Impact de la consultation du Service des maladies infectieuses courantes sur l’évaluation, la prise en charge et les résultats de la bactériémie à Staphylococcus aureus

Contexte La bactériémie à Staphylococcus aureus entraîne une morbidité et une mortalité considérables et des stratégies pour améliorer la prise en charge et les résultats de cette maladie sont nécessaires. Méthodes Une consultation de routine avec un spécialiste des maladies infectieuses pour les cas de bactériémie à S aureus a été mandatée en mai. résultats des cas avant et après ce changement de politique Toutes les comparaisons sont par période ie, avant ou après le début de la politique de consultation de routineRésultats Dans l’année avant et après après la mise en œuvre de la consultation de routine, et cas de bactériémie S aureus, respectivement, ont été évalués Les taux de consultation ont augmenté de% des cas avant à% des cas après le changement de politique Pt; Échocardiographie% vs%; P = et études radiographiques% vs%; P = ont été utilisés plus fréquemment pendant la période de consultation de routine, et l’endocardite infectieuse ou les infections métastatiques ont été diagnostiquées plus fréquemment% vs%; P = Toutes les normes de soins, l’élimination des foyers d’infection intravasculaire, l’obtention d’échantillons de culture de sang de suivi, l’utilisation de la thérapie de β-lactamines par voie parentérale lorsque cela est possible, et l’administration d’es; jours de traitement pour les infections compliquées ont été respectés plus fréquemment avec la consultation de routine% vs%; Pt; Échec du traitement échec microbiologique, bactériémie récurrente, infection métastatique tardive ou décès survenant moins fréquemment au cours de l’année d’intervention% vs%, mais cette différence n’était pas statistiquement significative P = Conclusions Une politique de consultation de routine avec un spécialiste des maladies infectieuses pour les patients atteints de S aureus la bactériémie a entraîné une évaluation plus détaillée, une détection plus fréquente de l’endocardite et de l’infection métastatique et une meilleure observance des normes de soins

La bactériémie à Staphylococcus aureus est une maladie fréquente associée à une morbidité et une mortalité significatives. Il peut être difficile de distinguer les épisodes non compliqués de bactériémie à S aureus d’une bactériémie associée à une infection des tissus profonds ; En outre, une incertitude considérable existe quant à l’évaluation et à la prise en charge optimales de la bactériémie à S. aureus La consultation d’un spécialiste de l’identification des maladies infectieuses a été suggérée comme méthode pour relever ces défis cliniques L’adhésion aux recommandations issues de la consultation d’ID était associée à des résultats cliniques améliorés chez les patients atteints de bactériémie à S aureus . Cependant, dans cette étude, la consultation d’ID n’a pas été demandée pour tous les cas. Denver Health Denver, CO a mis en œuvre une telle politique Le but de cette étude était d’évaluer si cette intervention a entraîné des améliorations dans l’évaluation, le traitement et les résultats des patients affectés

Méthodes

Cadre d’étude et population

Denver Health est un système de santé urbain complet qui comprend un hôpital universitaire, un service des urgences avec un centre de traumatologie, un centre de soins d’urgence, des centres de santé communautaires, des cliniques de surspécialité et un service de santé publique. En outre, une grande partie des patients qui accèdent à Denver Health utilisent ce système comme unique source de soins. S aureus est la cause la plus fréquente d’infection sanguine clinique à Denver Health and Hospital Authority. Tous les patients hospitalisés atteints d’une bactériémie à S aureus au cours de la période précédant la mise en œuvre des consultations de routine de mai à avril et pendant la période postérieure à la mise en œuvre de la politique juillet – juin étaient admissibles à l’inclusion. collectées, parce que l’intervention commençait tout juste parce que l’étude a été conçue pour évaluer l’effet s de consultation d’ID patient hospitalisé pour les adultes, les critères d’exclusion inclus l’âge & lt; des années, le statut ambulatoire, l’échantillon d’hémoculture contaminé, le refus de traitement ou l’un des symptômes suivants dans les jours suivant la collecte de l’échantillon sanguin positif initial: décès, début des soins palliatifs ou transfert vers un autre établissement. Conseil d’examen institutionnel multiple

