Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique affectant les articulations synoviales. Il est caractérisé par une inflammation persistante et la destruction des os et des articulations. Il affecte le fonctionnement physique et d’autres dimensions de la qualité de vie. Les symptômes peuvent être traités avec des analgésiques et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui bloquent la cyclo-oxygénase. Le processus pathologique sous-jacent peut être affecté par des médicaments qui bloquent ou réduisent la concentration de cytokines, connus sous le nom de médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie. Ces médicaments sont de petites molécules conventionnelles ou des molécules biologiques. Le résultat du traitement pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde s’est considérablement amélioré au cours des 20 dernières années.1 Les gens ont spéculé sur le potentiel d’inverser la maladie pendant un certain temps. Des traitements visant à induire une rémission sont nécessaires depuis le début des années 1990.2 Plusieurs approches ont été étudiées, y compris l’augmentation (ajout d’un médicament à un autre) et l’abaissement (en commençant par une combinaison de médicaments et en retirant des médicaments individuels) ) et trois médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en même temps4. Toutes les approches ont une activité inflammatoire réduite, une progression radiographique retardée et une amélioration de la fonction et de la qualité de vie. Cependant, seulement quelques patients ont atteint la rémission.5 Les avantages des inhibiteurs de cytokines, par exemple, les médicaments qui antagonisent le facteur de nécrose tumorale (TNF) &#x02014, ont dépassé les prédictions initiales. Le blocage du TNF était censé réduire les symptômes, mais avoir peu d’effet structurel sur l’os et le cartilage, car les modèles animaux ont montré que l’interleukine-1 était une cytokine osseuse plus importante que le TNF. Des études cliniques ont toutefois montré que les agents bloquant le TNF ont des effets bénéfiques durables, en particulier lorsqu’ils sont associés au méthotrexate, et ont un effet majeur sur les dommages osseux.6 Il y a donc peu de doute que le traitement actuel le plus efficace pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde combinaison de méthotrexate et d’anti-TNF. Mais des questions demeurent, comme si tous les patients avaient besoin de ce traitement pour obtenir une réponse adéquate et si cela pouvait être rentable. Les effets du TNF sur la rémission ont été évalués dans deux études.7 8 Le premier a révélé que 12 mois d’anti-TNF administrés précocement dans le processus de la maladie pouvaient entraîner une rémission qui se prolongeait un an après la fin du traitement.7 La seconde constatait que six mois de blocage du TNF ne présentaient qu’un bénéfice à court terme8. Dans ce contexte, une étude pragmatique simple à quatre volets a été lancée aux Pays-Bas et les données à plus long terme de cette étude ont été publiées.9 Les deux premiers bras ont testé l’efficacité des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, avec ou sans commutation. étape-up protocole, tandis que les troisième et quatrième bras comparé anti-TNF plus méthotrexate avec un traitement combiné et des corticostéroïdes.Une caractéristique cruciale de l’étude était que les participants ont tous été traités selon des cibles prédéfinies (traitement à la stratégie cible) &#x02014 les schémas thérapeutiques initiaux ont été ajustés si les participants n’atteignaient pas l’activité de la maladie (score d’activité de la maladie ≤ 2.4). Par définition, tous les patients doivent avoir atteint le même critère de jugement, car ils auraient été transférés vers un traitement biologique s’ils ne répondaient pas. La conception a permis aux investigateurs d’analyser à quelle fréquence la stratégie pourrait réussir et d’examiner des sous-ensembles de patients pour les avantages des stratégies telles que la commutation ou le retrait des médicaments. Quelles ont été les principales conclusions de cette étude? Tout d’abord, en utilisant une stratégie de traitement contre la cible agressive, la rémission peut être atteinte chez environ 40% des patients. Deuxièmement, les bras d’essai qui comprenaient des anti-TNF réduisaient l’inflammation plus rapidement, réduisaient plus