Aspergillose: la pneumonie communautaire la plus commune avec des bacilles à Gram négatif en tant que copathogènes chez des receveurs de greffe de cellules souches présentant une réaction du greffon contre l’hôte

Nous avons passé en revue rétrospectivement tous les cas de pneumonie nécessitant une hospitalisation chez les receveurs allogéniques de greffe de cellules souches hématopoïétiques avec greffe-contre-hôte GVHD de janvier à juillet Douze patients ont été identifiés parmi les receveurs allogéniques de HSCT Tous avaient une GVH chronique et recevaient une corticothérapie Dix patients avaient une aspergillose pulmonaire. Parmi ces patients, un pathogène bactérien Gram négatif a été isolé simultanément à partir d’échantillons respiratoires. Au moins la moitié des patients atteints d’AP avaient une présentation initiale suggérant une pneumonie bactérienne; L’aspergillose est la cause la plus fréquente de pneumonie acquise au sein de la communauté chez les patients allogéniques atteints de HSCT avec GVHD La CT doit être utilisée pour exclure une cause fongique sous-jacente chez les patients qui présentent une pneumonie à Gram négatif.

Aspergillose invasive se produit dans% -% des receveurs de greffes de cellules souches hématopoïétiques, et il a un taux de mortalité attribuable de% Les facteurs prédisposants chez les receveurs de HSCT comprennent la réception de greffes allogéniques, neutropénie, la réception d’une greffe d’un non apparenté donneur, maladie du greffon contre l’hôte GVHD, utilisation de corticoïdes, âge avancé et maladie sous-jacente [-,] La survenue d’une aspergillose invasive chez les greffés de moelle osseuse semble avoir une distribution bimodale Aspergillose invasive précoce diagnostiquée au cours de la neutropénie posttransplantation Cependant, un pic plus tardif associé à la GVHD et à l’utilisation de corticostéroïdes survient plus fréquemment chez les greffés allogéniques [,,]. L’aspergillose pulmonaire est fréquemment diagnostiquée en ambulatoire chez ces patients. Dans ce dernier groupe de receveurs de greffe a noté que les agents pathogènes à Gram négatif étaient fréquemment isolés de la Bien que l’aspergillose invasive ait été associée à une infection concomitante par le cytomégalovirus , aucune association significative n’a été signalée entre l’aspergillose invasive et les agents pathogènes bactériens. Nous avons donc examiné les dossiers des patients atteints de HSCT avec GVHD. qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de pneumonie et / ou d’aspergillose pulmonaire pour déterminer l’importance de cette découverte

Patients et méthodes

Patients et contexte Cette étude rétrospective a été réalisée à la Wayne State University et au Karmanos Cancer Institute de Détroit, Michigan. Tous les patients ayant reçu un HSCT allogénique et ayant développé une GVHD entre janvier et juillet ont été identifiés à l’aide de la base de données de transplantation Karmanos Cancer Transplant. inclus dans l’étude s’ils avaient été admis à l’hôpital avec un diagnostic de pneumonie ou d’aspergillose pulmonaire au cours de la période d’étude Un examen détaillé des dossiers médicaux de ces patients a été effectuée Les données analysées comprenaient: les caractéristiques démographiques; maladies sous-jacentes; type de greffe reçue; les médicaments utilisés, y compris les antimicrobiens pour la prophylaxie; caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire de l’infection pulmonaire; L’aspergillose pulmonaire a été définie comme l’isolement d’une espèce d’Aspergillus à partir d’un échantillon de biopsie pulmonaire présentant des signes histopathologiques positifs, à savoir des hyphes septés à ramification aiguë et une présentation clinique compatible. aspergillose pulmonaire “a été définie comme une preuve histopathologique positive d’aspergillose sans isolement des espèces d’Aspergillus du spécimen de biopsie pulmonaire, ou comme preuve radiographique compatible avec l’aspergillose pulmonaire et l’identification des espèces Aspergillus dans les sécrétions respiratoires, y compris les spécimens d’expectorations, narines, gorge ou broncho-alvéolaire liquide de lavage Les signes radiologiques compatibles avec l’aspergillose pulmonaire incluaient des nodules pulmonaires ou des cavités sur une radiographie du thorax et / ou un scanner ou comme des halos ou des signes du croissant de l’air visibles sur une tomodensitométrie “pneumonie bactérienne”. fa nouvel infiltrat pulmonaire parenchymateux chez un patient présentant de la fièvre et des symptômes respiratoires si l’un ou l’autre des critères suivants étaient remplis: identification d’un agent pathogène bactérien sur culture d’expectoration, liquide de lavage bronchoalvéolaire, liquide pleural ou échantillon sanguin et amélioration de la pression pulmonaire infiltrats, défervescence pour ⩾ h, et amélioration des symptômes respiratoires après le début de la thérapie antibactérienne empirique GVHD a été définie en utilisant des critères établis L’étude a été réalisée en conformité avec les normes éthiques de l’Institutional Review Board à l’Université Wayne State