Étude d’intervention

À partir de mai, tous les résultats d’hémocultures positifs ont été revus quotidiennement par un membre du service de consultation d’identité. Une consultation formelle a été effectuée pour chaque patient atteint de bactériémie à S. aureus, généralement à h de la collecte du spécimen de culture positif initial. L’algorithme spécifique pour l’évaluation et la prise en charge de la bactériémie à S. aureus n’était pas utilisé pendant la période d’étude. Conception et définitions de l’étude Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective chez des patients atteints de bactériémie à S. aureus au cours de l’étude. Période spécifiée L’examen des dossiers médicaux a été effectué à l’aide d’un formulaire d’abstraction pour documenter les données de laboratoire pertinentes, les études diagnostiques et les consultations cliniques pendant une semaine après la collecte de l’échantillon sanguin positif initial. TCJ ne pouvait pas être aveugle à la date de chaque cas pendant l’examen des dossiers médicaux

Tableau View largeTélécharger les définitions utilisées dans une étude de l’impact des consultations sur les maladies infectieuses sur les bactériémies à Staphylococcus aureus. , nous avons développé des normes clés de soins pour l’évaluation et la gestion de la bactériémie à S aureus: suppression d’un foyer intravasculaire, si présent, en quelques jours , obtention de sang pour la culture de suivi – jours après la collecte de la culture positive initiale spécimen , utilisation de la thérapie parenteral β-lactame pour l’infection sensible à la méthicilline [,,], et l’administration d’au moins total jours de traitement pour le traitement de la bactériémie compliquée S aureus Une durée appropriée du traitement antimicrobien a été considérée. être au moins le nombre total de jours pour les infections non compliquées Utilisation o f la vancomycine a été jugée inappropriée lorsqu’elle est utilisée pour les es; jours pour une infection sensible à la méthicilline en l’absence d’allergie ou d’intolérance aux β-lactamines Un traitement oral a été jugé inapproprié, à l’exception du linézolide ou d’une fluoroquinolone associée à la rifampine dans les cas où la thérapie parentérale était jugée impossible. ofS aureusbacteremia L’échec du traitement comprenait l’un des suivants: échec microbiologique, défini comme une hémoculture croissante S aureus obtenu es; jours après la collecte de l’échantillon de culture positif initial et avant l’achèvement du traitement antimicrobien; bactériémie récurrente, définie comme une hémoculture positive pour S aureus obtenue après l’achèvement de la thérapie antimicrobienne et pendant la période de suivi de la semaine; infection métastatique tardive, définie comme une nouvelle preuve d’infection à S. aureus causée par des ensemencements hématogènes; jours après la collecte de l’échantillon sanguin positif initial; Les complications possibles du traitement de la bactériémie à S aureus comprenaient les toxicités en laboratoire associées au grade de traitement antimicrobien ou des anomalies du taux sérique de créatinine, du nombre de plaquettes, du nombre absolu de neutrophiles, du taux d’alanine aminotransférase ou du taux d’aspartate aminotransférase. événements thrombotiques, ou bactériémie liée à un cathéter avec une espèce autre que S aureus

