Étiologie de la maladie chez les patients atteints de sepsis sévère admis à l’hôpital par le service des urgences

Contexte Les patients identifiés avec une septicémie à l’urgence sont souvent traités sur la base de la présomption d’infection; Cependant, diverses conditions non infectieuses nécessitant des traitements spécifiques ont des présentations cliniques très similaires à celles du sepsis. Notre objectif était de décrire l’étiologie de la maladie chez les patients identifiés et traités pour un sepsis sévère dans le service d’urgence Méthodes Nous avons mené une étude observationnelle prospective des patients traités Les critères d’inclusion étaient une suspicion d’infection, ou plus de critères d’inflammation systémique, et des preuves d’hypoperfusion. Les critères d’exclusion étaient l’âge de μ ans et la nécessité d’une chirurgie immédiate. Les données cliniques sur les patients éligibles ont été collectées prospectivement pendant des années. Les observateurs aveugles ont utilisé des définitions a priori pour déterminer la cause finale de l’hospitalisation. Résultats Au total, les patients ont été inclus; Le taux de mortalité global était de% Les patients ayant des résultats de culture positifs étaient plus susceptibles d’avoir des lignes vasculaires à demeure P =, être des résidents de maisons de soins infirmiers P =, et avoir moins de temps pour administrer antibiotiques dans le service d’urgence vs min; P = Parmi les patients ayant des résultats de culture négatifs,% avaient des infections cliniques,% avaient des infections atypiques,% avaient des mimétiques non infectieuses et% avaient une maladie d’étiologie indéterminée. Conclusion Dans cette étude, nous avons trouvé que% des patients identifiés et traités pour sepsis sévère le service des urgences a eu des résultats de culture négatifs Parmi les patients présentant un syndrome de septicémie à la présentation,% avaient un diagnostic non infectieux qui imitait la septicémie, et les caractéristiques cliniques de ces patients étaient similaires à celles des patients avec septicémie

Le sepsis est la première cause de décès aux Etats-Unis, avec des estimations indiquant que les patients seront hospitalisés avec un sepsis aux États-Unis chaque année. Le taux d’hospitalisations dues à un sepsis sévère a doublé au cours de la dernière décennie. taux de mortalité actuel de%, les estimations récentes ont indiqué que la mortalité basée sur la population ajustée selon l’âge augmente Tous les indicateurs suggèrent que l’incidence des hospitalisations dues à la septicémie augmentera et devrait être> & gt; Le diagnostic de sepsis se fait sur la base de la présence d’indicateurs de réponse inflammatoire dans le cadre d’une infection suspectée ou confirmée Les syndromes de sepsis sont un continuum d’un processus de la maladie qui progresse de l’infection de sepsis avec un Les critères utilisés par les cliniciens pour définir les étapes du sepsis ont été initialement développés et ont été révisés par un groupe d’experts convoqués par les sociétés de soins intensifs en Amérique du Nord et en Europe. Il est important de reconnaître que les critères de diagnostic du syndrome sepsis reposent sur la suspicion d’infection, et que la confirmation de l’infection est souvent impossible plusieurs jours après la présentation et le diagnostic du patient. Cette conférence devait souligner les défis auxquels les cliniciens et les chercheurs sont toujours confrontés faire un diagnostic précis de la septicémie aujourd’hui Des données récentes suggèrent qu’un effet bénéfique est associé au diagnostic précoce et à la réanimation structurée du sepsis sévère et du choc septique . En conséquence, de nombreux établissements ont rapporté des résultats favorables associés au développement. et la mise en œuvre de protocoles de prise en charge précoces visant à identifier et traiter les patients atteints de sepsis sévère lors des premiers stades de la présentation, comme au service des urgences L’accent étant mis sur les phases les plus proximales des soins hospitaliers. Il est possible que de nombreux patients soient traités pour un sepsis sur la base d’une suspicion d’infection, ce qui soulève la possibilité d’inclure des patients gravement malades avec des étiologies alternatives dans les voies de prise en charge de la septicémie. et les résultats hospitaliers parmi les patients identifiés et traités avec la réanimation protocoleized pour seve re sepsis au service des urgences

