Étiologie et histoire naturelle de la neutropénie dans la maladie du virus de l’immunodéficience humaine: une étude prospective

L’objectif de cette étude observationnelle prospective était de définir l’histoire naturelle de la neutropénie dans la maladie VIH du virus de l’immunodéficience humaine. Quatre-vingt-sept patients consécutifs développant neutropénie nombre absolu de neutrophiles [ANC], & lt; cellules / mm ont été recrutés et suivis de près pendant la durée de l’épisode. Les épisodes ont duré une médiane de jours, avec un nadir moyen de cellules / mm. Une infection présumée ou prouvée est survenue chez% des sujets évaluables et une infection La plupart des épisodes de neutropénie ont été brefs, modérés à nadir et autolimitants sans complications. Les thérapies myélosuppressives ont été impliquées dans presque tous les épisodes. Les infections graves sont peu fréquentes et associées à de faibles nadirs de l’ANC mais pas à la durée de l’épisode neutropénique. Le nombre de cellules CD a également augmenté le risque d’infection compliquant un épisode de neutropénie

Bien que la plupart des infections à VIH tardives soient virales ou protozoaires, il existe également un risque accru de maladie bactérienne Le rôle relatif que joue la neutropénie ou d’autres mécanismes dans ce risque accru n’est pas clair. La fréquence des neutropénies à un moment donné Une expérience clinique suggère que malgré les dysfonctions immunitaires cellulaires et humorales concomitantes bien décrites dans l’infection par le VIH , la neutropénie est considérablement réduite. mieux toléré par les personnes infectées par le VIH que les autres groupes de patients Nous avons précédemment établi que <% des infections bactériennes affectant les personnes infectées par le VIH dans notre unité surviennent chez les patients neutropéniques . clair, et les facteurs associés à la fois le développement de neutropénie et en particulier les épisodes de neutropénie qui se poursuivent La première partie de cette étude était rétrospective, dont les résultats sont rapportés ailleurs Le but principal de l'étude rapportée ici était: observer prospectivement l'histoire naturelle de la neutropénie dans le contexte de l'infection par le VIH Nous avons cherché à définir l'étiologie probable de chaque épisode et à tenter de décrire les patients les plus susceptibles d'avoir une infection compliquée

Patients et méthodes

Cette étude prospective a été réalisée de novembre à juillet à l’unité des patients hospitalisés et des patients hospitalisés, Kobler Clinic, St Stephens ‘Centre, Chelsea et Westminster Hospital London. La population des cliniques générales comprend les hommes homosexuels ou bisexuels ~% des patients, les utilisateurs de drogues injectables% Hétérosexuels africains% Chaque numération globulaire totale déterminée pour les patients hospitalisés unitaires et ambulatoires a été criblée, et tous les patients adultes avec un nouvel épisode de neutropénie défini comme un nombre absolu de neutrophiles [ANC] de & lt; Les sujets qui étaient déjà neutropéniques au début de l’étude et ceux qui n’avaient pas de NAN de ⩾ cellules / mm précédemment enregistrés ont été exclus de l’étude, car il a été jugé important de pouvoir estimer la date de Les patientes recevant une chimiothérapie cytotoxique ont également été exclues de l’étude scarlatine. Les ANCs périodiques ont été déterminés au moins une fois par semaine toutes les semaines jusqu’à ce que l’ANC atteigne ~ cellules / mm, et tous les patients ont été régulièrement examinés par un des auteurs. septicémie Toutes les ANC antérieures, les numérations cellulaires CD / CD, la pharmacothérapie et les maladies ont été enregistrées. La durée d’un épisode de neutropénie a été définie comme étant le temps écoulé depuis la première ANC de & lt; cellules / mm à la prochaine ANC de ⩾ cellules / mm Les caractéristiques des sujets ayant leur premier épisode de neutropénie ont été comparées à celles de sujets ayant un épisode récurrent Pendant la période d’étude, il existait un protocole pour l’utilisation de granulocytes stimulant les colonies Ainsi, les sujets avec un tableau clinique fortement évocateur d’une fièvre systémique, de la rigidité, de la tachycardie et de l’hypotension ou des signes indiquant un foyer d’infection ont reçu un traitement par G-CSF si les ANC étaient & lt; cellules / mm Pour les sujets présentant une symptomatologie suspecte mais pas de trouble systémique, une observation ambulatoire étroite après l’obtention de cultures appropriées a été entreprise, et le traitement par G-CSF a été utilisé uniquement si les signes cliniques suggéraient une progression de l’infection et que l’ANC était & lt; cellules / mm Le test t de Student et le test were ont été utilisés pour comparer les caractéristiques des sujets ayant un premier épisode ou un épisode récurrent