L’analyse des données

Toutes les comparaisons sont faites par période, c’est-à-dire avant ou après la mise en œuvre de la consultation de routine, et non par consultation réelle ou recommandations. Certains patients ont eu des épisodes de bactériémie à S aureus séparés par & gt; semaines Nous avons considéré qu’il s’agissait d’épisodes distincts de bactériémie et l’évaluation, la gestion et les résultats des épisodes distincts ont été inclus dans l’analyse. Les résultats étaient semblables lorsque nous avons répété des analyses clés en utilisant seulement l’épisode initial de bactériémie. dans l’analyse des facteurs démographiques et du modèle de régression logistique, des comparaisons ont été effectuées entre les périodes de temps avant et après l’intervention avec l’utilisation de la méthode de Pearson; test, test exact de Fisher, ou test de Wilcoxon, s’il y a lieu Un modèle de régression logistique multivariée évaluant les prédicteurs d’échec du traitement a été réalisé, y compris les caractéristiques démographiques et cliniques associées aux résultats défavorables en analyse univariée Pt; Les variables liées à l’évaluation et à la gestion n’ont pas été incluses dans ce modèle, car la mise en œuvre de la consultation d’identification de routine a eu une incidence sur ces variables A P valeur de t; Nous avons utilisé le logiciel SAS, version SAS Institute, pour l’analyse des données

Résultats

Un total de résultats initiaux positifs d’hémocultures chez les patients ont été examinés. Trente-cinq patients ont été exclus pour les raisons suivantes: ont été classés comme ayant des cultures contaminées, ont refusé un traitement; ans au total, et sans suivi au-delà des jours morts, hospitalisés et transférés vers un autre établissement Un total de cas chez les patients au cours de l’année avant la consultation d’ID systématique et les cas chez les patients après le début de la consultation de routine ont été inclus pour analyse Six patients ont eu un épisode de bactériémie au cours de chaque période et ont été inclus seulement dans la période de pré-intervention pour l’analyse des facteurs démographiques et le modèle de régression logistique

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé des cas éligibles de la bactériémie à Staphylococcus aureus ID, maladies infectieusesFigure Vue largeTélécharger diapositiveRésumé des cas éligibles de bactériémies à Staphylococcus aureus ID, maladies infectieusesLes caractéristiques démographiques des patients et les comorbidités étaient similaires dans les tableaux des périodes pré- et post-intervention. caractéristiques cliniques dans chaque tableau des périodes Bien que les proportions d’infections liées aux cathéters étaient similaires à chaque période, les infections liées aux cathéters étaient plus susceptibles de répondre à des critères «définis»% vs%; P = pendant l’année d’intervention

Table View largeTélécharger la diapositiveCaractéristiques démographiques des patientsTable Voir grandTélécharger la diapositive Caractéristiques démographiques des patients

Tableau View largeDownload slideClinical caractéristiques à la présentation pour les patients atteints de bactériémie Staphylococcus aureusTable Voir grandDownload slideClinical caractéristiques à la présentation pour les patients atteints de bactériémie Staphylococcus aureusLa politique de consultation de routine a entraîné une augmentation de la fréquence de consultation ID de% des cas à% des cas Pt; En outre, les consultations se sont déroulées plus tôt au cours de la période médiane de l’infection jusqu’à la consultation, jours et jours; P = L’échocardiographie était utilisée plus fréquemment% vs%; P =, ce qui a conduit à la découverte de plus de cas de végétations valvulaires vs cas; P = pendant la période de consultation de routine Au moins une étude radiographique à l’exclusion des films ordinaires a été obtenue dans un pourcentage plus élevé de cas au cours de l’année d’intervention% vs%; P =