efficacement l’activité de la maladie à long terme et présentaient de plus grands avantages structuraux que ceux qui n’en avaient pas. Troisièmement, l’induction avec l’anti-TNF a permis à plus de patients de se passer du traitement biologique et de rester en rémission. Quatrièmement, les bras de monothérapie en escalade (qui mesuraient la probabilité d’une bonne réponse aux agents individuels) ont montré que si environ 30% des patients recevant le méthotrexate répondaient bien, les réponses ultérieures à d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie étaient rares. Ainsi, la plupart des patients qui n’atteignent pas le méthotrexate en monothérapie bénéficieront d’un passage direct à l’anti-TNF plus le méthotrexate, plutôt que d’essayer d’autres schémas thérapeutiques antirhumatismaux conventionnels. Ces données à long terme confirment le succès de la stratégie traitement-cible. dans d’autres essais pragmatiques avec des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie classiques10. De plus, l’anti-TNF plus le méthotrexate était le traitement le plus efficace et le moins toxique. Un autre message intéressant à tirer de l’étude concerne le pronostic. Les patients inclus dans cette étude avaient établi une polyarthrite rhumatoïde précoce et une forte proportion d’entre eux présentaient des lésions structurelles, ce qui indique une maladie de pronostic relativement mauvais. Il est intéressant de noter que les patients qui ont refusé de participer à l’étude et qui présentaient la plupart du temps une maladie plus bénigne (et auraient donc dû avoir un meilleur pronostic) ont fini par faire pire que les patients inclus (F Breedveld, communication personnelle, 2007). Une leçon à retenir est que si les patients ayant un mauvais pronostic pouvaient être identifiés précocement, ils seraient les plus susceptibles de bénéficier d’approches plus agressives. Les données suggèrent que les patients ayant un mauvais pronostic peuvent être identifiés par une combinaison de réponse en phase, autoanticorps contre le facteur rhumatoïde ou peptides citrullinés cycliques (ou les deux), et preuve d’érosions radiologiques au départ. En utilisant des techniques d’imagerie plus sensibles, il pourrait être possible d’identifier davantage de personnes à risque élevé d’évolution grave de la maladie11. Sommes-nous maintenant en mesure de recommander que les patients de mauvais pronostic reçoivent un traitement anti-TNF de première intention? Si le coût des médicaments était minime, le seul comparateur pertinent serait les associations médicamenteuses avec les corticostéroïdes et le méthotrexate comme médicaments d’ancrage. Des analyses coût-efficacité sont en cours et influenceront la mesure dans laquelle une telle approche est susceptible d’être généralisée. Le succès de la stratégie traitement-cible permet de l’utiliser autant que possible dans la pratique clinique. Les données suggèrent également que les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde peuvent obtenir une rémission, mais pour qu’ils cessent le traitement et restent en rémission, ils doivent être traités tôt dans le processus pathologique.7 12 Cependant, une incertitude suffisante existe pour justifier d’autres essais et analyses en double aveugle. La Belgique rédige une législation pour renforcer les contrôles existants sur la publicité des médicaments et des remèdes pour des maladies spécifiques, après qu’une ligne de démarcation a éclaté entre une organisation de consommateurs et une fondation de santé publique Il est illégal en Belgique de faire de la publicité pour les médicaments dont les frais sont remboursés par l’un des assureurs du système de sécurité sociale. La publicité pour les médicaments qui ne sont pas remboursables est permise, mais un comité spécial doit d’abord approuver une telle publicité.Cependant, la loi n’est pas claire lorsqu’une publicité se réfère uniquement à une maladie et non à une drogue. Rudy Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique des Pays-Bas, a décidé de mettre fin à la confusion en insistant sur le fait que le comité a désormais le pouvoir d’examiner toutes les campagnes de publicité et d’information sur la santé publique. campagne sur le pied d’athlète (ci-dessus) menée par Hodie Vivere a été critiquée par un groupe de consommateurs pour la publicité par la porte dérobée