Résultats

Au cours de la période d’étude, nous avons identifié des receveurs de greffe de moelle osseuse et / ou des greffes de cellules souches périphériques qui avaient GVH. Douze receveurs% avaient été admis à l’hôpital de la communauté avec un diagnostic de pneumonie ou d’aspergillose pulmonaire suspectée. Les patients sont résumés dans le tableau Il y avait des patients masculins et féminins, dont l’âge variait entre des années. La leucémie myéloïde aiguë chez les patients était la cause la plus fréquente de transplantation. La plupart des patients avaient reçu une greffe d’un donneur non apparenté. la peau et l’intestin chez les patients, la peau seule chez les patients, et l’intestin seul chez le patient; le patient restant a eu la maladie de foie Un patient patient a également eu la bronchiolite obliterans organisant la pneumonie BOOP des poumons

Tableau View largeTélécharger slide Caractéristiques cliniques des greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques receveurs de HSCT avec réaction du greffon contre l’hôte GVHD et pneumonieTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques des greffes allogéniques de cellules souches hématopoïétiques HSCT receveurs avec maladie du greffon contre l’hôte GVHD et pneumonieTous les patients recevaient de la méthylprednisolone le traitement de la GVH au moment de l’admission, ainsi que la ciclosporine ou le tacrolimus. En outre, tous les patients recevaient du triméthoprime-sulfaméthoxazole triméthoprime, mg deux fois par semaine; sulfaméthoxazole, mg deux fois par semaine en prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii et pénicilline VK mg en prophylaxie contre Streptococcus pneumoniaeLe délai entre la transplantation et le début de la pneumonie variait de à jours médians, jours Dix pour cent des patients présentant de la toux et patients% 10% des patients avaient une aspergillose pulmonaire définie chez les patients et probable chez les patients Parmi les patients restants, l’un avait une pneumonie pneumococcique et l’autre avait une pneumonie associée à la grippe A. Un pathogène bactérien Gram négatif était simultanément isolées à partir d’échantillons respiratoires prélevés chez 100% des patients atteints d’aspergillose pulmonaire – Pour ces patients, les bactéries gram-négatives ont également été isolées à partir de prélèvements sanguins ou pleuraux, ce qui est cohérent avec le diagnostic de pneumonie bactérienne. patients, bacilles gram-négatifs et nombreux polymorphes Dans tous les cas, l’agent pathogène bactérien à Gram négatif a été isolé à partir de sécrétions respiratoires obtenues simultanément ou avant la récupération des espèces d’Aspergillus. Un seul pathogène à Gram négatif a été isolé chez ces patients, et de multiples pathogènes à Gram négatif ont été isolés chez les autres patients. Tous les patients présentaient des caractéristiques cliniques initiales et des radiographies thoraciques compatibles avec une pneumonie bactérienne, et tous ont reçu une antibiothérapie dirigée contre la pneumonie due à des pathogènes Gram négatif. Aucun des patients n’était neutropénique. infiltrats notés sur leur radiographie thoracique initiale, seuls les patients ayant eu un diagnostic final d’aspergillose pulmonaire avaient des infiltrats nodulaires ou cavitaires évocateurs d’aspergillose notés sur la radiographie thoracique initiale Onze des patients ont eu une tomodensitométrie des poumons effectuée ⩽ semaine après l’admission à l’hôpital Parce que o f la sensibilité médiocre de la radiographie thoracique pour détecter les lésions évocatrices d’aspergillose pulmonaire, la tomodensitométrie thoracique était réalisée presque immédiatement après présentation pour tous les patients atteints de HSCT avec GVHD présentant des symptômes respiratoires et une suspicion d’aspergillose pulmonaire. Pour tous les patients atteints d’aspergillose pulmonaire Aspergillus fumigatus a été isolé à partir d’échantillons de biopsies pulmonaires chez des patients, de prélèvements de lavage broncho-alvéolaire chez des patients et d’expectorations chez des patients. Les bactéries pathogènes à Gram négatif isolées des sécrétions respiratoires étaient Pseudomonas aeruginosa chez des patients atteints d’aspergillose pulmonaire. patients, Enterobacter cloacae chez, Klebsiella pneumoniae chez, et Citrobacter freundii Chez un patient chacun a également eu E cloacae ou K pneumoniae récupérés à partir d’échantillons de sang ou de liquide pleural, respectivement Sept des isolats bactériens Gram négatif étaient résistants au trimet hoprim-sulfamethoxazole Patient ayant eu une pneumonie pneumococcique, S pneumoniae isolé avec une CMI de pénicilline de μg / mL Tous les patients ayant un diagnostic antécortem d’aspergillose pulmonaire ont été traités avec de l’amphotéricine B, et seul le patient a survécu