Tableau View largeTélécharger la lameEvaluation et classification de la bactériémie à Staphylococcus aureus par périodeTable Agrandir la photoTechnique de téléchargementTarification et classification de la bactériémie à Staphylococcus aureus par période de tempsUne endocardite infectieuse ou une infection métastatique précoce a été identifiée plus fréquemment pendant l’année de consultation systématique. P = tableau Il est à noter que la proportion de cas d’endocardite infectieuse ou d’infection métastatique précoce causée par S aureus résistant à la méthicilline dans chacune des périodes était similaire% vs%; P = Toutes les normes de prise en charge pour la prise en charge de la bactériémie à S aureus ont été plus fréquemment respectées au cours de l’année d’intervention% vs%; Pt; Tableau Un pourcentage plus élevé de cathéters intravasculaires ont été retirés% vs%; P =, des échantillons de culture sanguine de suivi ont été obtenus avec plus de régularité% vs%; P =, les antibiotiques β-lactamines parentéraux ont été utilisés de façon plus constante% vs%; Pt ;, et le traitement était plus fréquemment administré pendant au moins jours pour les infections compliquées% vs%; Pt; pendant la période de consultation de routine La durée totale médiane des jours de traitement par rapport aux jours; Pt; et la durée médiane des jours de thérapie parentérale par rapport aux jours; Pt; étaient significativement plus longs avec une consultation de routine d’ID Avant que la consultation ne devienne systématique,% de patients ont été traités avec t; jours de traitement parentéral Utilisation inappropriée de vancomycine% vs%; P = et l’utilisation inappropriée d’un agent antimicrobien oral% vs%; P = survenue moins fréquemment durant l’année d’intervention Dans l’ensemble, il y avait un peu moins de complications possibles du traitement de la bactériémie à S. aureus au cours de la période de consultation de routine% vs%; P =, et les toxicités au laboratoire étaient significativement moins susceptibles de se produire% vs%; P = table

Aperçu de la table grandGlobal de la gestion et complications potentielles de la thérapie par période de tempsTable Voir grandDownload slideAspects de la prise en charge et complications potentielles du traitement par laps de tempsL’échec du traitement, y compris échec microbiologique, bactériémie récidivante, infection métastatique tardive ou décès sont moins fréquents pendant la période d’intervention; cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative% vs%; P = tableau Une tendance vers moins d’infections métastatiques tardives a été observée avec la consultation de routine% vs%; P = Dans une analyse de sensibilité de l’échec du traitement, nous avons inclus les cas classés comme impliquant des échecs de traitement de cultures contaminées et les cas impliquant une mort précoce et aucune différence substantielle dans les résultats La gestion initiale des cas associés à un échec thérapeutique est résumée dans le tableau. Notamment, avant le début de la consultation d’ID systématique, les patients atteints de bactériémie à S aureus compliquée ont reçu un traitement par par jours de traitement parentéral, avec un échec thérapeutique ultérieur dans tous les cas.

Table View largeDownload slideRepassage des échecs par time periodTable Voir grandDownload des échecs de traitement par période de temps

Tableau View largeTélécharger slideGestion initiale des cas de bactériémie à Staphylococcus aureus associée à un échec du traitementTable View largeTouche de slideGestion initiale des cas de bactériémie à Staphylococcus aureus associée à un échec du traitement

Table View largeTélécharger slideDescriptions des cas associés à un échec du traitementTable Voir grandDownload slideDescriptions des cas associés à un échec du traitementSeules les variables ont été incluses dans le modèle de régression logistique multivariée, en raison du faible nombre de patients présentant un échec thérapeutique. ont été inclus sur la base de la littérature antérieure et le jugement clinique, respectivement malignité a été associée à l’échec du traitement en analyse univariée Pt; et est resté significatif dans le modèle multivarié OU; % IC, – La consultation d’identification de routine a été incluse dans le modèle multivarié et n’était pas significativement associée à des résultats défavorables. P =