Méthodes

Patients nécessitant une intervention chirurgicale immédiate Dans tous les cas, les médecins et le personnel du service des urgences ont identifié les patients, initié le protocole de réanimation, placé le cathéter veineux central et suivi le protocole jusqu’à ce qu’un lit dans l’unité de soins intensifs soit disponible. un protocole institutionnel normalisé a été fourni aux cliniciens pour guider la thérapie antimicrobienne; Cependant, les cliniciens pouvaient s’écarter du protocole à leur discrétion. Au moment du transfert du patient du service des urgences à l’unité des soins intensifs, les soins médicaux étaient transférés des médecins du service d’urgence aux médecins admis. variables physiologiques, comorbidités, mesures de laboratoire, source présumée d’infection, utilisation antérieure d’antibiotiques et gravité de la maladie sous la forme d’une évaluation séquentielle des défaillances d’organes score SOFA et traitements administrésLe diagnostic standard standard a été établi selon une méthode structurée prédéfinie La première étape consistait à examiner les dossiers d’hospitalisation et à remplir des formulaires de rapport de cas qui ont été remplis par les médecins observateurs indépendants ACH et JMH. catégorisation requise Le groupe de culture-positive a exigé au moins des critères suivants basés sur des critères de consensus : qu’un pathogène bactérien ou fongique soit isolé d’un site normalement stérile par la culture clinique de routine, y compris le sang, le liquide péritonéal ou pleural, le liquide céphalorachidien, l’échantillon chirurgical ou le liquide synovial; qu’un agent pathogène bactérien soit isolé d’une culture d’expectoration dérivée de la production d’expectorations forcées, d’une aspiration trachéale ou d’un lavage broncho-anéolaire; ou un pathogène bactérien isolé à partir d’un échantillon d’urine avec une croissance bactérienne d’es; imes; unités formant des colonies / mL S’il y avait désaccord entre les médecins observateurs dans la première étape, un troisième observateur AEJ, qui était aveugle à la catégorisation des premiers observateurs, a statué sur le cas. La deuxième étape du processus de catégorisation a porté sur les patients dans le Groupe à culture négative Certaines infections peuvent être confirmées par des données diagnostiques cliniques ou auxiliaires ou par des méthodes diagnostiques atypiques, comme la réaction en chaîne de la polymérase ou le test sérologique immunosorbant enzymatique, un processus semblable à l’étape initiale, à un examen initial par un médecin indépendant. aveugle troisième observateur a été utilisé pour catégoriser les patients avec des résultats de culture négatifs dans des groupes Groupe constitué d’infections cliniques, définies comme des cas avec des antécédents cliniques et cours suspect pour une étiologie infectieuse primaire qui a été soutenue par radiologique, laboratoire sans coloration de Gram ou culture données, ou des résultats chirurgicaux dans lesquels le patient a répondu t o un cycle complet de traitement antimicrobien et aucun diagnostic alternatif pourrait expliquer les manifestations cliniques des exemples comprennent la pneumonie ou la cellulite Groupe des infections atypiques, définies comme des cas avec des antécédents cliniques et un cours suspect pour une étiologie infectieuse primaire et une spécialité positive des exemples de confirmation de diagnostic comprennent la grippe ou mimiques non infectieux, qui comprenait des cas avec des antécédents cliniques et des cours qui répondaient à des définitions consensus prédéfinis exemples comprennent l’insuffisance surrénalienne ou l’infarctus aigu du myocarde Groupe constitué de cas indéterminés, définis comme ceux dans lesquels une source d’infection n’était pas claire telle qu’une infection était possible mais pas clairement identifié selon l’un des critères décrits ci-dessus [par exemple, gastro-entérite] ou dans lequel une étiologie multifactorielle a été identifiée définie comme un cas dans lequel une infection n’a pas été suspectée selon les critères décrits ci-dessus mais dans laquelle une seule L’étiologie n’a pas pu expliquer suffisamment la présentation clinique. Des critères explicites pour chaque critère potentiel de diagnostic final standard ont été compilés à partir de définitions largement acceptées ou ont été adaptés à partir de manuels spécialisés, en utilisant un processus décrit ailleurs. consensus des médecins d’urgence certifiés par le conseil avec & gt; années d’expérience, spécialiste en soins intensifs et spécialiste des maladies infectieusesAnalyse des données; Les données continues sont présentées sous forme de moyennes lusmn; écarts types ou médianes et intervalles interquartiles et, le cas échéant, comparaison des différences statistiques à l’aide du test U non apparié ou Mann-Whitney U Les données catégorielles sont exprimées sous forme de proportions arrondies au nombre entier le plus proche et, le cas échéant, ou test exact de Fisher Pour tous les tests statistiques, P es; a été considéré comme indiquant une signification

