total des frais pour tous les patients hospitalisés était $, Deux patients avaient une assurance privée , était couvert par Medicaid, n’était pas assuré et avait une assurance inconnue Patient de Coroner Le bureau du coroner de VC a rapporté le cas d’un patient décédé chez un ami Le rapport du coroner mentionne «l’intoxication aiguë par la morphine» comme la cause de la mort et «l’abus chronique de drogues par voie parentérale avec fasciite nécrosante aiguë et chronique du bras gauche» comme cause sous-jacente de décès. Étude de laboratoire ont été recueillies auprès de tous les patients Tous les patients avaient au moins une culture qui a donné ⩾ espèces de bactéries C sordellii a été isolé chez les patients; Staphylococcus espèces au moins isolats étaient Staphylococcus aureus de patients; les espèces de Streptococcus α-hémolytiques provenant de patients; et les espèces de Bacillus du tableau des patients Les cultures de sang pour tous les patients, y compris les patients qui sont morts, n’ont pas donné de pathogènes Aucun organisme n’a été récupéré de l’échantillon de BTH obtenu par le département du shérif de VC

Tableau View largeTélécharger des échantillons de la culture de spécimens de plaies d’utilisateurs de héroïne noire avec fasciite nécrosante, Ventura County, Californie, décembre -April Table View largeTélécharger slideIsolates de culture de spécimens de plaie d’utilisateurs de héroïne noire avec fasciite nécrosante, Ventura County, Californie , Décembre – Entrevues avec des patients d’AVC Les travailleurs de VC ont pu localiser et interviewer les patients survivants Deux patients ont mentionné indépendamment le même parc dans VC que leur source de médicaments Le troisième patient ne révélerait pas sa source de drogue Tous ont indiqué qu’ils ont utilisé BTH

Discussion

L’injection de BTH dans les tissus mous plutôt que dans la circulation sanguine augmente le risque de formation d’abcès et le tissu dévitalisé qui en résulte crée un environnement anaérobique propice à la formation de toxines clostridiennes. Le botulisme des plaies survient après la germination des spores de C botulinum indicatif. En Californie, le principal facteur de risque de botulisme de la plaie est l’épanchement cutané de la BTH De même, le tétanos se développe lorsque le tétani introduit dans la plaie germe et libère la toxine Près de la moitié les cas de tétanos signalés en Californie entre et étaient associés à l’usage de drogues injectables; Parmi ceux-ci, au moins% étaient associés à l’héroïne déclarée ou à l’utilisation de BTH Nous soupçonnons que les conditions menant à la production de toxines par C sordellii sont similaires à celles qui conduisent à la production de toxine par C botulinum et C tetani. En Ecosse, en Irlande et en Angleterre, une épidémie d’infections graves des tissus mous, principalement due à Clostridium novyi, est survenue chez des UDI qui avaient sauté de l’héroïne Une source d’héroïne contaminée était soupçonnée d’en être la source. ; Des espèces, C perfringens et Clostridium saccharolyticum, ont été isolées de l’héroïne appartenant aux patients Dans le cluster de San Francisco, les patients étaient des colocataires partageant une réserve de BTH Un colocataire avait une infection confirmée par C perfringens et un autre avait C sordellii infection BTH confisqué de leur appartement a donné C perfringens, démontrant qu’il était probablement la source commune de leurs infections nécrosantes des tissus mous Dans notre enquête sur l’épidémie, aucun organisme anaérobie n’a été isolé de l’échantillon de BTH confisqué pendant le raid de drogue; Cependant, les preuves suggèrent que la BTH peut être contaminée par Clostridia avant l’achat par l’utilisateur, très probablement lorsqu’il est mélangé avec des diluants Bien que nous ne puissions pas exclure la présence de BTH. la possibilité que les patients de notre étude aient été infectés par des aiguilles contaminées ou tout autre attirail d’injection de drogue, il est fort probable que la BTH contaminée soit la source des infections nécrosantes. Cette hypothèse est confirmée par les preuves suivantes: ne se connaissaient pas et ne partageaient pas l’attirail mais utilisaient BTH; des patients interrogés ont déclaré qu’ils avaient acheté BTH dans le même parc de VC; Les espèces de Clostridium ont déjà été isolées à partir de BTH , l’hypothèse est donc biologiquement plausible; et il y a une épidémie continue d’infections en Californie due à d’autres espèces de Clostridium productrices de toxines, C botulinum et C tetani, également dues à la peau contaminée de BTH fasciite nécrosante nécessite un débridement chirurgical agressif et rapide pour prévenir la progression rapide de l’infection [ ] Cependant, la fasciite nécrosante peut parfois être difficile à distinguer de la cellulite simple ou un abcès, créant un défi diagnostique Les médecins devraient évaluer pour la fasciite nécrosante chaque fois qu’un UDI se présente avec une infection sur un site d’injection. grappes, leucocytose marquée, taux élevé d’hémoglobine et température corporelle plus basse à la présentation étaient associés à la mort. Bien que seuls les patients hospitalisés décédés aient eu des cultures donnant C sordellii, tous semblaient développer un syndrome de choc toxique qui serait caractéristique des toxines. C sordellii infection Les médecins doivent être alertés de la présence de cette syndrome; la survie peut être améliorée par une reconnaissance rapide et un traitement agressif Un traitement antitoxine de ce syndrome de choc toxique dû à C sordellii, similaire au traitement donné pour le botulisme et le tétanos, a été suggéré Des recherches supplémentaires sur l’efficacité de ce traitement sont nécessaires. La fasciite est coûteuse en raison du besoin de débridement des plaies, de traitement par antibiotiques multiples, de traitements hyperbares et de longs séjours à l’hôpital. La charge totale pour les patients hospitalisés dans cette enquête était de ~ $; Seuls les patients bénéficiaient d’une assurance maladie privée. Cela impose un lourd fardeau financier au système de santé qui pourrait potentiellement être réduit par une éducation agressive des UDI et des médecins. Bien que de nombreux UDI comprennent les risques de contracter l’hépatite et le SIDA et les risques potentiellement mortels pour la santé associés au gonflement de la BTH, comme le développement de la fasciite nécrosante, les UDI doivent consulter un médecin au premier signe d’infection au site d’injection en raison de la progression rapide et du taux élevé de létalité de la fasciite nécrosante. les établissements, les foyers de transition, les cliniques de méthadone et d’autres organismes qui s’occupent d’UDI devraient être utilisés comme lieux d’éducation des UDI sur les dangers de l’épiderme de la BTH

Remerciements

Nous remercions les personnes suivantes pour leur aide dans cette enquête: Ben Werner, Direction des maladies infectieuses, Département des services de santé de la Californie; Susan Maslanka, Laboratoire national de surveillance et de référence du botulisme, Centres de contrôle et de prévention des maladies; Elise McKee et Marilyn Billimek, Santé publique du comté de Ventura; Le Dr James L Holden et le groupe médical de Tower Surgical Associates; et le département du shérif du comté de Ventura