Discussion

La présence simultanée d’une infection pulmonaire ou d’une colonisation par des bacilles à Gram négatif et l’identification subséquente de l’aspergillose pulmonaire chez les receveurs de greffe de CSH à GVHD chronique, à notre connaissance, n’a pas été rapporté Il semble analogue à la colonisation fréquente des voies respiratoires par Pseudomonas et Aspergillus chez les patients atteints de fibrose kystique et il peut refléter des mécanismes physiopathologiques locaux impliquant la muqueuse respiratoire. Bien que la récupération des bactéries des sécrétions respiratoires n’implique pas nécessairement une infection chez les patients , le même pathogène a été retrouvé à partir de prélèvements sanguins et pleuraux A l’admission à l’hôpital, tous les patients avaient initialement une présentation clinique et une infiltration sur une radiographie thoracique compatible avec une pneumonie bactérienne De plus, chez un tel patient sévèrement immunodéprimé s avec pneumonie, la récupération d’agents pathogènes potentiels, tels que P aeruginosa et E cloacae, devrait probablement justifier une antibiothérapie appropriée en plus de la thérapie antifongique. Une amélioration clinique après traitement antibactérien a été notée chez les patients Les réponses chez les autres patients n’ont pas pu être déterminées, Ces patients meurent peu après leur admission à l’hôpital. La pneumonie bacillaire à Gram négatif causée par P aeruginosa ou E cloacae survient généralement dans les premiers jours après la greffe Cependant, chez les patients atteints de GVHD chronique, la pneumonie à Pseudomonas peut survenir tardivement après la greffe. avec une mortalité significative Le taux de mortalité global élevé chez nos patients présentant une aspergillose pulmonaire%, malgré l’administration du traitement, est similaire à celui rapporté ailleurs et reflète probablement le statut sévèrement immunodéprimé des patients atteints de GVHD chronique recevant des stéroïdes [, ] La contribution de la coinfection avec gram-ne Cependant, dans une étude des infections survenues plusieurs mois après la transplantation, seuls les patients atteints de pneumonie à Pseudomonas ont survécu . Parmi les agents pathogènes non fongiques responsables de la pneumonie communautaire tardive chez les receveurs L’utilisation de la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole a également réduit l’incidence de la pneumonie causée par P carinii, et la prophylaxie par la pénicilline a également réduit l’incidence de la pneumonie à cytomégalovirus. Cependant, des cas de pneumonie à déclenchement tardif causés par ces organismes sont toujours signalés chez des patients qui n’ont pas reçu de prophylaxie appropriée [,,] L’utilisation de ces agents prophylactiques pourrait expliquer la rareté des cas de pneumonie causée par S pneumoniae et Haemophilus influenzae. de ces pathogènes notés dans notre étude La plupart des gram-negat Les bactéries isolées dans notre étude étaient résistantes au triméthoprime-sulfaméthoxazole, et l’isolat unique de S pneumoniae récupéré était résistant à la pénicilline. Ainsi, l’utilisation prolongée de l’antibioprophylaxie chez nos patients aurait pu entraîner une colonisation et une infection ultérieure tardive avec ces médicaments. Étant donné que le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la prophylaxie à la pénicilline sont couramment utilisés dans de nombreux centres de transplantation de cellules souches hématopoïétiques, l’incidence de l’infection causée par les agents pathogènes résistants à ces agents peut augmenter à l’avenir. Tomodensitométrie La TDM thoracique a détecté des nodules pulmonaires et / ou des lésions cavitaires évocatrices d’aspergillose chez tous les patients, mais seulement chez les patients de la radiographie thoracique initiale. Ainsi, sans tomodensitométrie,% des cas auraient pu être traités comme pneumonie bactérienne et pulmonaire coexistante. aspergillose pourrait avoir été manqué ce Conclusion est en accord avec l’utilité rapportée de la tomodensitométrie thoracique pour le diagnostic et la prise en charge de l’aspergillose invasive chez les patients à haut risque L’étude présente les limites inhérentes à une revue rétrospective et le nombre de patients étudiés était faible. Par conséquent, des patients similaires présentant des symptômes bénins d’infection respiratoire acquise dans la communauté et traités en ambulatoire ont été exclus. En conclusion, chez les patients atteints de HSCT souffrant de GVH chronique, l’aspergillose pulmonaire est la plus fréquente chez les patients atteints de GVH. cause fréquente de pneumonie extra-hospitalière nécessitant une hospitalisation Fréquemment, l’aspergillose pulmonaire était associée à des pathogènes bactériens à Gram négatif, tels que P aeruginosa et E cloacae. Par conséquent, il est important d’exclure la présence d’une aspergillose pulmonaire chez les patients à risque élevé. avec une possible pneumonie communautaire due à des agents pathogènes à Gram négatif

Membres du groupe de transplantation de la moelle osseuse

S Abella, MD, R Baynes, MD, R Dansey, MD, C Hamm, MD, et J Klein, MD

Remerciements

Nous remercions William J Brown, Ph.D., directeur de la microbiologie, University Laboratories au Detroit Medical Center et Wayne State University Detroit, pour leur aide concernant les données microbiologiques