Résultats

Étiologie De, les consultations externes et les épisodes d’hospitalisation, les patients avaient des ANC répondant à la définition de la neutropénie Dix de ces patients étaient des femmes, en accord avec les données démographiques de la population clinique L’âge médian des patients était des années Tous les médicaments potentiellement myélosuppresseurs reçus par ces patients sont détaillés dans le tableau Seuls ces patients n’étaient pas traités avec des médicaments apparemment associés à une neutropénie et recevaient ou potentiellement des traitements myélosuppresseurs. Seulement% des patients n’étaient pas traités par la zidovudine, la lamivudine et / ou le cotrimoxazole. recevant un traitement avec un seul médicament qui a été rarement associé à une myélosuppression. Aucun de ces patients ou qui ne recevait pas de traitement avec des médicaments myélosuppresseurs recevait des thérapies complémentaires à ce moment-là et ne présentait aucun trouble opportuniste sous-jacent apparent. atteinte de la moelle osseuse, malgré un suivi prolongé

axe pour l’infection M avium / M intracellulaire, mais ces infections semblaient être sous contrôle résultats des cultures sanguines étaient négatifs pour M avium / M intracellulaire Seuls les patients avaient pancytopéniePour les patients, ce fut le premier épisode de neutropénie enregistré, survenant à une médiane Nombre de cellules CD des cellules / gamme mm, – cellules / mm; ce nombre de cellules CD médian était considérablement plus faible que celui des cellules de la cohorte ambulatoire / mm mais n’était pas différent de celui des cellules hospitalisées / mm. Une moyenne des comptes de WBC précédents avait été déterminée pour ces patients. Nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm Les patients pour lesquels un épisode antérieur de neutropénie a été enregistré étaient similaires à ceux avec un premier épisode de neutropénie à l’exception des suivants: une tendance à la diminution du nombre de cellules CD, cellules / mm vs cellules / mm, respectivement; P = et significativement plus faible ANC enrôlement signifie, cellules / mm vs cellules / mm, respectivement; P = et les dernières ANC normales avant le début de la neutropénie signifient, cellules / mm vs cellules / mm, respectivement; P & lt; Histoire naturelle La durée médiane d’un épisode neutropénique définie comme le nombre de jours entre la première neutropénie définissant l’ANC et l’ANC suivante de ⩾ cellules / mm était la moyenne des jours, jours; intervalle, – jours, avec un nadir moyen des cellules ANC / mm, – cellules / mm Les premiers épisodes avaient tendance à être plus longs, vs jours [P =]; intervalle, – vs – jours; respectivement, mais moins profond nadir d’ANC, cellules / mm vs cellules / mm [P =]; gamme, – cellules / mm vs – cellules / mm; respectivement que les épisodes récurrents Seuls les patients avaient des nadirs ANC de & lt; cellules / mmExclues de cette analyse, des patients pour lesquels une détermination de suivi des ANC n’a pas été effectuée pour & gt; jours signifie retard, jours; Les durées de ces épisodes de neutropénie ont été jugées non valables, bien que la comparaison des indices hématologiques et cliniques, y compris les taux d’infection pour ce groupe