Le nouveau visage des infections fongiques dans les établissements de soins de santé

Comme les stratégies de prévention des infections fongiques invasives chez les patients hospitalisés et non hospitalisés ont évolué, l’épidémiologie de ces infections a changé Plusieurs caractéristiques uniques de certaines espèces et moisissures Candida ont facilité l’émergence de ces pathogènes comme causes d’infection plus fréquentes que les années précédentes Dans ce contexte, les profils changeants de pathogènes, les susceptibilités antifongiques uniques, et les approches de traitement sont décrits

Depuis le début de l’épidémie, on a proposé aux patients des traitements plus avancés contre les maladies graves, les tumeurs malignes et les hémopathies dans une plus grande variété de contextes que par le passé. Ces développements ont modifié l’épidémiologie des infections fongiques liées aux soins de santé. L’examen met en évidence certains de ces changements, en mettant l’accent sur les infections bactériennes à Candida BSI et les infections invasives plus courantes de la moisissure, et il discute de certaines des implications pour le praticien clinicien

Candida Bsis

Impact BSIs Candida sont souvent associés à un syndrome septique et impliquent souvent une maladie en dehors de la circulation sanguine En fait, un sous-ensemble de cas de candidémie peut effectivement représenter une infection à ⩾ organes non adjacents et constituent une maladie disséminée ou candidose invasive Cette composante de la candidose disséminée peut aider à expliquer pourquoi la candidémie semble être une maladie si dévastatrice. La mortalité attribuable à la candidémie a été évaluée au cours d’une seule et même période. centre médical, où les sujets témoins non infectés ont été appariés par âge, sexe, maladie sous-jacente, temps à risque, chirurgie, et paramètres cliniques Le taux de mortalité attribuable était en%, ce qui était similaire à celle observée & gt; dix ans plus tôt, malgré la disponibilité de plusieurs nouveaux agents pour traiter cette maladie Les données d’une étude cas-témoins basée sur la population de Baltimore et Connecticut ont été utilisées pour calculer un taux de mortalité attribuable de% -%. extrapolé aux États-Unis, le nombre annuel estimé de décès dus à la candidémie était – et les coûts hospitaliers excédentaires estimés étaient de – $ millions $ Incidence et facteurs de risque Les espèces Candida sont la cause la plus fréquente d’infections fongiques invasives chez les patients hospitalisés et la quatrième cause la plus fréquente de bactériémies acquises à l’unité de soins intensifs aux États-Unis L’incidence de la candidémie a été évaluée de plusieurs façons. Bien que les estimations récentes de l’incidence Dans des études européennes comparables – cas par cas, les rejets varient légèrement, ces données ne reflètent pas les changements dans le temps. Interprétation des données évaluant dence au fil du temps est difficile; Dans une étude suisse, l’incidence est restée stable chez tous les patients hospitalisés , alors que les données détaillées d’une étude américaine limitée aux patients en réanimation ont montré une diminution de% de l’incidence. Cependant, les données du National Center for Health Statistics des États-Unis suggèrent que le nombre de patients atteints de septicémie causée par des champignons a triplé au cours de la dernière décennie, la candidémie étant la cause la plus probable de septicémie fongique chez les patients hospitalisés. Ces découvertes apparemment disparates montrent que les progrès de la thérapie médicale ont augmenté le nombre de patients sensibles au Candida BSI: les patients survivent plus longtemps grâce aux progrès de la prise en charge des maladies graves, les antimicrobiens à large spectre sont utilisés plus fréquemment et Les thérapies salvatrices sont appliquées à l’extérieur des unités de soins intensifs. Les facteurs de risque établis pour la candidémie, y compris la colonisation antérieure, l’utilisation de Les cathéters veineux centraux et les antimicrobiens à large spectre, la perturbation de la surface des muqueuses, la présence de cytotoxines, l’hypotension et la chirurgie, et la neutropénie ne sont plus limités aux patients des USI En fait, une étude de population américaine révèle qu’un tiers des patients Les différences entre les espèces de Candida sont causées soit par Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, ou encore par Candida albicans. Candida parapsilosis [,,] Les infections restantes ont tendance à être causées par Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida guilliermondii ou Candida rugosa Plusieurs de ces espèces ont des propriétés uniques qui peuvent interagir avec des facteurs locaux et influencer l’épidémiologie de la candidémie dans des institutions particulières. Par exemple, toutes les espèces de Candida qui sont des causes majeures de candidose ont été montrées pour produire des biofilms Étant donné la capacité réduite des médicaments antifongiques à pénétrer dans les biofilms et à éradiquer les organismes à l’intérieur, la formation de biofilms a été considérée comme une cause contributive des bactériémies primaires associées aux cathéters à demeure et à l’administration nutritionnelle parentérale totale. En plus de sa capacité à former des biofilms, la parapsilose C en particulier peut aussi coloniser la peau, conduisant à la propagation nosocomiale par portage et à la persistance en milieu hospitalier Ces facteurs contribuent tous à sa prédominance comme principale cause d’infection chez les nouveau-nés