Discussion

supposer que les différences dans les proportions d’endocardite infectieuse et d’infection métastatique observées dans cette étude étaient attribuables à une augmentation de l’incidence de ces complications plutôt qu’à une augmentation de leur reconnaissance par des consultations de routine dépression de l’enfant et l’adolescent. Par exemple, l’incidence des infections invasives dues à Le S aureus méthicillinorésistant associé à la communauté, une souche plus virulente de S aureus résistant à la méthicilline, a considérablement augmenté récemment Cependant, la proportion de cas d’endocardite infectieuse ou d’infection métastatique causée par S aureus résistant à la méthicilline est demeurée stable au cours de la En outre, les taux d’infection à S aureus hospitalisée et ambulatoire causée par des isolats résistants à la méthicilline n’ont pas augmenté au cours de la période d’étude dans nos données de l’institution non montrées Enfin, les patients dans les périodes de temps présentaient des comorbidités similaires et la gravité de la maladie. probablement que les augmentations des proportions d’endoc Les résultats d’une étude précédente sur la consultation d’ID pour la bactériémie à S aureus ont montré que l’initiation d’une consultation systématique d’ID était associée à une plus longue durée de traitement. Contrairement aux résultats précédents , nous avons constaté que la durée de l’hospitalisation était inchangée après l’instauration de cette politique. Cette observation est probablement attribuable à l’utilisation d’un traitement antimicrobien parentéral ambulatoire dans notre établissement. La thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire est maintenant courante dans la pratique clinique et a été démontrée être une option de traitement efficace pour les infections staphylococciques graves En outre, alors qu’on aurait pu s’attendre à une augmentation des complications associées à une thérapie parentérale plus prolongée, l’incidence des complications potentielles a diminué pendant la période de consultation de routine. l’ID s Le suivi en clinique et en laboratoire est suivi chaque semaine à la clinique d’ID en consultation externe. Ce suivi et cette surveillance fréquents peuvent, en partie, expliquer la tendance observée à la diminution des complications du traitement pendant la période d’intervention. D’abord, parce qu’il s’agit d’une analyse pré- et post-intervention, il y a un potentiel d’effet de période. Nous n’avons pas connaissance de changements dans la pratique hospitalière au cours de la période d’étude qui auraient pu confondre l’étude. L’évaluateur ne pouvait pas ignorer la période de chaque cas Des mesures objectives de l’évaluation, de la prise en charge et des résultats ont été choisies afin de minimiser l’introduction du biais de l’évaluateur Troisièmement, le suivi du patient était souvent incomplet aux institutions extérieures, bien que cela aurait dû se produire avec une fréquence égale Pendant les deux périodes, nous n’avons pas pu effectuer d’empreintes digitales d’isolats pour déterminer si des épisodes de bactériémie récurrente à S aureus ou d’infection métastatique tardive représentaient une rechute ou une réinfection avec une souche différente de S aureus. Des études antérieures ont montré que% -% des cas de la bactériémie à S aureus récurrente sont attribuables à la rechute de l’infection due à la souche originale Nous avons classé les cas comme étant non compliqués ou compliqués en utilisant des critères cliniques facilement disponibles; cependant, il existe une incertitude considérable quant à la classification appropriée de la bactériémie à S aureus. En outre, il existe toujours des incertitudes concernant le traitement optimal de la bactériémie à S. aureus, et les traitements suggérés dans les lignes directrices publiées ne s’appliquent pas à tous les cas. limites selon les durées de traitement appropriées pour les cas non compliqués et compliqués, respectivement, sur la base des lignes directrices actuelles et de la littérature récente Enfin, notre étude était insuffisante pour détecter une différence modérée dans les résultats cliniques défavorables. d’im; patients par bras, notre étude avait seulement% de pouvoir détecter un% de réduction relative de l’échec du traitement par exemple,% vs% La mise en place d’une politique de consultation systématique en cas de bactériémie à S. aureus augmente considérablement la fréquence des consultations. l’utilisation de modalités diagnostiques pour identifier les complications de l’infection a probablement conduit à des diagnostics plus fréquents d’endocardite infectieuse et d’infections métastatiques. En outre, les consultations de routine ont considérablement amélioré le respect des normes de soins pour la prise en charge de la bactériémie à S. aureus. l’année d’intervention, cette différence n’était pas significative sur le plan statistique Un programme de consultation systématique sur les DI est un moyen efficace d’améliorer l’évaluation et la prise en charge de la bactériémie à S aureus, ce qui pourrait améliorer les résultats cliniques

Remerciements

Nous remercions Robert Belknap pour sa participation au comité de sélection. Soutien financier Le département de la sécurité des patients et de la qualité, Denver Health Denver, COPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits