Nouvelles directives Abaisser la cible de tension artérielle pour la maladie coronarienne

L’American Heart Association (AHA), l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Society of Hypertension (ASH) ont récemment publié de nouvelles recommandations pour le traitement de l’hypertension chez les patients atteints de coronaropathie.

 

Voici les points clés et la justification de la cible de tension artérielle basse (BP).

 

Résumé rapide

 

Les recommandations de l’AHA / ACC / ASH recommandent désormais une TA cible de 130/80 mm Hg chez certains patients atteints de coronaropathie. Cependant, l’abaissement de la pression artérielle diastolique (PAD) <60 mm Hg n'est pas recommandé chez les patients atteints de coronaropathie, en particulier ceux âgés de plus de 60 ans, en raison de la possibilité d'augmentation du risque cardiovasculaire (CV).

 

La cible inférieure peut être appropriée pour les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, ainsi que pour les patients présentant certains équivalents de risque pour la coronaropathie, tels que:

Maladie de l’artère carotide

Malaise de l’artère périphérique

Anévrisme de l’aorte abdominale

Points clés et justification

 

1. Il y a une augmentation continue du risque CV avec l’augmentation des niveaux de TA.

 

Les données épidémiologiques indiquent que les événements mortels associés à la coronaropathie sont en corrélation avec les niveaux de pression artérielle presque continuellement dans une plage de 115/75 mm Hg à 185/115 mm Hg 1,2.

 

2. Le risque CV peut être plus lié aux niveaux de pression artérielle systolique (SBP) chez les patients plus âgés et aux niveaux de DBP chez les patients plus jeunes.

 

Pendant de nombreuses années, les scientifiques ont découvert que l’hypertension diastolique était un meilleur prédicteur du risque CV que la PAS chez les patients plus jeunes. Le contraire est vrai chez les patients plus âgés, dont le risque d’hypertension est entraîné par l’hypertension systolique. La raison de cette différence est liée à la mécanique du flux sanguin chez les patients plus jeunes par rapport aux patients plus âgés.

Les patients plus jeunes ont encore des artères élastiques, alors que les artères des patients plus âgés sont devenues plus rigides et plus dures. Lorsque le cœur bat dans un individu plus jeune, une vague de pression provenant de la valve aortique se lave à travers le corps, puis réfléchit lentement vers le cœur. Fait important, cette onde de pression revient à la valeur aortique lorsqu’elle est déjà fermée, ce qui augmente la pression diastolique.

 

Chez les patients plus âgés, cependant, les artères sont trop rigides pour que l’onde de pression retourne à la valve aortique avant qu’elle ne se ferme. Au contraire, le sang repousse presque immédiatement sur la valve aortique quand il est encore ouvert. En conséquence, le battement cardiaque suivant a une pression plus élevée, et l’hypertension chez les patients âgés avec des artères plus rigides augmente principalement la PAS, plutôt que la PAD comme chez les patients plus jeunes.1,3-8

 

Ces données suggèrent qu’une pression artérielle élevée est physiologiquement différente chez les patients plus âgés et ceux atteints de coronaropathie, qui ont tous les deux des artères raides. Par conséquent, l’utilisation des mêmes cibles chez les patients ayant des artères relativement élastiques et ceux ayant des artères relativement rigides peut ne pas être appropriée.1,3-8

 

3. Il existe un long débat sur la courbe en J concernant le niveau optimal de PA à atteindre dans différents groupes de patients.

 

Au cours des dernières années, il y a eu un débat considérable sur l’utilisation d’une BP cible <130/80 mmHg chez les patients présentant un risque CV plus élevé. En fait, la première ligne directrice AHA pour le traitement de l'hypertension chez les patients atteints de cardiopathie ischémique publiée en 2007 recommandait un traitement à <130/80 mm Hg chez les patients atteints de coronaropathie établie, de cardiopathie ischémique ou de score de risque Framingham> 10% fongicide. & Nbsp ;

 

À la suite d’un débat intense, la recommandation a été modifiée par la suite pour atteindre un niveau cible de TA plus élevé, mais l’option d’utiliser un niveau plus bas chez les patients appropriés n’a jamais été rejetée.1,9

 

Cependant, ce débat a conduit à la situation actuelle en médecine dans laquelle les objectifs de la TA pour les patients ayant des facteurs de risque de CAD ou de CAO connus n’ont pas été fermement établis. Selon le panel ACC / AHA / ASH, l’un des facteurs clés du débat est la controverse sur le phénomène de la courbe en J, où le risque CV peut augmenter si les niveaux de TA sont excessivement réduits.1

 

Plus précisément, si les niveaux de DBP sont trop bas, le cœur a moins d’oxygène disponible pendant la phase de repos du rythme cardiaque pour déclencher le prochain battement cardiaque, augmentant la charge cardiaque, entraînant une ischémie cardiaque et augmentant le risque d’événements cardiaques. En d’autres termes, à un moment donné, la DBP est si faible que le cœur cesse d’avoir à travailler moins et commence à faire plus de travail (Figure 1) .1

Figure 1: Le concept de la courbe en J

 

Certains scientifiques pensent que les inquiétudes liées au faible DBP peuvent être exagérées. Par exemple, chez les chiens, les chercheurs ont abaissé les SPD à l’équivalent humain de 30 mm Hg, et cela n’a pas réduit la capacité du tissu cardiaque à se contracter.1,10-12

 

Malgré ces données sur les animaux, le panel reconnu abaissant le DBP pourrait avoir un effet nocif à un moment donné, en particulier chez les patients atteints de coronaropathie. Le danger d’abaisser le DBP en dessous d’un certain niveau est considéré comme le processus physiologique derrière le phénomène de la courbe en J. Cependant, trouver le point d’inflexion de la courbe J & mdash, la cible BP optimale est un défi car il varie entre les populations, et les essais cliniques n’ont pas encore trouvé ce niveau idéal dans toutes les populations.1  

 

De plus, différentes études & rsquo; les méta-analyses ont identifié différents points d’inflexion pour la courbe en J, et certaines études ont même remis en question l’existence du phénomène13. Ces chercheurs émettent l’hypothèse que le phénomène de la courbe J pourrait simplement être un artefact statistique apparaissant parce que les patients <120/70 mm Hg) ont également plus de comorbidités, comme le diabète sucré, l'insuffisance cardiaque et le cancer14. Toutefois, si l'on tient compte de ces facteurs de confusion potentiels, le risque CV pourrait ne pas augmenter jusqu'à ce que la DBP soit inférieure à 50 mmHg. Et encore, d'autres données suggèrent que le point d'inflexion de la courbe J peut être à un niveau de pression artérielle aussi élevé que 146/81 mm Hg chez les patients avec CAD.15

 

Malgré ces données contradictoires, les lignes directrices de l’ACC / AHA / ASH ont cité une sous-analyse d’ACCORD dans laquelle une DBP comprise entre 60 mm Hg et 65 mm Hg n’a pas augmenté le risque d’événements coronariens. En conséquence, les recommandations recommandent de ne pas abaisser la pression artérielle en dessous de 60 mm Hg, en particulier chez les patients âgés de plus de 60 ans.1,16,17

 

Ayant défini la limite inférieure de la réduction de la PA, les recommandations recommandent une nouvelle TA cible de <130/80 mm Hg chez certains patients atteints de coronaropathie. Cette cible inférieure peut être particulièrement pertinente pour les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire ou de certains équivalents de risque pour la coronaropathie. Ces équivalents de risque de coronaropathie comprennent la maladie de l'artère carotide, la maladie artérielle périphérique et l'anévrisme de l'aorte abdominale.1

Conclusions

 

Comprendre que les niveaux cibles de TA inférieurs sont appropriés chez certains patients est un élément important de la compréhension des nuances de la gestion de l’hypertension. Bien que la majorité des patients puissent être pris en charge selon l’approche générale recommandée par les lignes directrices de la JNC 8, les objectifs de traitement doivent en fin de compte être déterminés par des facteurs spécifiques au patient. Ces dernières lignes directrices clarifient ces facteurs dans 5 conditions médicales spécifiques et soulignent l’importance de l’individualisation des objectifs de la TA, en particulier chez les patients présentant un risque CV très élevé.