L’amphotéricine B et la nystatine dans certaines souches de cette espèce, bien qu’elles restent sensibles aux triazoles, le fluconazole, l’itraconazole, le voriconazole, le posaconazole et le ravuconazole C krusei est intrinsèquement résistant au fluconazole et présente souvent une sensibilité réduite à l’amphotéricine B et à la flucytosine. elle reste sensible à la caspofungine, au voriconazole, au posaconazole et au ravuconazole C rugosa a démontré une sensibilité réduite à l’amphotéricine B, à la nystatine et au fluconazole Cette propriété et la propension à coloniser la peau peuvent expliquer pourquoi cette espèce a causé plusieurs -contrôle des épidémies d’infection dans les hôpitaux Cependant, C glabrata est apparu comme le problème des espèces de Candida de la décennie; C’est une cause très fréquente de candidémie, se classant généralement deuxième ou troisième après C albicans Bien que les isolats incidents soient généralement sensibles au fluconazole, cette espèce peut facilement développer une résistance acquise, en particulier chez les patients ayant reçu une prophylaxie ou un traitement antérieur au fluconazole. Le fluconazole est devenu largement disponible au début des années s Plusieurs rapports ont documenté un changement dans les espèces de Candida qui causent la candidémie lorsque le fluconazole est utilisé comme prophylaxie pour la prévention de la candidémie. Les centres anticancéreux utilisant le fluconazole ont rapporté un nombre plus élevé d’infections à C. glabrata. les s, par rapport aux chiffres historiques dans les mêmes centres Cependant, ces chiffres peuvent ne pas refléter l’expérience chez les patients sans cancer qui nécessitent une prophylaxie à court terme Une étude impliquant & gt; USI à & gt; Au cours de la dernière décennie, les centres américains de soins de santé ont signalé une augmentation des bactériémies à C glabrata chez leurs patients en soins intensifs par rapport aux cathéters veineux centraux . Malgré cette augmentation, cependant, le taux global de candidémie pour toutes les espèces est à En revanche, une vaste étude multicentrique des hôpitaux suisses n’a signalé aucune évolution vers C glabrata ou C krusei, malgré une augmentation de la prévalence de C albicans. Taux d’utilisation du fluconazole dans les centres d’étude Un facteur pouvant influencer le profil pathogène de la candidémie peut être les différences de propriétés de C glabrata dans différentes zones géographiques Pfaller et al ont décrit des différences internationales de sensibilité au fluconazole in vitro entre C souches de glabrata responsables de la bactériose bovine La sensibilité était la plus élevée dans la région de l’Asie et du littoral du Pacifique.% des isolats étaient sensibles au fluconazole et% étaient résistants au fluconazole et faibles. Aux États-Unis, il y avait aussi de grandes variations entre les hôpitaux, avec des taux de résistance rapportés variant de% à%. L’utilisation prophylactique du fluconazole est actuellement recommandée dans des populations de patients très spécifiques, par exemple , le greffon de moelle osseuse ou les greffés du foie qui ont un risque suffisant de candidose invasive pour justifier une prophylaxie In, le fluconazole est devenu un agent générique Depuis lors, l’utilisation du fluconazole comme prophylaxie, c’est-à-dire, est administrée à tous les patients admis Les cliniciens qui envisagent un traitement empirique de la candidémie doivent tenir compte de l’exposition antérieure au triazole et de la probabilité d’infection par C glabrata À l’heure actuelle, l’identification des espèces ou les paramètres cliniques, et non les tests de susceptibilité de routine g, devrait guider le traitement initial Lorsque les tests de sensibilité sont effectués, les cliniciens devraient reconnaître qu’il existe une corrélation entre la sensibilité au voriconazole, au posaconazole et au ravuconazole et la sensibilité au fluconazole , donc l’utilisation de ces nouveaux agents contre les infections à C glabrata Cependant, le C glabrata semble être toujours sensible à la caspofungine et à la flucytosine. Bien que la résistance à l’échinocandine chez les espèces de Candida soit extrêmement rare, un rapport décrit le développement de la résistance secondaire à la caspofungine-triazole chez un patient recevant caspofungine et fluconazole pour C parapsilose prothèse valvulaire endocardite Les infections ou les foyers d’infection dans les hôpitaux peuvent également être causés par des levures non-Candida, dont certaines peuvent être résistantes aux antifongiques couramment utilisés espèces Rhodotorula, un colonisateur commun de la peau et contaminant des produits laitiers , a émergé comme pathogène humain dans le contexte de cathéters veineux centraux et malignités Trichosporon asahii et Trichosporon mucoides peuvent pénétrer dans la circulation sanguine par des cathéters ou le tractus gastro-intestinal et provoquer une maladie disséminée semblable à la candidose hépatique Ces levures ne doivent pas être ignorées. malignité ou neutropénie

Infections invasives de la moisissure

Impact Une étude utilisant les données de l’hôpital national a révélé que les hospitalisations liées à l’aspergillose survenaient chaque année aux États-Unis, entraînant des décès et des coûts de plusieurs millions de dollars . L’aspergillose invasive est associée à des taux de mortalité extrêmement élevés. disponibilité des traitements antifongiques hautement actifs Les populations les plus à risque de ces infections invasives à Aspergillus sont les receveurs de greffe d’organes et de cellules souches hématopoïétiques. L’incidence de la maladie varie considérablement, même au sein de cette population. aspergillose mois après transplantation était% après transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues,% après transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques d’un donneur apparenté HLA,% après transplantation d’un donneur apparenté HLA-mésapparié, et% après transplantation d’un donneur non apparenté [ ] Certains de cette variatio Cependant, de nombreux centres de soins de santé peuvent être plus enclins à traiter les infections à moisissures invasives probables, c’est-à-dire probables, sans confirmer le diagnostic par biopsie tissulaire, de sorte que les études multicentriques sur l’incidence sont limitées. la variabilité inter-centres dans les efforts de diagnostic invasifs

ergillose Cependant, ces données nécessitent toujours un bon ajustement, par exemple, le calcul de l’incidence par catégories de risque pour refléter les tendances réelles de l’incidence dermatologique. La question demeure: toute augmentation du taux de zygomycose reflète-t-elle la survie d’un plus grand nombre d’Aspergillus? tout simplement le résultat d’altérations de la flore microbienne chez le patient D’une manière ou d’une autre, les cliniciens verront probablement plus de cas de zygomycose dans les années à venir, en particulier chez les transplantés et les patients atteints de cancer. parce que ces espèces sont souvent résistantes aux triazoles et aux échinocandines Certaines données in vitro suggèrent que le posaconazole pourrait être plus actif La combinaison d’un traitement pharmacologique avec un débridement chirurgical entraîne souvent une réponse plus favorable; Trois autres infections à moisissures doivent être notées Toutes ces moisissures semblent être résistantes à l’amphotéricine B et ont provoqué des infections paroxystiques chez des patients à haut risque exposés. Les espèces de Fusarium de l’amphotéricine B sont présentes dans le sol et peuvent causer diverses infections chez l’homme, des infections cutanées superficielles ou localement invasives aux infections disséminées dans le sang, les sinus et les voies respiratoires inférieures. Dans une étude récente portant sur des centres de transplantation, des manifestations fongiques et cutanées ont été rapportées en% et en% des cas de fusariose, respectivement . les espèces fréquentes causant des infections chez les humains comprennent les membres du Fusarium sola Des infections aiguës ont été signalées au cours de la thérapie à l’amphotéricine B, à laquelle les espèces de Fusarium semblent être résistantes in vitro; Les espèces de Fusarium semblent également avoir une résistance in vitro aux triazoles L’utilisation du voriconazole comme traitement de sauvetage a été rapportée avec un certain succès, mais la reconstitution immunitaire devrait être au cœur du traitement, car la neutropénie persistante est le principal prédicteur de mauvais résultats. Scedosporium apiospermum téléomorphe Pseudallescheria boydii et Scedosporium prolificans deviennent des causes plus connues de maladie disséminée, comprenant souvent une maladie pulmonaire ou une maladie du SNC chez les patients présentant une immunodépression sévère. La combinaison d’un hôte sévèrement immunodéprimé, Comme une espèce de terreus et de Fusarium, Scedosporium est capable de sporulation adventice dans les tissus, permettant une dissémination hématogène et une dissémination plus fréquente, comparée à d’autres espèces d’Aspergillus. d examen des infections parmi les receveurs de transplantation de cellules souches d’organes pleins et de cellules hématopoïétiques dans un centre médical a identifié la dissémination dans>% des infections à Scedosporium ; De même, une hémoculture positive pour ces moisissures chez les patients atteints de leucémie ou chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques devrait être considérée comme cliniquement pertinente. Un examen des patients atteints de cancer et de cultures sanguines positives pour les moisissures, on a trouvé que% de cultures sanguines dont S prolificans ou S apiospermum étaient récupérées représentaient une fongémie définie ou probable, comparé au% des cultures dans lesquelles d’autres champignons Aureobasidium pullulans et Paecilomyces, Alternaria, Trichoderma, Bipolaris ou Chaetomium ont été récupérés Actuellement, il est difficile de savoir si l’appréciation récente des espèces de Scedosporium en tant qu’agents pathogènes est le résultat de meilleures pratiques de laboratoire, ou si elle résulte d’une population plus sensible. Plusieurs facteurs suggèrent que ce dernier scénario pourrait être plus important Scedosporium species sont résistants aux préparations d’amphotéricine B De plus, S prolifica ns est considéré comme résistant à tous les triazoles et échinocandines , alors que S apiospermum semble être sensible aux triazoles à spectre étendu, par exemple le voriconazole et le posaconazole Husain et al ont noté que, ces dernières années, ces infections apparaissaient plus tard après la transplantation et peut être liée à l’exposition à l’amphotéricine B ou à la prophylaxie au triazole. Cependant, une survie prolongée, des retards dans l’apparition de la maladie du greffon contre l’hôte ou d’autres facteurs peuvent être plus importants dans la période postérieure. apparition de ces infections Parce que ces infections sont si rares, il est peu probable que nous puissions déterminer l’importance relative que les doses croissantes de prophylaxie antifongique auront sur l’incidence de ces infections.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SKF: aucun conflit