avec ceux de la cohorte analysée, n’a révélé aucune différence significative. non représenté Pour les sujets inclus dans l’analyse de l’histoire naturelle, le temps médian entre les ANC répétées était de plusieurs jours, – jours; y compris les épisodes qui ont duré ⩾ jours; le délai médian à la première ANC répétée après la détection de la neutropénie était de plusieurs jours, – les sujets ont reçu un traitement au G-CSF et bien que cette thérapie altère artificiellement l’histoire naturelle de l’épisode neutropénique, l’exclusion de ces sujets sous-estimerait significativement complications Tous les sujets avaient des nadirs ANC de & lt; Parmi ces patients, une infection sévère confirmée par culture, un abcès et une septicémie à Staphylococcus aureus, une pneumonie à S aureus, une Escherichia coli et une septicémie à Stenotrophomonas maltophilia, une pneumonie à Haemophilus influenzae et une septicémie, ont été suspectées d’être des infections bactériennes. négatif, avait un grand abcès axillaire qui répondait lentement au traitement avec des antibiotiques et le drainage seul, et avait une neutropénie profonde moyenne nadir ANC, cellules / mm; gamme, – cellules / mm; durée moyenne, jours; gamme, – jours avec des symptômes non spécifiques de malaise et de léthargieTwove sujets%; y compris l’infection sévère confirmée par culture, avec une infection thoracique, et avec un gros abcès axillaire ont été classés comme ayant des infections au cours d’un épisode de neutropénie, même si un organisme causal a été isolé seulement dans les cas% et seulement considérés comme graves. la table d’hôpital Aucun des épisodes n’était mortel La neutropénie prolongée était seulement rarement compliquée par le chiffre d’infection; la plupart des infections sont survenues au début de l’épisode de neutropénie et ont été associées à un rebond du nombre de globules blancs. Les patients ayant des infections présentaient des nadirs de l’ANC significativement plus faibles, respectivement cellules / mm vs cellules / mm [P =]; gamme, – cellules / mm vs – cellules / mm, respectivement et le nombre de cellules CD signifie, cellules / mm vs cellules / mm, respectivement [P =]; gamme, – cellules / mm vs – cellules / mm, respectivement que ceux qui n’ont pas d’infections figure deux des sujets avec nadirs ANC de & lt; cellules / mm développé infections sérieuses Stratification des patients par nadir ANC en groupes – cellules / mm, patients; & gt; – cellules / mm,; & gt; – cellules / mm, ont révélé des taux d’infection de%,% et%, respectivement; cependant, les nombres de sous-groupes sont petits et ces chiffres doivent être interprétés avec prudence. Aucun des antécédents de neutropénie antérieure P =; χ test ni durée des jours neutropéniques pour les personnes infectées vs jours pour les personnes non infectées, respectivement [P =]; intervalle, jours – jours, respectivement prédiction du risque d’infection, bien que le traitement par le G-CSF chez certains patients ait pu confondre cette constatation. ANC au début de la neutropénie a également échoué à prédire les patients qui développeraient et ne développeraient pas d’infection. / mm vs cellules / mm, respectivement [P =]; gamme, – cellules / mm vs – cellules / mm, respectivement

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques du virus de l’immunodéficience humaine sujets infectés par le VIH avec une infection comme une complication de la neutropénieTable View largeTélécharger slideCaractéristiques du virus de l’immunodéficience humaine sujets infectés par le VIH avec une infection comme une complication de la neutropénie

Figure Vue largeDownload slideDurée des épisodes de neutropénie chez les patients infectés par le VIH Barre blanche, épisode compliqué d’infection; barre noire, épisode non compliqué d’infectionFigure View largeDownload slideDurée des épisodes de neutropénie chez les patients infectés par le VIH Barre blanche, épisode compliqué d’infection; barre noire, épisode non compliqué par une infection

Figure Vue largeDownload slideRelationship entre le nombre de cellules CD, la durée de la neutropénie et l’infection chez les patients infectés par le VIH Carré blanc, épisode compliqué par l’infection; diamant hachuré, épisode non compliqué par une infectionFigure View largeDownload slideRelations entre le nombre de cellules CD, la durée de la neutropénie et l’infection chez les patients infectés par le VIH Carré blanc, épisode compliqué par une infection; diamant hachuré, épisode non compliqué par une infection

Discussion

n des sérums de sujets atteints du SIDA ont suggéré que l’auto-immunité pouvait jouer un rôle dans la neutropénie de l’infection par le VIH; Cependant, d’autres études ont montré que la présence d’Ig liée aux neutrophiles était corrélée avec le stade de la maladie mais pas avec la neutropénie Dans les études précédentes très sélectives, la myélodysplasie semblait être un accompagnement commun de la maladie à VIH avancée Beaucoup de nos patients, neutropéniques et non neutropéniques Bien qu’il soit difficile d’attribuer les fluctuations des NNA aux fluctuations du degré de myélodysplasie médiée par le VIH, il semble probable que la présence de myélodysplasie rend les individus plus sensibles aux myélosuppresseurs. Le nombre de cellules CD significativement plus faible chez les patients neutropéniques que chez les patients dont les CPN sont normaux pourrait signifier que la myélosuppression du VIH devient plus prononcée à mesure que la maladie progresse, ce qui est confirmé par les taux extrêmement faibles de neutropénie chez les patients étaient traités avec les mêmes médicamentsIl y a des problèmes inhérents à des études comme celle-ci enquête, en partie parce que la CPN est une variable continue mais pour des raisons logistiques et pour faciliter la comparaison entre les études, la neutropénie est traitée comme une variable dichotomique; Inévitablement, plusieurs des patients de notre étude ont reçu un traitement au G-CSF, qui a prouvé son efficacité dans l’augmentation du nombre de neutrophiles chez les patients neutropéniques infectés par le VIH Si nous avions choisi d’exclure ces patients de notre analyse pour recevoir un traitement modificateur de neutropénie, nous aurions omis certains des patients les plus gravement atteints, ce qui sous-estime considérablement le taux de septicémie. Il faut reconnaître que le G-CSF a d’autres effets immunomodulateurs indépendants de l’augmentation du nombre de neutrophiles; ainsi, l’utilisation de G-CSF dans cette étude peut avoir également affecté le taux d’infection par de tels mécanismes. Bien que l’inclusion de ces sujets serve à sous-estimer la durée moyenne des épisodes neutropéniques, cet effet est peu susceptible d’être considérable. pour définir de près le cours de la plupart des épisodes de neutropénie; En surveillant fréquemment les ANC, nous avons minimisé la surestimation de la durée de la neutropénie et la sous-estimation de l’ANC nadir. Bien que la neutropénie soit clairement associée à un risque accru de septicémie bactérienne dans le cadre d’une hémopathie maligne , un certain temps avant que l’association intuitive entre neutropénie et septicémie bactérienne chez les sujets infectés par le VIH soit établie puisque les études précédentes ne démontraient aucune corrélation Nous avons noté dans une étude rétrospective que la neutropénie est fréquente chez les sujets infectés par le VIH. avec un taux de complication étonnamment bas ; de plus, la neutropénie contribue à moins de% des épisodes de septicémie bactérienne dans notre unité On pense généralement que le faible taux de septicémie liée à la neutropénie peut être lié à la rareté des neutropénies sévères dans le VIH, ce qui est certainement confirmé. cette étude avec seulement des patients avec nadirs ANC de & lt; cellules / mm La durée de la neutropénie était, en général, courte et n’était certainement plus chez les individus qui développaient une septicémie; cependant, leur nombre de cellules CD était plus faible, et il se peut que des interactions subtiles entre l’immunodéficience cellulaire progressive du VIH et la neutropénie soient importantes dans le développement de l’infection. Bien que l’efficacité soit incontestée, le rôle du G-CSF et des granulocytes-macrophages-LCR Les taux de G-CSF endogène sont plus faibles chez les sujets infectés par le VIH neutropéniques afébriles que chez les patients afébriles atteints de leucémie myéloïde aiguë et de neutropénie induite par la chimiothérapie, mais ces taux répondent à des augmentations appropriées au cours d’une infection fébrile aiguë [ Dix patients ont reçu un traitement par G-CSF dans notre étude, dont des signes d’infection. Il pourrait sembler raisonnable de réserver une thérapie recombinante au G-CSF aux patients atteints de neutropénie sévère et à ceux qui, en présence de neutropénie plus modeste, ont développé un sepsis Une stratégie d’observation peut être la prise en charge optimale en l’absence de septicémie avec ou sans Il est probable que les risques de septicémie bactérienne, en particulier dans les derniers stades de la maladie à VIH, sont liés non seulement à la neutropénie et à la lymphopénie CD, mais aussi à des anomalies de la fonction des neutrophiles. Les récentes avancées dans l’analyse de la dynamique des neutrophiles par la mesure de la sCD dans le plasma peuvent encore révéler que le renouvellement des neutrophiles est un indicateur de susceptibilité à l’infection bien supérieur à la moyenne. nombre absolu de neutrophiles circulants