Résultats

Nous avons recruté des patients Parmi ces patients,% étaient positifs par culture, et% étaient négatifs par culture Figure montre la classification du groupe culture-positif selon l’aspect microbiologique et la source de l’infection Tableau montre les organismes isolés des cultures sanguines Staphylococcus areus résistant à la méthicilline représentait% des épisodes de bactériémie

Figure Vue largeTélécharger la lameClassification du groupe culture-positive, par l’aspect de coloration de Gram A, l’implication du sang B, et la source d’infection C CNS, système nerveux centralFigure Voir grandTélécharger la lameClassification du groupe culture-positif, par l’aspect de coloration Gram A, l’implication du sang B , et source d’infection C SNC, système nerveux central

Tableau Vue largeTélécharger la diapositiveOrganismes isolés des cultures sanguinesTable Agrandir la diapositiveTéléchargementsOrganismes isolés des cultures sanguinesLa table montre les caractéristiques cliniques et démographiques initiales des groupes Les patients du groupe culture-positive étaient plus susceptibles d’avoir des lignes vasculaires et des tumeurs malignes actives et d’être résidents de maisons de soins infirmiers Le tableau montre les interventions initiales de réanimation. Il n’y avait pas de différences significatives dans les traitements administrés entre les groupes, à l’exception d’un temps significativement plus court pour la réanimation. administration d’antibiotiques dans le groupe culture-positive vs min

Vue de la table largeTélécharger la diapositiveInformations cliniques et démographiques initialesTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveInformations cliniques et démographiques initiales

Tableau Vue largeTélécharger la diapositiveTraitements initiaux AdministeredTable Voir grandTélécharger la diapositiveTraitements initiaux AdministeredTable décrit la catégorisation des patients avec des résultats de culture négatifs dans les groupes prédéfinis Parmi les patients du groupe culture négative,% avaient des infections cliniques confirmées via nos patients prédéfinis ou des infections atypiques Trente -7% des patients du groupe culture-négatif répondaient aux critères prédéfinis pour la catégorisation en tant que mimétiques non infectieux, comprenant le% de la population entière identifiée comme présentant un sepsis sévère à la présentation du service d’urgence colite inflammatoire, hypovolémie, effets médicamenteux, insuffisance surrénalienne, aiguë l’infarctus du myocarde et l’embolie pulmonaire aiguë étaient les diagnostics non infectieux les plus courants La cause de la maladie n’était pas claire ou multifactorielle chez% des patients dans le groupe culture négative

Tableau View largeDownload slideCategorization of Patients Négatif par CultureTable View largeTélécharger slideCatégorisation des patients Négatif par CultureLa mortalité hospitalière était plus élevée quoique non statistiquement significative, donc dans le groupe culture-positive que dans le groupe culture-négatif% vs%; P = Le taux de mortalité parmi les patients catégorisés comme ayant un groupe positif à la culture d’infection plus des groupes et du groupe négatif pour la culture; n = était significativement plus élevé que chez les patients sans groupe d’infection identifié et du groupe culture-négatif; n =% vs%; P = Une comparaison des indicateurs classiques de l’infection – la présence de température anormale μ ° C ou & gt; ° C et le nombre de globules blancs périphériques anormaux μ ou>, cellules / μL entre les groupes culture négative et culture positive n’ont révélé aucune différence statistiquement significative, et il n’y avait pas de différences significatives dans ces indicateurs entre les patients présentant une infection et ceux sans infection identifiée décrits ci-dessus

Discussion

La connaissance de ces sources potentielles peut faciliter les tests diagnostiques de suivi avant la désescalade des antibiotiques et met en évidence la présence de pathogènes atypiques chez les patients admis. avec le sepsis Les maladies non infectieuses constituaient le diagnostic final en% des patients de l’étude et représentaient% des diagnostics du groupe culture négative. Ces données mettent en évidence les difficultés rencontrées par les cliniciens pour établir le diagnostic des syndromes septiques SIRS, qui sont nécessaires pour établir le diagnostic de sepsis, sont non spécifiques et sont souvent présents dans les états pathologiques non infectieux En outre, à ce jour, il n’existe pas de tests diagnostiques simples qui permettent l’inclusion ou l’exclusion confiante de la septicémie comme un diagnostic définitif. le diagnostic de sepsis est fait sur la base de Dans notre expérience, les cliniciens choisissent occasionnellement de traiter des patients qui ont des scénarios cliniques indifférenciés – en particulier des patients gravement malades – avec une thérapie spécifique à la sepsie, c’est-à-dire des antibiotiques en attendant les résultats d’autres examens cliniques. tests diagnostiques Notre rapport souligne cette possibilité et suggère que les cliniciens prenant en charge ces patients après le diagnostic initial et la réanimation, en particulier dans des scénarios indifférenciés, continuent à considérer des étiologies autres que la septicémie. Parmi les étiologies de la maladie non infectieuse, certaines traitement spécifique à une maladie – par exemple, nos patients ont reçu un diagnostic d’embolie pulmonaire, qui nécessiterait une anticoagulation et une thrombolyse possible. Cependant, il faut noter que les interventions de réanimation chez les patients du groupe culture négative étaient statistiquement similaires à celles En outre, les patients sans groupe d’infection définitivement identifié et du groupe culture négative ont eu une mortalité hospitalière plus faible que les patients avec infection identifiée% vs%; P = Prises ensemble, ces données suggèrent que la réanimation des patients atteints de SIRS non infectieuse dans notre service d’urgence n’a pas causé de dommages. Nous reconnaissons que notre échantillon ne comprenait pas un grand nombre de patients avec des mimétiques non infectieuses de septicémie; Cependant, notre expérience devrait servir de rappel solide du large spectre de diagnostic différentiel des patients présentant des SIRSClinicians comprendre que la septicémie est souvent un diagnostic difficile à établir au chevet de notre patient. Notre rapport fournit des données à l’appui de cette affirmation. Cependant, il est important de reconnaître que nos données n’ont pas été recueillies dans le cadre d’un essai de recherche rigoureux avec des critères d’inclusion méticuleusement examinés; il s’agissait plutôt d’un registre de ce qui se passe réellement dans la pratique clinique. Nos résultats ne peuvent donc pas être extrapolés à une population inscrite à un essai clinique randomisé d’un agent thérapeutique contre la sepsie, probablement constitué d’une population plus homogène. contrôle de la population inscrite Un message important souligné par nos données est que le sepsis est constitué d’un continuum de syndrome plutôt que d’une maladie spécifique discrète. Nous croyons que les cliniciens cliniciens devraient tenir compte de nos données pour concevoir des essais d’efficacité de nouvelles interventions. Le présent rapport comporte plusieurs limites qui méritent d’être discutées. Premièrement, il s’agit d’une étude monocentrique qui n’a pas été menée comme une investigation expérimentale étroitement contrôlée. En conséquence, nos résultats peuvent ne pas être généralisables à D’autres populations, bien que nous ayons utilisé des définitions a priori et un adj Troisièmement, nous avons été incapables d’établir un diagnostic ferme pour les patients groupe négatif pour la culture Enfin, si un plus grand échantillon avait été étudié, il est possible que différentes incidences d’autres étiologies de la maladie aient pu En conclusion, nous avons trouvé que% des sujets identifiés et traités pour un sepsis sévère dans le service des urgences ont des résultats de culture négatifs Parmi les patients identifiés avec un syndrome de septicémie à la présentation,% avaient un diagnostic non infectieux qui imitait la septicémie, et les caractéristiques cliniques de ces les sujets étaient similaires à ceux des sujets ayant un sepsis positif pour la culture. Les cliniciens devraient examiner attentivement les autres causes non infectieuses de SIRS chez les patients admis à l’hôpital avec un syndrome de septicémie et des résultats de culture persistants négatifs

Remerciements

Aide financière; Institut national des sciences médicales générales, National Institutes of Health accorder GM à AEJPotentiel conflits d’intérêts; AEJ a reçu un soutien de recherche de Critical Biologics Corporation et Hutchinson Technology JMH a reçu un soutien de recherche de Gilead ACH a été conférencier pour Edwards Lifesciences Tous les autres auteurs: no conflicts